Câncer oral

O câncer oral corresponde a cerca de 3% de todos os tipos de câncer nos EUA. È o

décimo quinto câncer mais comum em mulheres, e o oitavo mais comum em homens.
Mundialmente, é o décimo primeiro câncer mais comum, sendo mais frequente na
Índia, na Austrália, na França, no Brasil e na África do Sul.
Cerca de 95% das malignidades orais são carcinomas de células escamosas
(carcinoma epidermóide, carcinoma espinocelular).
Assim como outros cânceres, o risco para aparecimento de câncer oral aumenta com o
aumento da idade.
Etiologia do câncer oral
O carcinoma epidermóide tem origem multifatorial. Nenhum agente carcinogênico
único foi determinado, e sabe-se que tanto fatores intrínsecos quanto extrínsecos
contribuem com o surgimento da doença. Além disso, muitos afirmam que mais de um
único fator desencadeante seja necessário para o surgimento da malignidade
(cocarcinogênese).
Fatores intrínsecos incluem:
1. Estado sistêmico
a. Imunossupressão
2. Estado nutricional
a. Anemia por Deficiência de Ferro (Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-
Kelly) eleva o risco de carcinoma de células escamosas. Nesta doença, as células
epiteliais sofrem renovação mais rápida e produzem mucosas atróficas.
b. Deficiência de Vitamina A gera queratinização excessiva de pele e membranas
mucosas, que pode contribuir com o surgimento de carcinomas epidermóides.
Fatores extrínsecos incluem:
1. Tabagismo (fator carcinogênico)
a. Cigarro, cachimbo, charuto
b. Depende da dose
c. Fumo invertido aumenta consideravelmente o risco
d. Tabaco sem fumaça também contribui
e. Mascar tabaco também contribui
2. Infecção por HPV (Condiloma acuminado)
a. Proteína E6 promove degradação do produto do gene supressor de tumor p53
b. Proteína E7 promove degradação do produto do gene supressor de tumor pRb
3. Agentes fenólicos
4. Etilismo (fator potencializador, atuando sinergicamente com o tabaco)
5. Traumas crônicos com ulceração (fator potencializador, pois contribui com a
redução da proteção mucosa, facilitando as vias de acesso dos carcinógenos do
tabaco às células da mucosa oral – diferentemente do álcool não atua
sinergicamente com o tabaco).
6. Sachê de Betel (Paan), contribui para a aparição de lesões potencialmente malignas
7. Doenças
a. Sífilis, Leucoplasias, Eritroplasias, Queilite actínica, Liquen Plano Erosivo, etc
b. Candidose hiperplásica é lesão potencialmente maligna
Sabe-se que a grande parte dos cânceres orais surge a partir da transformação
maligna de uma lesão potencialmente maligna (frequentemente, a Leucoplasia).

Características clínicas
Há dor mínima na fase inicial, que justifica a longa espera (cerca de 8 meses) desde o
surgimento da alteração até a busca pelo profissional.
Há diversas formas pelas quais o carcinoma epidermóide pode surgir:
1. Exofítica, quando há crescimento externo:
a. Aumento de volume;
b. Verruciforme;
c. Cor diferente da mucosa adjacente sadia (varia com ceratinização e
vascularização);
d. Ulcerado;
e. Duro a apalpação;
2. Endofítica, quando há crescimento interno invasivo:
a. Área central deprimida;
b. Superfície irregular;
c. Borda em rolete, resultado da invasão do tumor para o interior do
tecido e para as laterais abaixo do epitélio;
d. Ulceração;
3. Leucoplásica, quando há manchas brancas;
4. Eritroplásicas, quando há manchas vermelhas;
5. Eritroleucoplásica, quando há manchas brancas e vermelhas;
Os casos eritroplásicos e leucoplásicos, geralmente, caracterizam lesões iniciais, que
ainda não produziram aumento de volume ou ulceração, e as características clínicas
são parecidas àquelas das lesões potencialmente malignas.
Pode haver destruição do osso adjacente, que pode, ou não, ser dolorosa.
Também, o carcinoma pode se estender ao longo de um nervo (invasão perineural)
sem rompê-lo, até formar uma metástase verdadeira.
Carcinoma do vermelhão do lábio
Tipicamente encontrado em pessoas com a pele bastante clara ou com exposição
prolongada à radiação UV. A grande maioria dos afetados desempenha atividades ao
ar livre.
Está frequentemente associada à queilite actínica, que pode surgir no local onde o
paciente segura o cigarro, o cachimbo ou o charuto.
Quase 90% acometem lábio superior.
Caracteriza-se como ulceração endurecida, indolor, crostosa, exsudativa e de
crescimento lento.
A metástase ocorre bastante tardiamente, e menos de 2% dos pacientes
diagnosticados apresentam comprometimento dos linfonodos metastáticos,
geralmente na região submentoniana.

Carcinoma intraoral
O sítio mais frequentemente acometido é a língua, geralmente na porção lateral
posterior e ventral. Acometimento do soalho bucal é mais frequente em homens.
Surgem como úlceras endurecidas, indolores.
Os carcinomas intraorais de soalho bucal são mais propensos a se originarem de
lesões potencialmente malignas, além de estar relacionado ao surgimento de outras
malignidades primárias no trato aerodigestivo.
Aquelas que acometem gengiva e alvéolos ocorrem, geralmente, na mucosa
ceratinizada na região posterior da mandíbula. São indolores e apresentam forte
capacidade de mimetizar lesões inflamatórias benignas ou lesões reacionais
(granuloma piogênico, hiperplasia fibrosa inflamatória, etc.)
Se a malignidade ocorrer na proximidade de um dente, pode simular uma doença
periodontal ou um granuloma piogênico. Além disso, normalmente, há destruição
óssea adjacente e mobilidade dentária.

Carcinoma orofaríngeo
Assemelha-se às condições clínicas dos demais carcinomas, exceto que sua detecção,
pelo paciente, é dificultada e, portanto, está associado a diagnósticos mais tardios.
Também, seu tamanho, normalmente, é maior, e há maior relação com metástases a
distância e cervicais – de forma geral, quanto mais postero-inferior a lesão for, maior
é a possibilidade de disseminação linfática.
Os sintomas iniciais incluem dor (localizada ou difusa, por vezes caracterizada como
originada no ouvido) e disfagia
Características radiográficas
Se houver destruição óssea, o exame radiográfico revelará uma radiolucidez com
margens mal definidas ou com bordas irregulares, gerando aspecto de roído de traça.
Metástase
A metástase de carcinoma de células escamosas oral ocorre, principalmente, através
de vasos linfáticos para os linfonodos cervicais ipsilaterais (mesmo lado). Um
linfonodo que recebeu uma metástase apresenta-se firme, pétreo, tumefado e
indolor. Se tiver ocorrido perfuração da cáspsula do linfonodo e invasão dos tecidos
adjacentes, o linfonodo que, quando sadio, é “móvel”, torna-se “fixo” (sem
mobilidade durante a palpação) – esta perfuração da cápsula é caracterizada
microscopicamente, e é sinônimo de piora de prognóstico (recidiva, nova metástase
e pior sobrevida).
Casos de metástase a distância podem ocorrer, e acometem, principalmente,
pulmões, fígado e ossos, embora qualquer parte do corpo possa ser afetada.
Os carcinomas espinocelulares em lábio inferior e soalho bucal tendem a se
disseminar para linfonodos submentonianos. Aqueles localizados na porção posterior
da cavidade oral metastatizam preferencialmente para linfonodos jugulares
superiores e digástricos. Por fim, os cânceres originados na orofaringe tende a se
disseminar para linfonodos jugulodigástricos ou retrofaríngeos.
Apesar da metástase não ocorrer precocemente em carcinomas epidermóides orais,
devido ao diagnóstico tardio, cerca de 1/5 dos pacientes já apresentam metástase no
momento do diagnóstico. Também, grande parte daqueles pacientes cujos linfonodos
cervicais já foram atingidos já sofreram metástase a distância.
Características histopatológicas
Surge a partir de uma displasia epitelial.
1. Epitélio
a. Células individuais, Ilhas ou cordões invasivos de células escamosas
epiteliais malignas independentes, muitas vezes sem adesão ao
epitélio de superfície;
b. Extensão irregular do epitélio lesionado através da membrana basal
em direção ao conjuntivo subepitelial – revela a invasividade da lesão;
c. Pode haver invasão profunda de tecido adiposo, muscular e/ou ósseo,
com destruição do tecido sadio a medida que há progressão;
d. As células lesionadas podem circundar vasos sanguíneos, podendo
causar lesão e invasão em veias e vasos linfáticos;
e. Há forte inflamação ou resposta imune celular ao epitélio maligno,
podendo haver áreas de necrose.
f. O epitélio lesionado pode gerar:
i. Angiogênese – formação de novos vasos sanguíneos;
ii. Desmoplasia (alteração cirrótica) – fibrose densa;
g. Citoplasma eosinofílico;
h. Núcleos grandes, relação núcleo – citoplasma aumentada;
i. Hipercromasia – núcleos bem corados;
j. Pleomorfismos celular e nuclear;
k. Pérolas de ceratina entre células epiteliais malignas – focos
arredondados de camadas concêntricas ceratinizadas
OBS: Um tumor mais diferenciado, ou seja, que, histologicamente, lembra mais seu
tecido de origem, cresce mais lentamente e demora mais para metastatizar –
Carcinoma de células escamosas de baixo grau, Grau I ou bem-diferenciado.
OBS2: Um tumor repleto de pleomorfismos, com pouca ou nenhuma produção de
ceratina, provavelmente será tão imaturo que se torna difícil determinar seu tecido de
origem. Estes tendem a crescer mais rapidamente e sofrer metástases precoces –
Carcinoma de células escamosas de alto grau, Grau III/IV, pobremente diferenciado
ou anaplásico.
Tratamento e prognóstico
Carcinomas múltiplos
Pacientes acometidos por carcinomas de boca ou garganta apresentam risco
aumentado para malignidades adicionais concomitantes (sincrônicas) ou posteriores
(metacrônicas) do epitélio do trato aerodigestivo superior, do esôfago, do estômago,
dos pulmões
e etc. Isto também apoia-se no fato de que, apesar da doença, a maioria dos
pacientes não perde o hábito de fumar e/ou consumir álcool.
Lesões potencialmente malignas
Leucoplasia
A patologia é definida pela Organização Mundial da Saúde como uma “placa branca
que não pode ser caracterizada clinicamente ou patologicamente como outra doença”
– em outras palavras, é um termo estritamente clínico que não implica numa alteração
tecidual histopatológica específica, e seu diagnóstico é feito com base em exclusão das
demais possibilidades (liquen plano, ceratose friccional, etc).
É considerada uma lesão potencialmente maligna em cerca de 25% dos casos, e 1/3
dos carcinomas de células escamosas apresentam lesões leucoplásicas adjacentes.
É a lesão potencialmente maligna mais comum, representando 85% dos casos.
Etiologia:
1. Tabagismo: o hábito de fumar está intimamente associado ao surgimento de leucoplasias, visto
que 80% dos pacientes com estas lesões são tabagistas. Também, uma grande porção das
leucoplasias, em pessoas que param de fumar, tendem a reduzir de tamanho.
2. Etilismo: o álcool parece ter forte efeito sinérgico com o tabaco em relação à gênese de câncer
oral, mas não está associado à formação de leucoplasias.
3. Sanguinária: pessoas que utilizam colutórios ou dentifrícios contendo extrato da erva
sanguinária podem desenvolver leucoplasias verdadeiras. Geralmente, localizam-se no
vestíbulo maxilar. As lesões, geralmente, apresentam displasias epiteliais. Também, as lesões
tendem a não desaparecer mesmo com a remoção do produto.
4. Radiação Ultravioleta: é um fator causal da leucoplasia do vermelhão do lábio, mas está mais
associada a outra lesão potencialmente maligna – a queilite actínica.
5. Micro-organismos:
a. Treponema pallidum (Sífilis): pacientes infectados por esta bactéria frequentemente
apresentam o dorso lingual endurecido, com extensas leucoplasias no dorso lingual.
b. Candida sp. (Leucoplasia por Candida): papel incerto como indutor de leucoplasia
verdadeira.
c. Papilomavirus humano (HPV): alguns subtipos do HPV tem sido identificados em
lesões leucoplásicas.
Patogênese: -
Idade: normalmente acomete adultos acima dos 40 anos, e a prevalência aumentada
rapidamente com a idade.
Sexo: Masculino (70% dos casos), associado ao consumo de tabaco.
Localização: 70% das leucoplasias são presentes em vermelhão do lábio, mucosa jugal
e lateral de língua.
Aspectos clínicos: as lesões iniciais surgem como placas levemente elevadas branco-
acinzentadas, que podem ter aspecto translúcido, fissurado ou enrugado, mas que são,
normalmente, macias e planas. Tendem a apresentar as bordas bem delimitadas, mas,
em raros casos, pode se misturar gradativamente à mucosa normal.
1. Variante fina/branda: raramente mostra displasia na biopsia. Pode desaparecer ou
permanecer inalterada. Com a progressão da lesão, ela pode se tornar espessa/homogênea.
2. Variante espessa/homogênea: A mucosa afetada pode adquirir aspecto de couro à palpação, e
as fissuras podem ser profundas e numerosas. Cerca de 1/3 regride, e as demais crescem e
tornam-se mais irregulares e maiores, sendo denominadas, então, de nodulares/granulares.
3. Variante nodular/granular: é uma variante mais volumosa e mais irregular.
4. Variante verrucosa/verruciforme: são as leucoplasias que apresentam projeções embotadas,
semelhante a uma verruga.
 5. Leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP): caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas
placas ceratóticas com projeções de superfície ásperas. A principio, são placas ceratoticas
semelhantes a uma leucoplasia comum mas, com a progressão incessável da lesão, ela torna-se
exofítica e verrucosa. As placas tendem a se disseminar lentamente e envolver outros sítios na
mucosa oral. Eventualmente, as lesões atingem um estágio indistinguível de um carcinoma
verrucoso mas, posteriormente, desenvolvem displasias e podem se transformar num
carcinoma de células escamosas. Essas lesões raramente regridem, apesar da terapia.
Apresenta maior predileção pelo sexo feminino e tem pequena associação com o tabaco.
6. Eritroleucoplasia/Leucoplasia mosqueada: algumas lesões passam a apresentar caráter
displásico e invasivo, produzindo áreas eritriplasicas. As áreas eritroplasicas são manifestações
macroscópicas de células epiteliais imaturas ou atróficas, que são incapazes de produzir
ceratina. Como resultado, forma-se um padrão de regiões brancas e vermelhas, o que da o
nome da lesão. Frequentemente revela displasia epitelial na biopsia.
*É importante atentar para o fato de que uma lesão leucoplasica pode apresentar uma mistura dos seus
subtipos, e é essencial que a biopsia seja realizada no local mais propenso a mostrar displasias
Aspectos radiográficos: -
Aspectos histopatológicos:
Como a maioria das lesões orais brancas, a coloração resulta de um espessamento da camada superficial
de ceratina, que é capaz de mascarar a vermelhidão normal (devido à vascularização) do tecido
subjacente. Apesar de ser uma lesão potencialmente maligna, nem sempre displasias epiteliais estão
presentes na análise histopatológica. Porém, elas podem se tornar displásicas e invasivas, mesmo sem
alteração dos aspectos clínicos.
1. Lisa:
a. Hiperceratose (para e/ou orto)
b. Acantose
c. Poucos linfócitos no conjuntivo subjacente
2. Espessa:
a. Hiperceratose (para e/ou orto)
b. Acantose
c. Poucos linfócitos no conjuntivo subjacente
d. Pode haver displasia leve ou moderada
3. Verruciforme e Granular:
a. Hiperceratose (para e/ou orto) irregular (verruciforme)
b. Acantose, cristas epiteliais amplas e embotadas
c. Quantidade moderada de linfócitos no conjuntivo subjacente
d. Vasos congestos
e. Pode haver displasia moderada ou severa
4. Eritroleucoplasia:
a. Hiperceratose irregular
b. Cristas epiteliais com alta densidade celular
c. Atrofia epitelial
d. Muitos linfócitos no conjuntivo subjacente
e. Vasos congestos
f. Pode haver displasia severa, ou até um carcinoma in situ
*Alterações das células displásicas são semelhantes às observadas no carcinoma de células escamosas, e
inclui:
a. Células e núcleos aumentados
b. Nucléolos proeminentes
c. Relação núcleo-citoplasma aumentada
d. Núcleos hipercromáticos
e. Células e núcleos pleomórficos (formato anormal)
f. Disceratose (ceratinização prematura de células individuais)
g. Atividade mitótica aumentada (numero excessivo de figuras de mitose)
h. Figuras de mitose anormais (tripolares, em formato de estrela, ou acima da camada basal)
 i. Formação de pérolas de ceratina pelo epitélio
Diagnóstico: O diagnostico da leucoplasia é feito pelo exame histopatológico, uma vez
que é um diagnóstico de exclusão. A biópsia deve ser realizada incluindo a parte mais
“severa” da lesão, ou seja, a mais propensa a mostrar displasias epiteliais.
Tratamento: Para lesões mais brandas, sugerem-se medidas mais conservadoras,
como deixar o habito de fumar, etc., sempre realizando o acompanhamento da lesão.
Para lesões mais graves, displásicas, é essencial que ela seja destruída ou removida, o
que pode ser obtido por excisão cirúrgica, eletrocauterização, criocirurgia ou ablasão a
LASER. Além disso, um acompanhamento a longo prazo é necessário porque outras
leucoplasias podem se desenvolver.
Estudos indicam que a transformação maligna pode ocorrer em cerca de 2 – 4 anos
após o surgimento da placa branca. As diferentes fases da leucoplasia apresentam
diferentes probabilidades de progredirem a carcinoma, sendo a eritroleucoplasia a que
apresenta maior probabilidade (cerca de 28%) – isto está intimamente relacionado
com o grau de displasia presente.
Eritroplasia
Da mesma forma que a leucoplasia, a eritroplasia é definida pela Organização Mundial
da Saúde como uma “mancha vermelha que não pode ser clinicamente ou
patologicamente diagnosticada como qualquer outra lesão”. Também pode ocorrer
em associação a uma leucoplasia.
Etiologia: os fatores etiológicos são desconhecidos, mas assume-se que são os mesmos
associados ao carcinoma epidermoide oral.
Patogênese: -
Idade: adultos de meia idade e idosos
Sexo:
Localização: soalho de boca, língua e palato mole
Aspectos clínicos: a mucosa alterada apresenta uma macula ou placa eritematosa bem
delimitada, com textura macia e aveludada. Geralmente é assintomática, e pode estar
associada a uma leucoplasia adjacente, formando uma eritroleucoplasia.
Aspectos radiográficos: -
Aspectos histopatológicos: Praticamente todas as eritroplasias apresentam graus
significativos de displasia epitelial, carcinoma in situ ou carcinoma de células
escamosas superficialmente invasivo.
1. 90% das eritroplasias constituem displasias epiteliais severas, carcinomas in situ ou carcinoma
de células escamosas superficialmente invasivo.
2. Epitélio é incapaz de produzir ceratina e é frequentemente atrófico, mas pode ser hiperplásico.
A ausência de ceratina permite melhora a visibilidade da microvascularização conjuntiva, o que
da a coloração eritematosa à lesão.
3. O tecido conjuntivo subjacente apresenta um infiltrado inflamatório crônico.
Diagnóstico: o diagnóstico é feito com base no exame histopatológico, por exclusão de
outras patologias.
Tratamento: se uma fonte de irritação for identificada, a
dia-se a biopsia da lesão por 2 semanas, para permitir que, se a lesão for
imunoinflamatoria, que ela regrida.
O tratamento das lesões é semelhante ao das leucoplasias (excisão cirúrgica ou
destruição). O acompanhamento é essencial, pois as eritriplasias são muito
recidivantes.
Condiloma acuminado
Trata-se de uma proliferação celular induzida por vírus do epitélio escamoso
estratificado da genitália, região perianal, boca e laringe. È tratada como lesão
sexualmente transmissível, geralmente, presentes em sítios de contato sexual.
Etiologia: Infecção por um ou mais tipo da família do Papiloma Vírus Humano (HPV) (2,
6, 11, 16, 18, 31, 53 e 54). A infecção pode ocorrer via contato sexual ou vertical (mãe
para feto, que pode ocorrer no nascimento ou durante a vida uterina). A família
abrange vírus de dupla-fita de DNA do subgrupo A dos papovavírus – estima-se que
81% da população possua algum tipo de HPV nas células da sua mucosa jugal.
É importante atentar para que, após o surgimento de um condiloma acuminado, a
autoinoculação é possível.
Patogênese: -
Idade: adolescentes e adultos jovens
Sexo: -
Localização: mais em mucosa labial, palato mole e frênulo lingual
Aspectos clínicos: é um aumento de volume exofítico, séssil, rosado, bem delimitado e
indolor, com superfície irregular (projeções embotadas pequenas). Normalmente são
maiores que os papilomas, e tendem a ser lesões múltiplas.
Aspectos radiográficos: -
Aspectos histopatológicos:
1. Proliferação benigna de epitélio escamoso estratificado – Acantose
2. Projeções superficiais papilares levemente ceratóticas
3. O epitélio que recobre a lesão é maduro e diferenciado, porém, as células da camada espinhosa
podem apresentar núcleos picnóticos, enrugados (semelhantes a uva-passas), circundadas por
áreas claras (coilócitos), que são indicadores microscópicos da infecção por HPV.
Diagnóstico: o diagnóstico deve ser feito com base nos achados clínicos e
histopatológicos. O vírus também pode ser encontrado por análise imunohistoquímica,
hibridização in situ ou técnicas de PCR.
Tratamento: tratados por excisão cirúrgica conservadora, ablasão por LASER ou
aplicação tópica de imiquimod ou podofilotoxina (raramente utilizados em lesões
orais). A lesão deve ser removida, pois além de ser contagiosa, está associada a
transformação maligna.
Queilite actínica
Trata-se de uma lesão potencialmente maligna que pode ocorrer no vermelhão do
lábio inferior.
Etiologia: Exposição excessiva à radiação ultravioleta do sol. É mais frequente em
pessoas de pele clara, que tem maior facilidade de apresentar queimaduras solares.
Além disso, imunocomprometidos (como transplantados) tem risco ainda mais elevado
a desenvolver queilite actínica.
Patogênese: -
Idade: abaixo de 45 anos.
Sexo: forte predileção pelo sexo masculino.
Localização: vermelhão do lábio inferior.
Aspectos clínicos: é uma lesão de crescimento lento. Manifestações iniciais incluem
atrofia do lábio inferior, caracterizada por superfície lisa, podendo haver áreas de
manchas pálidas. Frequentemente, há “apagamento” da transição entre vermelhão do
lábio inferior e pele do lábio inferior. Com a progressão da lesão, há formação de áreas
mais ásperas (aspecto de escama), que tendem a acometer as porções mais secas do
lábio – elas podem se tornar extensas e adquirir aspecto leucoplásico. Adiante, há
formação de úlcera crônica focal em um ou vários sítios – estas úlceras não cicatrizam
e sugerem a progressão para um carcinoma espinocelular inicial.
Aspectos radiográficos: -
Aspectos histopatológicos:
1. Epitélio escamoso estratificado atrófico;
2. Alta produção de ceratina;
3. Pode haver variados graus de displasia epitelial;
4. Leve infiltrado inflamatório crônico;
5. Elastose solar (actínica) – feixe de alteração basofílica amorfa e acelular no tecido conjuntivo
subjacente ao epitélio. É uma alteração de fibras colágenas e elásticas induzida pela radiação
ultravioleta.
Diagnóstico: o diagnóstico é feito com base nos achados clínicos e histopatológicos.
Tratamento: as lesões provocadas pela queilite actínica são irreversíveis, mas o
paciente é encorajado a proteger o lábio inferior para evitar lesão adicional pela
radiação ultravioleta. As áreas mais endurecidas e ulceradas ou com leucoplasia devem
ser biopsiadas para excluir a possibilidade de carcinoma de células escamosas.
Lesões mais graves devem ser removidas, seja por vermelhonectomia (remoção da
mucosa do vermelhão e reposicionamento mais anterior da mucosa labial intraoral –
cicatrização por segunda intenção), por ablasão a LASER, eletrodissecção, aplicação
tópica de 5-Fluoruracila (antineoplásico), quimioexfoliação, etc. Todos os casos devem
ser acompanhados a longo prazo.
Sugere-se que um carcinoma de células escamosas bem diferenciado desenvolva-se
para 6 - 10% das queilites actínicas não tratadas. Este tipo de carcinoma, geralmente,
não se desenvolve antes dos 60 anos, tem progressão lenta e não metastatiza até
estágios bem avançados.