DISCIPLINA DE SADE MATERNO-INFANTIL

ANAMNESE E EXAME GINECOLGICO

ROTINA DO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SO LUCAS DA PUC/RS

A consulta consta basicamente de entrevista ou anamnese e do exame fsico, a partir dos quais surge a hiptese diagnstica, que em alguns casos ser confirmada por exames complementares. Segue-se a conduta teraputica, em funo dos dados obtidos. A anamnese e o exame ginecolgico no devem ser reduzidos apenas queixa ginecolgica e ao exame dos rgos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista o mdico assistente daquela paciente e nem sempre o exame plvico o elemento mais importante que permite o diagnstico da doena que a acomete. O exame ginecolgico consta de exame fsico geral, exame fsico especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regies inguino-crurais), exame genital (avaliao de rgos genitais externos e internos - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares. Deve-se estabelecer uma boa relao mdicopaciente, criando um vnculo que permita, alm de abordar as queixas da paciente e realizar o exame fsico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idia global das condies biopsicossociais da paciente. I. ANAMNESE A relao mdico-paciente extremamente importante na anamnese. A consulta ginecolgica no significa apenas a anotao fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo mdico; ela exige uma perfeita interao entre o mdico e a paciente, desde a sua chegada at o momento de sua sada. Todos os itens da anamnese citados abaixo so importantes e devem ser pesquisadas com ateno. Identificao: devemos obt-la atravs dos dados da idade, cor, estado civil, profisso, endereo, local de origem, nvel scio-econmico. Queixa principal e histria da doena atual: sero investigadas em profundidade, procurando saber seu incio, durao e principais caractersticas a ela relacionadas. Antecedentes gineco-obsttricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, menarca, ciclo menstrual (detalhar alteraes), data da ltima menstruao, presena ou no de dismenorria e tenso pr-menstrual, nmero de gestaes e paridades com suas complicaes, atividade sexual e mtodos de anticoncepo, cirurgias, traumatismos, doenas, DST e Aids. Histria pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenas apresentadas pela paciente durante sua existncia passado e presente.

Histria familiar: antecedentes de neoplasia ginecolgica (mama, tero, ovrio) ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situaes idade da menarca e menopausa materna e de irms. Reviso de sistemas: problemas intestinais, urinrios, endcrinos e em outros sistemas.

II. EXAME FSICO A. EXAME FSICO GERAL: Um exame geral completo to importante em ginecologia como em qualquer outro ramo da medicina. Embora o exame ginecolgico seja dirigido naturalmente para a mama e rgos plvicos e abdominais, ele deve incluir uma observao geral do organismo. EXAME DO ABDMEN: A importncia de se examinar o abdmen se explica pela repercusso que muitas patologias dos rgos genitais internos exercem sobre o peritnio seroso e alguns dos rgos viscerais. O abdmen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeo e palpao, e, eventualmente, pela percusso e ausculta.

B. EXAME DAS MAMAS: Inspeo (esttica e dinmica) e palpao. INSPEO: As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os braos pendentes ao lado do corpo (inspeo esttica) e com a paciente realizando os seguintes movimentos (inspeo dinmica): elevao dos membros superiores acima da cabea, presso sobre os quadris, inclinao do tronco para frente. O examinador deve observar a cor do tecido mamrio; quaisquer erupes cutneas incomuns ou descamao; assimetria; evidncia de peau dorange (pele em casca de laranja); proeminncia venosa; massas visveis; retraes; ou pequenas depresses. A inspeo deve tambm incluir a procura de alteraes na arola (tamanho, forma e simetria); alteraes na orientao dos mamilos (desvio da direo em que os mamilos apontam), achatamento ou inverso; ou evidncia de secreo mamilar, como crostas em torno do mamilo. O examinador deve relatar a presena de cicatrizes cirrgicas prvias, nevos cutneos, marcas congnitas e tatuagens. PALPAO: A palpao das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posio sentada. Ao examinar a axila, importante que os msculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Msculos

contrados podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o brao direito da paciente, utilizando o seu brao direito; deve ento fazer uma concha com os dedos da mo esquerda, penetrando o mais alto possvel em direo ao pice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torcica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. O examinador deve observar o nmero de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistncia e mobilidade. As fossas supraclaviculares so examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior. A melhor posio para examinar as mamas com a paciente em decbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabea para tencionar os msculos peitorais e fornecer uma superfcie mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Iniciase o exame com uma palpao mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo todos os quadrantes mamrios. Repete-se a mesma manobra, porm com maior presso (no esquecer de palpar o prolongamento axilar mamrio e a regio areolar). Aps examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreo. Devem ser relatadas as seguintes alteraes: presena de ndulos, adensamentos, secrees mamilares ou areolares, entre outras.

OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, purperas em lactao, portadoras de implantes protticos e aquelas com histria pregressa de cncer mamrio. Nas mulheres submetidas mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirrgica e toda a parede torcica (plastro). MTODOS DE REGISTRO DO EXAME FSICO: O melhor mtodo para registrar os achados do exame fsico mamrio uma combinao de descrio por escrito com um esquema grfico mamrio. Tumores e outros achados fsicos devem ser descritos pelas seguintes caractersticas: 1. Localizao, por quadrante ou mtodo do relgio; 2. Tamanho em centmetros; 3. Forma (redonda, oval); 4. Delimitao em relao aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares); 5. Consistncia (amolecida, elstica, firme, dura); 6. Mobilidade, com referncia a pele e aos tecidos subjacentes; 7. Dor palpao focal; 8. Aspecto das erupes,eritemas,outras alteraes cutneas ou achados visveis (retrao, depresso, nevos, tatuagens).

C. EXAME GINECOLGICO: O exame satisfatrio dos rgos genitais depende da colaborao da paciente e do cuidado do mdico em demonstrar segurana em sua abordagem no exame. Todos os passos do exame devero ser comunicados previamente, em linguagem acessvel ao paciente.

POSICIONAMENTO DA PACIENTE: A posio ginecolgica ou de litotomia a preferida para a realizao do exame ginecolgico. Coloca-se a paciente em decbito dorsal, com as ndegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdmen, amplamente abduzidas. O exame dos rgos genitais deve ser feito numa seqncia lgica: a) rgos genitais externos- vulva b) rgos genitais internos- vagina, tero, trompas e ovrios C.1. EXAME DOS RGOS GENITAIS EXTERNOS: Pelo risco de contaminao do examinador e da paciente sugerimos que este exame seja efetuado com luvas (preferentemente as estreis, descartveis e siliconizadas). Estas devero ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realizao do exame especular e toque vaginal. A inspeo dos rgos genitais externos realizada observando-se a forma do perneo, a disposio dos plos e a conformao externa da vulva (grandes lbios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lbios para inspeo do intrito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lbios, que devero ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lbios e o vestbulo, hmen ou carnculas himenais, pequenos lbios, clitris, meato uretral, glndulas de Skene e a frcula vaginal. Deve-se palpar a regio das glndulas de Bartholin; e palpar o perneo, para avaliao da integridade perineal. Poder ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinncia urinria. Todas as alteraes devero ser descritas e, em alguns casos, a normalidade tambm. C.2. EXAME DOS RGOS GENITAIS INTERNOS: C.2.1. EXAME ESPECULAR: realizado atravs de um instrumento denominado espculo. Os espculos so constitudos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapem, apresentando-se como uma pea nica. Os espculos articulados so os mais utilizados, podendo ser metlicos

ou de plstico, descartveis, apresentando quatro tamanhos: mnimo (espculo de virgem), pequeno (n 1), mdio (n 2) ou grande (n 3). Deve-se escolher sempre o menor espculo que possibilite o exame adequado, de forma a no provocar desconforto na paciente. O material inicialmente disposto sobre o segundo degrau da escadinha (colocada em frente mesa de exame). Ao abrir o campo estril, o qual contm o espculo e a pina Cheron, se proceder disposio organizada do material sobre o campo. O espao , ento, dividido em trs partes distintas conforme figura abaixo (Figura 1). Esta diviso permitir menor risco de contaminao dos materiais. Aps a disposio do material, e antes de iniciar o exame especular propriamente dito, o examinador calar uma luva na mo esquerda (preferentemente estril, descartvel e siliconizada). Para a introduo do espculo, considerando um indivduo destro, o examinador afastar os grandes e pequenos lbios com o polegar e o 3 dedo da mo esquerda para que o espculo possa ser introduzido suavemente na vagina. A mo direita, que introduzir o espculo, dever peg-lo pelo cabo e borboleta (figura 2). O espculo introduzido fechado. Apia-se o espculo sobre a frcula, ligeiramente oblquo (para evitar leso uretral), e faz-se sua introduo lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas s paredes anterior e porterior; posio que ocupar no exame. A extremidade do aparelho ser orientada para baixo e para trs, na direo do cccix, enquanto aberto. Na abertura do espculo, a mo esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo (figura 3), para que a mo direita possa, girando a borboleta para o sentido horrio, abri-lo e expor o colo uterino. Observa-se, ento, se o colo j se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo localiza-se na posio descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado atravs de movimentao delicada do espculo semiaberto. Executada esta etapa, a luva da mo esquerda que afastou os lbios vaginais e firmou a valva anterior do espculo para exposio do colo, encontra-se contaminada por secrees da paciente; assim, dever ser retirada e executar o restante do exame sem luvas (desta etapa em diante no haver contato com a pele ou mucosas da paciente, apenas com instrumentais) tendo o extremo cuidado para evitar contaminao. O colo ento inspecionado; pacientes nulparas geralmente tm o orifcio externo puntiforme ao passo que nas que j tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na psmenopausa tem o colo atrfico, e nas mais idosas pode ser difcil identific-lo. A inspeo deve avaliar presena de manchas, leses vegetantes, laceraes, etc. A seguir coletado material para o exame da secreo vaginal, para o exame citopatolgico, realizado o teste de Schiller, e colposcopia e bipsia, estas ltimas quando se aplicarem. OBS.: Ateno muito grande deve ser dada para evitar a contaminao de materiais com

as secrees da paciente. Da mesma forma, no exp-la a contaminaes por atitudes negligentes. A retirada do espculo efetuada em manobra inversa da sua colocao; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. O excesso de secreo que se acumula no intrito vaginal e vulva, aps o exame especular, deve ser secado com a pina Cheron e gaze. Aps o uso, o espculo e a pina Cheron devem ser colocados no balde coletor para sua posterior lavagem e esterilizao. Aps o exame especular realizado o exame de toque vaginal.

Figura 01

Figura 02

Figura 03

OBS: deve haver extremo cuidado com o manuseio do material de sala (almotolias, lmpada, gavetas, bancos, mesas, instrumentos, etc...) de forma que no haja contaminao com as luvas usadas no exame fsico.

- Coleta de material para exame direto do contedo vaginal: efetuado coletando com uma esptula um raspado do fundo de saco vaginal que ser diludo em lmina previamente preparada com uma gota de soro fisiolgico, KOH a 10% ou outros corantes. - Coleta de material para citopatologia cervicovaginal: O exame citolgico de amostras cervicovaginais (citopatolgico, preventivo, exame de Papanicolau, pap test) fundamental para preveno e deteco do cncer de colo de tero. O esfregao ideal o que contm numero suficiente de clulas epiteliais colhidas sob a viso direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, j que a maioria dos processos neoplsicos se inicia na zona de transformao (juno escamocolunar - JEC). Para isso a coleta ser efetuada em duas lminas. A primeira utilizar a esptula de Ayre com sua extremidade fenestrada, que ser adaptada ao orifcio cervical externo, fazendo uma rotao de 360, possibilitando o raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na paciente pr-menopusica. A seguir, ser utilizada uma escova endocervical, que ser introduzida nos primeiros 2 cm do canal, rotando vrias vezes no canal cervical; esta coleta imprescindvel na mulher ps-menopusica que tem a JEC interiorizada no canal endocervical. Nas duas modalidades de coleta, o material dever ser colocado sobre a lmina de forma tnue e continuada em toda sua extenso, sendo imediatamente fixado com fixador citolgico (polietilenoglicol). OBS: Cuidar para no dar jatos com fixador, o que pode determinar uma lavagem da lmina ao invs de fixao das clulas. OBS: Deve ser dada ateno integral tcnica de coleta pois as falhas de amostragem so, provavelmente, a causa mais importante de falsos diagnsticos. A causa mais aceita para diagnsticos falsonegativos seria a falha na coleta, onde com uma amostragem insuficiente no evidenciaria as clulas alteradas.

- Teste de Schiller: feita atravs da deposio da soluo de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma colorao marron acaju nas clulas que contm glicognio, como o caso das clulas das camadas superficiais do epitlio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da colorao proporcional quantidade de glicognio contido nas clulas. Assim, o iodo cora fracamente as regies de epitlio atrfico e no cora a mucosa glandular que no contm glicognio. As zonas

que apresentam modificaes patolgicas no adquirem colorao, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrrio, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocao da soluo de Lugol deve-se retirar secrees que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo. - Colposcopia: A colposcopia pode ser definida como mtodo complementar, com o qual possvel reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes aspectos normais e anormais da ectocrvice e da vagina, com aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da colposcopia para mostrar a diferena de estrutura e de composio qumica do epitlio pavimentoso normal. O primeiro, o cido actico utilizado no colo uterino a 2% - tem como principal efeito o de coagular as protenas citoplasmticas e nucleares do epitlio pavimentoso e de torn-las brancas. Aps a aplicao do cido actico, o epitlio pavimentoso anormalmente carregado em protenas, torna-se branco progressivamente. Entre 10 a 30 segundos teremos a imagem colposcpica das leses matrizes. Estas sero, ento, na maior parte das vezes biopsiadas. O segundo reativo, o iodo ou soluo de Lugol j foi comentado anteriormente. Quando da necessidade da realizao da vulvoscopia utiliza-se o cido actico a 5% para evidenciar as leses matrizes , e corantes como o azul de Toluidina. C.2.2. TOQUE GENITAL: Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os rgos genitais internos, que pode ser vaginal ou retal, dependendo da situao da paciente (virgem ou no) ou da patologia. O toque genital deve ser sistemtico no decorrer do exame fsico ginecolgico, sempre aps o exame dos rgos genitais externos e do exame especular. Dever, sempre, ser realizado com uma luva nova e com cuidados de assepsia. Caso seja necessrio o toque retal a luva dever ser trocada novamente. A mo que efetua o toque calada com uma luva estril e umedecesse com gel lubrificante os dois dedos que penetraro na cpula vaginal (2 e 3 dedos). OBS: a almotolia no deve tocar na luva. O examinador deve apoiar o p ipsilateral mo que realiza o exame em um no segundo degrau da escadinha, e o brao deve ficar apoiado sobre o joelho para no transferir seu peso para a vagina. O polegar, o 4 e 5 dedos da mo examinadora faro o afastamento dos grandes e pequenos lbios da vulva, dando a abertura suficiente para que o 2 e 3 dedos entrem na vagina sem carregar contaminao (em algumas situaes, por questo de conforto da paciente utiliza-se s o indicador), os quais devem dirigir-se ao

fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado lterolateralmente, ntero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do tero e, principalmente, se estas manobrar provocam dor . O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando tambm nas pores mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por ndulos, retraes, espessamentos ou tumoraes. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpao associada da pelve. Com os dois dedos tocando a crvice, o examinador eleva o tero em direo a parede abdominal, onde a mo livre suavemente colocada sobre o abdmen e vai deslizando de cima para baixo at que o tero se ponha entre as duas mos e possa ser palpado. Na palpao observar o tamanho, consistncia, regularidade e mobilidade do rgo e as dores que, eventualmente, podem surgir. Feito isso, os dedos so dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpao dos ovrios, sendo feita a mesma manobra descrita para o tero, porm, agora, a mo livre dirigida para cada zona de projeo dos ovrios. Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. No trmino do exame, a vulva, lambuzada por gel e secrees, limpa com auxlio de gazes ou folhas de papel absorvente. Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no nus. Este exame comumente reservado para as pacientes que nunca tiveram relaes sexuais ou como complementar do exame vaginal (avaliao de paramtrio, por exemplo). Explicar para a paciente que o exame terminou e gentilmente auxilia-la a sair do leito, oferecendo a mo para apoio. **Ateno: Se julgar necessrio, o examinador executar todos os passos aqui descritos para o exame especular e de toque vaginal calando previamente um par de luvas de ltex (luva de procedimento) para segurana adicional. A seqncia do exame ou sua dinmica no dever ser mudada em nada.

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA E RECOMENDADA: 1. AHUMADA, J.C.-Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Editora GuanabaraKoogan, 1938. 2. BEREK, J.S. et al NOVAKs Gynecology. Baltimore, Ed. Williams e Wilkins, 1996. 3. HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia-So Paulo, Editora Roca Ltda, 2000. 4. Basset, L.W. et al Doenas da Mama Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro, Editora Revinter, 2000.