Aula 22/08 - Câncer de próstata

- + de 90% das neoplasias da próstata são adenocarcinomas e o restante

compreende casos de sarcomas, carcinoma epidermóide e carcinoma de células
transicionais. Os adenocarcinomas localizam-se na zona periférica da glândula.
O rastreamento do câncer da próstata deve ser feito por meio de avaliações anuais.
Essa sistemática deve se iniciar aos 50 anos, devendo, contudo, ser antecipada para 40
anos nos pacientes de maior risco, incluindo-se aqui história familiar da doença em
parentes de 1o grau e indivíduos da raça negra.
Epidemiologia:
-O câncer da próstata constitui a
neoplasia mais freqüente do
homem, atingindo 1 em cada 6
homens, e matando 1 em cada 33
indivíduos acometidos pela doença.
- Sua incidência aumenta com a
idade, atingindo quase 50% dos
indivíduos com 80 anos
- é encontrado em um número
elevado de indivíduos, sem lhes
causar qualquer mal

Fatores de risco:
→Histórico familiar:
- Os indivíduos com antecedentes familiares de câncer da próstata têm maior
chance de desenvolver a doença.
- Os riscos aumentam duas vezes quando um parente de 1o grau (pai ou irmão) é
acometido pelo problema, três vezes quando dois parentes de 1o grau são portadores do
tumor e cinco vezes quando três parentes de 1o grau têm a doença
-Nos casos hereditários, esse câncer manifesta-se mais precocemente, muitas vezes
antes dos 50 anos, como se recomenda habitualmente.
→Etnia:
-Indivíduos negros têm risco 80% maior de desenvolver câncer da próstata do
que os brancos, ao passo que nos homens de raça amarela ou nos índios essa chance é
10 vezes menor. Tanto por causa de acesso a tratamento ou a causas intrínsecas
História natural da doença:
-A evolução dos pacientes com câncer da próstata é relativamente imprevisível,
com casos de rápida disseminação da neoplasia antes mesmo de surgirem sintomas
locais, e casos de evolução lenta e indolente, com lesões que permanecem estacionárias.
-.O estágio inicial do tumor, o seu grau histológico de diferenciação celular e as medidas
do antígeno prostático específico (PSA) no sangue representam os principais métodos
de previsão prognóstica
-A penetração da cápsula prostática pelo câncer é um evento comum, e ocorre com
freqüência ao longo dos espaços perineurais. A invasão da vesícula seminal está
associada a grande probabilidade de doença regional ou distante. CaP localmente
avançado pode invadir o trígono vesical, resultando em obstrução ureteral. É digno de
nota que o envolvimento retal é raro, pois a fáscia de Denonvilliers representa uma
barreira robusta.
-Com maior freqüência, metástases linfáticas são identificadas na cadeia dos nodos
linfáticos obturadores. Outros locais de envolvimento nodal são os linfonodos ilíaco
comum, pré-sacral e periaórtico
-O esqueleto axial é o local mais comum de metástases distantes, e é muito freqüente o
envolvimento da coluna vertebral lombar.
- Pacientes com tumores localizados costumam evidenciar níveis séricos inferiores a 10
ng/ml, nos casos de doença extraprostática restrita à região pélvica esses níveis
costumam se situar entre 20 e 80 ng/ml e quando a neoplasia se dissemina os valores
de PSA ultrapassam 100 ng/ml
Clínica
-O aparecimento súbito de dificuldade urinária em um paciente com padrão miccional
satisfatório é manifestação comum em câncer da próstata.
(Em casos de hiperplasia benigna, os sintomas obstrutivos urinários tendem a evoluir de
forma lenta.)
-Menos comumente, pacientes com câncer da próstata podem apresentar
dores ósseas, uremia, anemia, perda de peso, adenopatia cervical ou inguinal, linfedema
ou trombose venosa de membros inferiores e hemospermia, como primeira
manifestação da doença.
Diagnóstico:
- Toque prostático: o toque digital tem sensibilidade diagnóstica que varia
de 40 a 80%, dependendo do tipo de paciente que está sendo avaliado.
- PSA:
→Sob o ponto de vista prático, níveis séricos
de PSA inferiores a 2,5 ng/ml em pacientes
com toque prostático normal são
acompanhados de riscos desprezíveis de
presença de câncer na próstata.
→ os níveis de PSA situarem-se entre 2,5
ng/ml e 10 ng/ml, a chance de existir
neoplasia prostática varia de 23 a 40%
→ os valores de PSA superam 10 ng/ml, o
risco de se identificar câncer na próstata é de 55%
(Por esses números, pode-se compreender que os homens com PSA acima de 2,5 ng/ml
devem ser submetidos à biópsia da próstata, se não existirem outras razões para
explicar tal elevação (processos infecciosos locais, idade muito avançada, próstata de
grande volume por hiperplasia benigna)

- Ultra-som: a realização rotineira de ultra-sonografia transretal (USTR) para

rastrear câncer da próstata tem alguns inconvenientes. O método é invasivo,
seus custos não são desprezíveis e resultados falso-positivos e falso-negativos
são observados em 50 e 30% dos casos, respectivamente.
- Biópsia da próstata: são guiadas por USTR, e obtidas do ápice, da porção média
e da base de cada lado da próstata na linha sagital média, a meio caminho entre a
borda lateral e a linha média da glândula
-Estagiamento da Doença: Além do toque retal, que permite avaliar
localmente a extensão do tumor, o estagiamento é feito por meio de medidas da
fosfatase ácida, dosagem do antígeno prostático específico, cintilografia óssea e
estudo de ressonância magnética da pelve e do retroperitônio.

Tratamento:
-Deve-se levar principalmente em consideração a extensão, o grau histológico do tumor e
as condições gerais do paciente.
-Os tumores localizados inteiramente dentro da glândula (estágios T1 e T2) são mais bem
controlados através de cirurgia ou radioterapia.
-Quando o câncer atinge os envoltórios da próstata (estágio T3), costuma-se indicar
tratamento radioterápico associado à terapêutica hormonal anti-androgênica.
-Finalmente, quando o tumor se estende para outros órgãos (estágios T1-T3,N+, M+), a
doença é tratada com castração ou hormônios anti-androgênicos.

( a estratégia de tratamento dos casos de câncer da prós-tata deve levar em conta a

perspectiva de vida do paciente. O tratamento conser-vador (por exemplo, observação
clínica ou tratamento hormonal) está justificado nos casos com perspectiva de sobrevida
menor que 10 anos, quer pela idade avançada do paciente, quer pela existência de doenças
complexas associadas.)
-Tratamento localizados:

-Tratamento do Câncer Disseminado:

Sob o ponto de vista clínico, a supressão da atividade androgênica controla de
forma objetiva quadros de doença
metastática e pode ser realizada de
diferentes formas: a) orquiectomia
bilateral; b) supressão da liberação
hipofisária de LH e FSH, que é feita
com a administração de estrógenos
ou de análogos do LHRH; c)
bloqueio da ação periférica da
testosterona, que é obtida com
agentes não-esteroidais
(finasterida, flutamida, nilutamida,
bicalutamida); d) adrenalec-tomia,
já que hormônios da adrenal são
responsáveis por 10% da atividade
androgênica do plasma.
Embora se atribua a essas
modalidades a eficiência
terapêutica equivalente, a vivência clínica tem indicado que a orquiectomia e a
estrogenoterapia representam as alternativas mais eficazes nesses casos.
Os análogos do LHRH e os anti-androgênicos periféricos apresentam uma eficiência um
pouco menor sob o ponto de vista clínico.

Patologia
-As características citológicas de CaP são: núcleos hipercromáticos, aumentados de
tamanho e com nucléolos evidentes.
-Muitas vezes, o citoplasma fica com tonalidade ligeiramente azulada ou basofílica, o
que pode ajudar no diagnóstico.
-camada das células basais está ausente em casos de CaP
- Se houver alguma dúvida no diagnóstico de CaP, será válido obter uma coloração
imunoistoquímica de ceratina de alto peso molecular, pois ocorre coloração preferencial
das células basais. Assim, a ausência de coloração é consistente com CaP.
-Neoplasia intra-epitelial prostática (PIN) é o precursor do CaP invasivo. O aspecto
diferenciador fundamental do CaP invasivo é a ausência da camada das células basais da
arquitetura glandular. Embora PIN tenha as características citológicas do CaP, a camada
de células basais está presente. Comumente, PIN é classificada em duas categorias: de
alto grau (PINAG) e de baixo grau (PINBG).
Quando detectada por biópsia de próstata por agulha, em geral há associação entre PIN
e CaP invasivo em aproximadamente 50 a 80% dos casos, enquanto PINGB está
associada a CaP invasivo em apenas cerca de 20% dos casos.
Diagnóstico Diferencial
-Nem todos os pacientes com concentração elevada de PSA têm CaP. Outros fatores que
elevam o nível sérico de PSA são: HPB, instrumentação uretral, infecção, infarto de
próstata ou massagem prostática vigorosa.
-O endurecimento da próstata está associado não apenas a casos de CaP, mas também
com prostatite granulomatosa crônica, realização prévia de RTUP ou biópsia por agulha,
ou cálculos prostáticos.
-Lesões escleróticas nas radiografias simples e níveis elevados de fosfatase alcalina
podem ser observados em casos de doença de Paget, e muitas vezes pode ser difícil
diferenciar entre essa moléstia e CaP metastático. Na doença de Paget, em geral os
níveis de PSA estão normais, e os achados radiológicos demonstram espessamento
cortical subperiosteal.
Câncer de Testículo
- Infrequente, porém o mais comum entre 15 e 35 anos → preservação fertilidade
Fatores de risco:
- Criptorquidia
- Atrofia testicular
- Uso recreativo da maconha
- Prematuridade
- Abuso de álcool e tabaco e uso de estrógenos na gestação
Diagnóstico:
- Palpação testicular, c/ achado de aumento do volume testicular com nodulação
palpável - autoexame
- US de bolsa testicular
- Marcadores tumorais: alfa feto proteína, HCG fração beta, Desidrogenase láctea
(DHL) - volume tumoral
Estadiamento:
- Tc tórax e abdome
- RNM
- Pet scan
Tratamento:
- Orquiectomia radical por via inguinal
- Orquiectomia parcial (restrita h<2cm)
- RTX
- QTX
Patologia:
- Tumores germinativos: seminomatosos e não seminomatosos
- Diferença na agressividade
- Seminoma4 clássico, espermatócito, anaplásico
- Não seminomas: tumor de seio endodérmico, teratocarcinoma, ca embrionário, Saco
vitelínico (yolk sac), coriocarcinoma, teratoma maduro e imaturo

Câncer de Pênis:
Epidemiologia
- Maior incidência na América do sul, ásia e áfrica
- Fatores de risco: má higiene, fimose, tabagismo, infecções por HPV subtipos 16 e 18
- Associação baixo desenvolvimento socioeconômico
Patologia:
- 97% Carcinoma espinocelular (CEC)
- Fundamental realização de biópsia excional
- Estadiamento:
- TC + RNM de pelve
Tratamento:
- Penectomia parcial
- Penectomia radical (emasculação)
- Linfadenectomia inguinal e pélvica
- QTX + RTX