Uso do flúor e controle da cárie como doença

JA Cury. In: Baratieri. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades, 2000.

QUESTÕES

1. Durante a mineralização dos dentes, o flúor - se ingerido, entra naturalmente na estrutura

dental, formando a apatita fluoretada. Isso traz benefícios para o controle da cárie dentaria?
Não! Pois durante a amelogênese há menor reabsorção de proteínas, formando um esmalte mais
poroso o que teoricamente facilita a infiltração de cárie e permitindo que chegue à dentina, porém
não há estudos que corroborem a teoria que deixa os dentes mais suscetíveis à cárie.
2. Qual a influência do carbonato na estrutura mineral do dente?
O carbonato participa da composição química dos dentes formando apatita carbonatada. Esta,
sendo mais solúvel aos ácidos que a HA (ou AF) explicaria por que a cárie se desenvolve mais
rapidamente na dentina que no esmalte, devido à dissolução destes minerais mais solúveis.
3. Explique o conceito de pH critico e qual seu valor para o esmalte e para a dentina?
O conceito de pH crítico tem sido estabelecido em Odontologia para definir quando a saliva não
tem mais capacidade de proteger a estrutura mineral dos dentes. Por outro lado, considerando-se
que nos dias atuais as pessoas estão expostas ao flúor, seja pela ingestão de água e/ou pelo uso de
dentifrícios fluoretados, a presença constante de flúor na saliva muda suas propriedades físico-
químicas com relação ao chamado pH crítico de dissolução do dente.
O pH crítico para o esmalte é diferente do da dentina. Assim, enquanto a saliva consegue proteger
o esmalte até que o pH não seja inferior a 5,5, a dentina é mais sensível e não resiste a um pH
inferior a 6,5.
4. Qual o papel do flúor no processo de desmineralização do esmalte?
O flúor exerce a função de controlar o desenvolvimento da cárie dental evitando a dissolução de
minerais. Na sua ausência, e quando houver pH maior que 4,5 e menor que 5,5 haverá dissolução
de minerais do esmalte.
Embora na presença de flúor a dissolução de mineral tipo HA ou AF não seja evitada, uma certa
quantidade de cálcio e fosfato é simultaneamente reposta para o esmalte na forma de FA. Assim, o
resultado da simples presença de flúor no meio ambiente bucal será uma redução de perda de
minerais, interferindo diretamente com a desmineralização do esmalte.
5. Qual a relação entre placa dental e atividade de cárie?
A sacarose resultante, exclusivamente, das enzimas glicosiltransferases produz substâncias
pegajosas (polissacarídeos insolúveis) que facilitam a aderência das bactérias, mesmo às
superfícies lisas. Simultaneamente fornece energia para as bactérias se multiplicarem, ficando
entre elas esses polissacarídeos extracelulares. Assim, a sacarose facilita a formação de placa, a
qual sendo mais porosa devido a essa rede (matriz) de polissacarídeos torna a placa dental mais
cariogênica. Isto facilita a difusão de açúcares por essa matriz, levando a quedas mais acentuadas
de pH na interface dente–placa. Adicionalmente, a placa dental formada pela presença de
sacarose tem menores concentrações inorgânicas de cálcio, fosfato e flúor, facilitando o
desenvolvimento da cárie dental.
6. O flúor, isoladamente, impede a progressão da doença cárie?
Embora o flúor não interfira nos fatores responsáveis pela doença cárie, isto é, a formação de
placa dental e a transformação de açúcares em ácido, ele é extremamente eficiente em reduzir sua
progressão. Esta redução se dá pelo fenômeno físico-químico, ou seja, quando o açúcar é
convertido em ácidos pela placa dental, atinge-se pH crítico para a dissolução dos minerais à base
de apatita, porém devido à presença de flúor, certa quantidade desses minerais é
simultaneamente reposta na forma de fluorapatita. Isto ocorre porque em determinado pH, o
meio é subsaturante (deficiente) em relação a um tipo de mineral (HA) que assim dissolve-se,
porém sendo super-saturante (excesso) em relação a outro (FA) este forma-se. Quando o pH
retorna ao normal, a saliva naturalmente tenta repor os minerais perdidos pelo dente, sendo esta
propriedade remineralizante ativada pela simples presença de flúor no meio (saliva, placa ou fluido
do esmalte–dentina). Como resultado do efeito do flúor reduzindo a desmineralização e ativando a
remineralizarão, há uma perda líquida de mineral menor do que se não houvesse flúor presente.
7. Explique como funciona o processo de desmineralização e remineralização normal do
esmalte?
O processo de desmineralização se dá quando o meio bucal atinge o pH crítico para esmalte e/ou
dentina, onde estes perderão cálcio (Ca) e fosfato (P), sendo pH<4,5 porém >4,5.
Já no processo de remineralização a saliva retorna ao seu pH normal e com a presença de flúor,
uma certa quantidade de minerais de cálcio e fosfato são simultaneamente repostas na forma de
Fluorapatita com pH de margem de segurança de 4,5.

8.O que significa flúor sistêmico?

O termo “sistêmico” está relacionado ao fato de que o flúor ao ser ingerido e, circulando pelo
organismo, consiga chegar aos dentes onde se incorporaria entrando na mineralização dos dentes
através de um efeito pré irruptivo (para dentes em formação).
Quando o flúor ingerido é absorvido pelo estômago, atinge o sangue e é distribuído para o
organismo. Ele atinge tecidos mineralizados, onde se incorpora; porém, reciclado pelos tecidos
moles e atinge por exemplo: glândulas salivares.

9.Quais os meios de se usar flúor sistêmico?

Água fluoretada, suplementos pós-natal (indicação individual).

10.Qual a força do método de fluoretação das águas de abastecimento para a redução da

prevalência de cárie?

Durante algumas décadas as uniões buscaram uma forma de diminuir a incidência de cárie na
população, com a fluoretação (a fluoretação da água é uma medida preventiva de doenças,
é de baixo custo e democrática) das águas foi um método de comprovada eficiência em dezenas de
países através de centenas de avaliações.
Muitos outros estudos mostram que a prevalência de cárie dental no Brasil era muito alta antes da
fluoretação da água e decresceu atingindo índices moderados no início da década de 90. Isto
mostra a força do método que isoladamente reduziu em 50% a prevalência de cárie.

11.Quais os fatores principais para o sucesso de fluoretação das águas de abastecimento?

Controle da concentração adequada do flúor na água feito por órgãos públicos ligados as
concessionárias de abastecimento.

12.Qual o teor ótimo de flúor da água de abastecimento?

No Brasil é de 0,7 ppm F e temperatura de 26,3 C
13.A fluoretação do sal de cozinha pode ser uma alternativa para países que encontram
dificuldade na fluoretação das águas de abastecimento. Comente as dificuldades sobre o
método.
Algumas regiões não possuem sistema de abastecimento de água centralizado que garantam nível
de ppm F ; População rural não beneficiada; O desperdício da água com outras finalidades que não
a ingestão; O risco de associação com outros métodos sistêmicos (risco de fluorose).
14.Suplementos pré-natais e pós-natal são necessários? Por quê?
Suplementos Pré-Natal: não há necessidade de ingerir suplementos de flúor. É empírico o fato
pois, acreditava-se que a placenta funcionava como uma barreira à passagem de flúor.
Suplementos Pós Natal: atualmente eles são basicamente de indicação individual. Não há
segurança para o uso destes suplementos. A dose de flúor prescrita leva em consideração a idade
da criança e o teor de flúor na água de abastecimento público.

15.Quais são os meios de se usar flúor tópico?

R: Durante a escovação com dentifrício, bochecho com solução fluoretada e aplicação tópica de
flúor profissional.
16.Além da manutenção da concentração de flúor na saliva pelo uso de algum método tópico,
qual o outro mecanismo de ação do referido método?
Pela formação de produtos de reação no esmalte-dentina, ou seja, toda vez que os dentes são
escovados com dentifrício fluoretado, a concentração de flúor na saliva aumenta, permanece
elevada por um tempo de 30- 40 minutos e volta ao normal.
17.A formação de CaF2 depende de uma série de fatores, dependendo de como o método é
utilizado. Quais seriam esses fatores e como interferem na formação de CaF2?
Quando o flúor tópico é utilizado, ocorre uma reação química com a estrutura mineralizada dos
dentes, formando produtos que interferem com a posterior progressão da cárie. Destes produtos,
o responsável pelo efeito do flúor tópico é um mineral tipo fluoreto de cálcio (“CaF2”), o qual
funcionando como um reservatório, tentaria manter o flúor constante no meio para interferir com
o desenvolvimento da cárie.
Fatores interferentes:
1) Embora a concentração de “CaF2 ” seja proporcional à concentração de flúor no meio de
aplicação, isto poderia levar à conclusão de que a aplicação tópica de flúor profissional seria mais
eficiente que o uso de dentifrício fluoretado. De fato, ao se fazer uma aplicação de flúor em gel,
12.300 ppm F estariam reagindo com o dente, contra 1000–1100 ppm do dentifrício. Entretanto,
embora pouco “CaF2 ” se forme quando de uma escovação, isto é compensado pela frequência da
escovação em relação à aplicação profissional. Outra implicação clínica é o risco previsível de
acreditar em “quanto maior melhor” e fazer o uso indevido de flúor. Assim, a utilização incorreta
e/ou desnecessária pode causar intoxicação do indivíduo, produto contendo 145.000 ppm F foi
usado para aplicação profissional, levando uma criança à intoxicação aguda letal. Isto será
abordado em tópico oportuno deste capítulo, quanto aos riscos de uso de flúor.
2) com relação ao pH, forma-se mais “CaF2 ” em pH ácido (3,5) que em neutro (7,0). Assim, o
fluorfosfato acidulado é mais reativo que o neutro, o que poderá ter repercussão clínica em função
da frequência com que são utilizados. Entretanto, tendo em vista que a princípio se forma mais
“CaF2 ” quanto menor o pH, poder-se-ia pensar no uso de produto com pH 1-2. Tem-se
comprovado que deve haver um limite, e nesses pH extremos não se forma mais “CaF2 ” que o
convencional 3-4; 3) com relação ao tempo de aplicação, há a tendência de formar mais “CaF2 ”
em função do tempo de aplicação. Entretanto, isto não tem qualquer repercussão clínica, porque
dentro do intervalo de aplicação (1-4 minutos) não há diferença de efeito; 4) a dentina é mais
reativa que o esmalte devido à fonte disponível de cálcio, na forma de apatita carbonatada e
fosfato

18.Qual a concentração de flúor de um dentifrício?

A indicação atual é de 1000~1100 ppm F.
19.Por que a escovação com dentifrício fluoretado é a forma mais racional de se usar o flúor
tópico?
Porque com a escovação periódica, as bactérias que compõe a placa são desorganizadas
diminuindo seu potencial cariogênico.
20.Quando indicamos outros métodos de flúor tópico?
É recomendado quando durante anamnese/tratamento no consultório identificamos que o
paciente possui alto risco de cárie e necessita de seções programadas de ATFP.
21.Em quais situações clínicas o uso da aplicação tópica de flúor profissional (ATFP) está
indicada?
É indicado compensar a deficiência de níveis de flúor ou insuficiente de medidas preventivas pelo
paciente de forma a controlar a progressão da cárie dental.
Esses indivíduos que necessitam da aplicação tópica são cárie-ativos, crianças logo após a irrupção
dental, com deficiência salivar, após cirurgia periodontal, reabilitações, problemas
comportamentais, pacientes especiais e pacientes ortodônticos.