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Serviço Público Federal

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIA DO

ESTADO DE MINAS GERAIS – CRMV-MG

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DE PESSOA FÍSICA

Data de inscrição:   _____/______/________

Protocolo de inscrição:  
195995369
-21/09/2021                                
Categoria:   _________________
Senhor presidente do Conselho Regional de Medicina Veterinária do estado de Minas
Gerais (CRMV-MG),
 
Bruno Divino Rocha,
venho à presença de Vossa senhoria requerer uma inscrição.
 
1) Dados pessoais:
Nome completo:  
ANA LETICIA DE ARAUJO ORTIZ
Classe profissional: 
Medicina Veterinária  
Nascimento: 
23/06/1993 Sexo:  
Feminino Estado civil: 
SOLTEIRO(A)
Naturalidade: 
UNAÍ UF: 
MINAS GERAIS Nacionalidade: 
BRASILEIRA
Endereço residencial: 
RUA ALDEIA Nº:  
202
Complemento: 
202 Bairro: 
CENTRO
CEP: 
38610-
Município: 
UNAÍ UF: 
MINAS GERAIS
024
E-mail: 
Telefone: 
(38)99997-8285  
analeticia.ortiz@yahoo.com
Filiação: Pai: 
JOSE PAULO DE ARAUJO ORTIZ
             Mãe: 
TEREZINHA IMACULADA DE ARAUJO
ORTIZ
2) Documentação:
RG n°: 
MG18053782 Órgão emissor: 
SSPMG Data da emissão: 
26/05/2011
Título de eleitor: 
193118920213 Zona: 
280 Seção: 
0303 Data da emissão: 
01/12/2014
Certificado militar:
  Categoria:
 
RM: 
  CSM: 
  Data:
CPF: 
104.834.616-10 Grupo sanguíneo:      
A     
Fator Rh: 
Positivo
3) Formação universitária:
Universidade/Faculdade/Escola: 
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACISA - UNAI FACISA-MG
Data de conclusão: 
15/07/2020 Nº Registro: 
000071
NºLivro: 
9 Nº Folha: 
9
4) Atividade profissional:
Atividade:
Endereço profissional:  Nº:  
Complemento:  Bairro: 
Município:  UF:  CEP: 
Telefone:  Fax: 
Remuneração Global, (Baseada em n° de salário mínimo): 
Descrição das atividades profissionais:
5) Aperfeiçoamento profissional:
Áreas de atuação: 
CLÍNICA ,
Aperfeiçoamento profissional: 
6) Da secretaria geral:
Data da aprovação da Inscrição: _____/_____/______ _________ Reunião Plenária

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7) Observações:
Delegacia de entrega:  
Unaí (Local de entrega
da carteira)
Funcionário Responsável:__________________________________ Cargo:____________________________
 
 
Assinatura do Requerente:____________________________________________________________________
 
 
Local: _________________________________________________ Data: _____/______/________

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