Carcinoma Basocelular: Fatores de Risco e Tratamento

07/06/2019 Carcinoma Basocelular | NEJM
Acesso fornecido pela UFBA
A RT I G O D E R E V I S Ã O C O N C E I T O S AT U A I S
Carcinoma Basocelular
Adam I. Rubin, MD, Elbert H. Chen, MD, e Désirée Ratner, MD
November ,
N Engl J Med ; : -
DOI: . /NEJMra
Artigo Figuras / Mídia
referências
citando artigos
Introduction
S
A C S ,
comum, sendo responsável por cerca de metade de todos os cânceres nos Estados Unidos. Mais
de milhão de casos de câncer de pele serão diagnosticados nos Estados Unidos este ano. Os
carcinomas basocelulares constituem aproximadamente % de todos os cânceres de pele não-
melanoma. Este artigo aborda o carcinoma basocelular cutâneo, que deve ser diferenciado do
carcinoma basocelular incomum ou carcinoma basaloide que surge em locais como próstata, pâncreas,
pulmão, cérvix, glândula salivar, timo e canal anal.
Incidência
A incidência absoluta de carcinoma basocelular é difícil de determinar, uma vez que o câncer de pele
não-melanoma é geralmente excluído das estatísticas de registro de câncer. A tarefa é ainda mais
complicada pela marcada variabilidade geográ ca na incidência de câncer de pele não-melanoma. No
entanto, a tendência é claramente em direção a um número crescente de casos. A Austrália tem a maior
taxa de carcinoma basocelular do mundo, com certas regiões relatando uma incidência de até % ao
ano. As taxas anuais padronizadas por idade nos Estados Unidos foram estimadas em até casos de
carcinoma basocelular por . homens brancos e casos por . mulheres brancas.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra044151 1/15
Embora as taxas permaneçam mais altas entre os homens idosos, os pacientes com essa doença são
cada vez mais propensos a serem mulheres jovens.
Fatores de risco
Tabela .
Fatores de Risco para o Desenvolvimento do Carcinoma Basocelular.
A exposição à radiação ultravioleta é geralmente aceita como a principal causa do carcinoma

basocelular. Enquanto o carcinoma de células escamosas parece estar fortemente relacionado à
exposição cumulativa ao sol, a relação entre a exposição à radiação ultravioleta e o risco de carcinoma
basocelular é mais complexa. O tempo, o padrão e a quantidade de exposição à radiação ultravioleta
parecem todos importantes. O risco desta doença é signi cativamente aumentado pela exposição
recreativa ao sol durante a infância e adolescência. A exposição intermitente intensa ao sol está
associada a um risco maior de carcinoma basocelular do que um grau semelhante de exposição
contínua. Fatores físicos, incluindo pele clara, cabelos ruivos ou loiros e cor de olhos claros,
in uenciam a capacidade de resposta à radiação ultravioleta, mas também são fatores de risco
independentes. Exposições à radiação ionizante, arsênico, e metoxsaleno oral (psoraleno) e
radiação ultravioleta A também têm sido relacionadas ao desenvolvimento do carcinoma basocelular (
Tabela ).
A imunossupressão predispõe pessoas ao carcinoma basocelular. A proporção de : de carcinoma

basocelular para carcinoma de células escamosas vista em pacientes imunocompetentes é revertida em
receptores de órgãos transplantados. Entre os receptores de transplante cardíaco australianos, houve
vezes mais casos de carcinoma basocelular do que entre os australianos que não receberam transplante
cardíaco e vezes mais casos entre os americanos que não receberam transplante cardíaco.
Receptores de transplante renal têm um risco de carcinoma basocelular vezes maior entre uma
população daqueles que não receberam transplante renal.
Em uma meta-análise de sete estudos, Marcil e Stern mostraram que após um caso índice de
carcinoma basocelular, a incidência de casos subseqüentes entre esses pacientes foi aumentada por um
fator de , quando comparado com o da população geral. Preditores signi cativos de um número
maior de carcinomas basocelulares incluem uma ocorrência troncular inicial, uma idade superior a
anos na primeira apresentação, a presença do subtipo histológico super cial e o sexo masculino. A
suscetibilidade a uma localização troncular tem sido associada a polimor smos genéticos na glutationa
S- transferase e no citocromo P- .
Apresentação Clínica e Aparência Histológica

O carcinoma basocelular, caracteristicamente, surge em áreas do corpo expostas ao sol e é mais comum
na cabeça e no pescoço ( % dos casos), seguido pelo tronco ( % dos casos) e braços e pernas.
Carcinomas basocelulares também foram relatados em locais incomuns, incluindo axilas, mamas, área
perianal, genitália, palmas das mãos e solas dos pés.
Figura .
Tipos de Carcinoma Basocelular.
O carcinoma basocelular nodular é a forma clássica, que na maioria das vezes apresenta-se como uma
pápula perolada ou nódulo com telangiectasias sobrepostas e uma borda laminada, às vezes exibindo
crostas ou ulcerações centrais ( Figura A ). Ocasionalmente, o carcinoma basocelular nodular pode
assemelhar-se a poros ou cavidades alargadas na pele sebácea da porção central da face ( Figura B ).
O carcinoma basocelular super cial apresenta-se como placa ou placa eritematosa escamosa ( Figura C
). As formas nodular e super cial podem conter melanina, conferindo uma coloração marrom, azul ou
preta a essas lesões ( Figura D). O tipo de morfoma, também conhecido como esclerosante, brosante
ou carcinoma basocelular in ltrativo, geralmente aparece como uma placa endurecida, esbranquiçada,
semelhante a cicatriz, com margens indistintas ( Figura E ). Lesões suspeitas que ocorrem em áreas de
alto risco, como a porção central da face, devem ser submetidas a uma biópsia imediata para obter um
diagnóstico oportuno e agilizar o tratamento de nitivo. A biópsia da pele também identi cará
melanomas amelanóticos (não pigmentados) ou minimamente pigmentados, que às vezes podem
imitar o carcinoma basocelular.
Em uma revisão de casos consecutivos de carcinoma basocelular, Sexton et al. encontraram que
os subtipos histológicos mais comuns são mistos ( , por cento), nodulares ( , por cento),
super ciais ( , por cento) e micronodulares ( , por cento). Variantes incomuns, incluindo
carcinoma basocamoso, ceratótico, granular, adamantinóide, de células claras e basocelular com
diferenciação matricial, também foram descritas. O valor da classi cação da aparência histológica está
na relação entre o subtipo histológico e o comportamento clínico. Variantes histológicas agressivas
incluem os subtipos micronodular, in ltrativo, basosquâmico, morfológico e misto. Os subtipos
nodular e super cial geralmente apresentam um curso clínico menos agressivo.
Patogênese Molecular
Figura .
Patogênese Molecular do Carcinoma Basocelular.
A ativação inapropriada da via de sinalização hedgehog (HH) é encontrada em casos esporádicos e

familiares de carcinoma basocelular, meduloblastoma, rabdomiossarcoma e outros tumores.
Originalmente identi cada como determinante da polaridade do segmento na mosca-da-fruta Drosophila
melanogaster, a via de sinalização de HH desempenha um papel crítico no desenvolvimento de
vertebrados. A proteína SH secretada HH (SHH) liga-se ao homólogo de patched da proteína
supressora de tumor (PTCH ), revogando assim a supressão mediada por PTCH da sinalização
intracelular por outra proteína transmembranar, o receptor acoplado à proteína G suavizado (SMO). Os
alvos a jusante do SMO incluem a família GLI de fatores de transcrição ( Figura ).
Mutações de perda de função de PTCH , incluindo a mutação da linha germinal encontrada em

pacientes com síndrome do carcinoma basocelular nevóide (ou de Gorlin), foram identi cadas em a
por cento dos casos esporádicos de carcinoma basocelular. , Na ausência de PTCH , o SMO é
constitutivamente ativo, resultando na ativação contínua dos genes-alvo. Outras alterações na via da
HH que foram implicadas no desenvolvimento desta doença incluem mutações de ganho de função em
SHH, SMO e GLI. Modelos transgênicos de pele humana con rmam que a ativação da via da HH é um
evento precoce na formação de tumores. Os inibidores de moléculas pequenas da via de sinalização de
HH, como a ciclopamina, são promissores como terapias baseadas em mecanismos. ,
Mutações no gene supressor de tumor p são encontradas em aproximadamente % dos casos de

carcinoma basocelular esporádico. Muitas dessas mutações são transições C → T e CC → TT nas
seqüências de dipirimidina, mutações típicas indicativas de exposição à radiação ultravioleta B. A
relação entre carcinoma basocelular e mutações na via de sinalização RAS ou RAF é menos bem
de nida. Recentemente, a presença de β-catenina nuclear correlaciona-se com o aumento da
proliferação de células tumorais. Os papéis especí cos desses genes ainda não foram elucidados.
Características Associadas à Recidiva e Metástase

Os fatores de risco para disseminação subclínica extensa incluem um diâmetro do tumor maior que
cm, localização na parte central da face ou orelhas, duração prolongada, excisão incompleta, padrão
histológico agressivo de crescimento e envolvimento perineural ou perivascular. Tumores com
extensão subclínica ou bordas indistintas estão mais frequentemente associados a margens positivas
residuais após a excisão e apresentam maior taxa de recidiva do que tumores mais limitados ou bem
de nidos. A metástase dessa doença é incomum, com taxas que variam de , % a , %. Fatores
de risco para metástase são semelhantes aos de recorrência. As metástases surgem mais comumente em
tumores primários na face e na orelha, com o intervalo mediano entre o aparecimento do tumor e a
metástase estimada em nove anos. O carcinoma basocelular geralmente se metastiza para os
linfonodos regionais, seguido de osso, pulmão e fígado. O prognóstico da doença metastática é ruim,
com média de sobrevida variando de meses a , anos.
Tratamento
Dado seu baixo potencial metastático, o tratamento do carcinoma basocelular concentra-se no controle
local. Estrati cação precisa dos tratamentos é difícil, uma vez que poucos estudos prospectivos,
randomizados e comparativos avaliaram a ampla gama de opções de tratamento. Além disso, as taxas de
cura melhoraram à medida que os padrões de prática evoluíram. Quando se comparam as taxas de cura
para tratamentos individuais em diferentes estudos, vários fatores devem ser avaliados: a duração do
acompanhamento, a separação de tumores primários de recorrentes, o percentual de tumores de alto
risco e o método de cálculo de recorrências. , Em uma extensa revisão da literatura, Rowe descobriu
que o maior risco de recidiva ocorreu nos primeiros cinco anos após o tratamento. As taxas de
recorrência dos casos tratados anteriormente são maiores que as dos casos primários e devem ser
relatadas separadamente. Uma análise da tabela de vida modi cada se aproxima mais das taxas de
recorrência reais. Os principais objetivos do tratamento são a completa extirpação do tumor com
preservação máxima da função e da cosmese.
O tratamento do carcinoma basocelular pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Abordagens cirúrgicas
incluem curetagem e eletrodissecação, criocirurgia, excisão cirúrgica e cirurgia micrográ ca de Mohs.
Cinco anos de taxas de cura de % ou mais são possíveis com o uso de curetagem e eletrodissecação ou
criocirurgia para lesões de baixo risco - isto é, lesões primárias pequenas e bem de nidas no pescoço,
tronco, braços e pernas, com características histológicas não agressivas. A curetagem e a

eletrodesiciação e a criocirurgia não são apropriadas para tumores recorrentes ou morfoformes.
A excisão cirúrgica e a cirurgia de Mohs são tratamentos excisionais com a vantagem de incluir avaliação
histológica. As lesões primárias de qualquer tamanho no pescoço, tronco e braços ou pernas têm uma
taxa de cura extremamente alta de cinco anos (mais de %) com excisão cirúrgica. A excisão
cirúrgica das lesões na cabeça é menos e caz com o aumento do tamanho do tumor: a taxa de cura de
cinco anos para lesões com menos de mm de diâmetro é de %, comparada com uma taxa de %
para lesões de mm ou maiores. Pacientes com lesões primárias incompletas devem ser submetidas à
cirurgia de reexcisação ou cirurgia de Mohs logo após o procedimento inicial para con rmar a presença
de margens claras; tais procedimentos resultam em melhores taxas de cura e reduzem a necessidade
subsequente de ressecção mais complicada de tumores recorrentes.
A cirurgia de Mohs é uma técnica para a remoção de tumores malignos da pele que inclui exame rápido,
em consultório, de amostras congeladas horizontais processadas para incluir por cento das
margens cirúrgicas periféricas e profundas. Se qualquer parte da amostra mostrar in ltração da
margem pelo tumor, as excisões seriadas podem ser limitadas à área ou áreas afetadas, permitindo a
margem excisional mais estreita possível. A cirurgia de Mohs tem a menor taxa de recorrência em
cinco anos de qualquer tratamento: , % para tumores primários e , % para tumores recorrentes. O
carcinoma basocelular recorrente é melhor tratado com cirurgia de Mohs, uma vez que tumores
recorrentes podem desenvolver um subtipo histológico mais agressivo. Uma meta-análise de Thissen
et al. revisaram o tratamento da doença primária em grandes séries prospectivas com seguimento
de cinco anos e con rmaram que as menores taxas de recorrência foram obtidas com a cirurgia de
Mohs, seguidas de excisão cirúrgica, criocirurgia e curetagem e eletrodissecação.
Em um estudo randomizado recente, Smeets et al. não encontraram diferença signi cativa nas taxas
de recidiva entre pacientes com doença facial primária tratados com cirurgia de Mohs ( %) e aqueles
tratados com excisão cirúrgica ( %) e entre pacientes com doença facial recorrente tratados com
cirurgia de Mohs ( %) e aqueles tratados com excisão cirúrgica ( por cento). No entanto, a
interpretação desses resultados é potencialmente in uenciada por questões relativas à randomização,
análise cruzada e duração insu ciente de acompanhamento.
Abordagens não-cirúrgicas incluem radioterapia, terapia tópica e injetável e terapia fotodinâmica. A

radioterapia é uma opção importante para pacientes com tumores em locais de difícil tratamento ou
para aqueles que não são candidatos a cirurgia, e é um complemento útil na ocorrência rara de tumores
irressecáveis. A radioterapia não é recomendada para pacientes com menos de anos de idade, devido
ao seu potencial para carcinogênese e cosmética inferior a longo prazo. Uma comparação aleatória da
cirurgia com radioterapia para carcinoma basocelular facial primário favoreceu a cirurgia com base na
e cácia do tratamento (taxa de recorrência de quatro anos, , por cento versus , por cento) e
cosmética (taxa de resultados cosméticos “bons”, por cento contra %).
O modulador imuno-resposta tópico imiquimod foi aprovado em julho de para o tratamento de

pequenas lesões super ciais primárias comprovadas por biópsia no tronco, pescoço ou braços ou
pernas de adultos com sistema imunológico normal (menos de , cm de diâmetro). . Embora seu
mecanismo de ação preciso seja desconhecido, o imiquimode se liga ao receptor Toll-like e tem
demonstrado estimular a imunidade inata e adaptativa através da produção de citocinas in amatórias.
A administração de imiquimode uma vez ao dia, dias por semana, durante semanas, resultou
numa taxa de depuração histológica de por cento às semanas. Um estudo aberto está atualmente
avaliando a taxa de recorrência de cinco anos entre pacientes com carcinoma basocelular super cial
tratados com este esquema. Dados de acompanhamento intercalar indicam que % dos pacientes que
estavam clinicamente livres da doença em semanas após o tratamento permaneceram livres da
doença aos meses. A taxa de depuração histológica para pequenos tumores nodulares tratados com
imiquimod varia de a por cento. , Há uma tendência a melhores taxas de depuração com maior
frequência e duração (semanas) de aplicação; no entanto, o uso de dosagem duas vezes ao dia é
freqüentemente limitado pela ocorrência de reações cutâneas locais. O imiquimod não é indicado para
carcinoma basocelular morfomatoso, in ltrativo, nodular ou recorrente ou para lesões na cabeça.
A terapia fotodinâmica envolve a administração de um agente de fotossensibilização localizado no

tumor e sua subsequente ativação com luz visível para causar a destruição seletiva do tumor. A terapia
fotodinâmica com -aminolevulinato é um tratamento e caz para o carcinoma basocelular super cial,
com taxas de resposta completa variando de a %. A terapia fotodinâmica usando -
aminolevulinato de metila como fotossensibilizador resultou na depuração de até % das lesões
nodulares, com excelente ou boa cosmese. O principal obstáculo ao uso ampliado desse tipo de
terapia é a alta taxa de recorrência. As taxas de recorrência a curto prazo variam de a por cento, mas
parecem diminuir com múltiplos tratamentos.
Em resumo, recomendamos a cirurgia micrográ ca de Mohs para a maioria das lesões de alto risco,
particularmente em locais onde a preservação de tecido é essencial e em situações clínicas nas quais um
alto risco de recorrência é inaceitável. Vários fatores de risco são de nidos pela National Comprehensive
Cancer Network como associados a um alto risco de recorrência. Os fatores de risco clínicos incluem
um tamanho de tumor maior que cm; localização do tumor na cabeça e pescoço, particularmente na
porção central da face, pálpebras, nariz ou orelhas; um tumor com bordas mal de nidas; um tumor
recorrente; radioterapia prévia; e imunossupressão. Fatores de risco patológicos incluem padrões
agressivos de crescimento histológico (morfoforme, in ltrativo e basosquâmico) e invasão perineural.
Em pacientes que são candidatos à cirurgia, a excisão cirúrgica tem altas taxas de cura para lesões no
pescoço, tronco, braços e pernas, bem como tumores bem-circunscritos selecionados na cabeça.
Curetagem e eletrodissecação e criocirurgia são custo-efetivos e apropriados para lesões de baixo risco,
mas não para lesões morfoformadas ou recorrentes. A radioterapia é útil para pacientes com lesões
inoperáveis ou para pacientes idosos que não estão dispostos a se submeter à cirurgia. Há dados
limitados para apoiar o uso de imiquimod além das indicações declaradas pela Food and Drug
Administration, que atualmente impedem seu uso no carcinoma basocelular de alto risco. A terapia
fotodinâmica é outro tratamento promissor associado a excelentes resultados estéticos, mas a taxas
sub-ótimas de curto prazo de recorrência. O uoruracila, o tazaroteno tópico e o interferon alfa- b
intralesional são outras opções terapêuticas incomuns. Os pacientes que têm carcinoma basocelular de
alto risco devem ser encaminhados a um especialista para tratamento.
Prevenção
Uma pesquisa recente com pessoas brancas e hispânicas dos Estados Unidos demonstrou que mais
da metade dos entrevistados estavam familiarizados com o carcinoma basocelular. A maioria dos
entrevistados relatou que sua principal fonte de informação era a mídia. A análise da cobertura de
notícias nos Estados Unidos entre e mostrou uma relativa falta de atenção ao câncer de pele e
medidas preventivas. Campanhas de mídia aumentam a conscientização pública sobre a necessidade
de proteção solar, mas elas produzem apenas mudanças comportamentais transitórias. Cerca de %
dos entrevistados identi caram uma correlação entre o câncer de pele e a exposição à luz solar, mas
menos da metade relatou aplicar protetor solar regularmente. O australiano “Slip! Slop! Slap! ”E as
campanhas SunSmart mudaram atitudes e comportamentos em relação à proteção solar e ao câncer de
pele, fornecendo uma mensagem consistente e contínua por mais de duas décadas. Esses esforços
começaram a afetar as tendências de incidência e mortalidade. A prevenção do sol e a proteção contra a
exposição são medidas preventivas essenciais contra o carcinoma basocelular. Embora não há ensaios
randomizados mostraram qualquer efeito da utilização do ltro solar sobre a incidência de carcinoma
de células basais, ensaios randomizados têm demonstrado um efeito protector no desenvolvimento de
ceratoses actínicas e carcinoma de células escamosas. Finalmente, o Programa de Triagem de
Melanoma / Câncer de Pele da Academia Americana de Dermatologia realizou mais de , milhão de
exames públicos gratuitos nos últimos anos, mas evidências sugerem que o rastreamento de câncer
de pele direcionado é mais e caz.
Funding and Disclosures

Drs. Rubin e Chen contribuíram igualmente para este artigo.
A liações do autor
Do Departamento de Dermatologia da Universidade de Columbia, Nova York.
Encaminhe os pedidos de reimpressão ao Dr. Ratner no Departamento de Dermatologia da Universidade de

Columbia, Fort Washington Ave., th Fl., Nova York, NY , ou em dr @columbia.edu .
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A exposição à radiação ultravioleta é geralmente aceita como a principal causa do carcinoma

A imunossupressão predispõe pessoas ao carcinoma basocelular. A proporção de : de carcinoma

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