PROTOCOLO: 002220/2022

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO POR TRANSFERÊNCIA

CRO-AM-4884
DATA: 10/08/2022
Inscrição: CANCELADO/TRANSFERENCIA CATEGORIA: CIRURGIÃO
DENTISTA

DADOS PESSOAIS
Nome Completo: GABRIELLA DA SILVA DURANS
Nome Social:
Pai: JOSE RIBAMAR BRAGA DURANS
Mãe: RITA MARIA DA SILVA TEIXEIRA
Data de Nasc.: 28/04/1987 Sexo: Feminino Estado Civil: Solteiro(a)
Nacionalidade: BRASILEIRA
Naturalidade: Manaus Estado: AM CPF: 941.284.052-72
Tipo Sanguíneo: O+ Doador Órgãos: Não
Identidade Civil: 2005918-3 Órgão: SSP Data: 15/10/2009
Título Eleitor: 034349622267 Zona: 001 Seção: UF:
041
6
Carteira Militar: Órgão: Data:

Dados Profissionais:

Órgão Emitente: FACULDADE DO AMAZONAS Conclusão: 31/12/2014

Data Formatura: 03/07/2014 Expedição:

Nº Registro: 4884 Livro: AZ15 Folha: 197 Data: 03/07/2014

Endereço Correspondência:
AV SAO JORGE, Nº 615 - ED ZEF FERREIRA APT502 - São Jorge - Manaus - AM - CEP: 69033000
Telefones: (68) 9925-5085/(92) 8126-0059
Email: belladurans@hotmail.com

Estou ciente de que para aceite deste requerimento devo anexar todos os documentos necessários para a
conclusão do processo, e que eu efetue o pagamento de todas as taxas pertinentes.

Comprometo-me, a solicitar o cancelamento de minha inscrição na secretaria do CONSELHO REGIONAL DE

ODONTOLOGIA DO AMAZONAS, caso deixe de exercer a atividade profissional na jurisdição deste regional;
e a manter meu endereço RESIDENCIAL e PROFISSIONAL sempre atualizado junto a este Conselho

Assinatura: ______________________________________________ Data: _____ /_____/_______

Rua Silva Ramos, 71 – Centro – Manaus – CEP 69010-180 – (92) 3131-2200/(92) 98802-6535
Site: www.croam.org.br// email: croam@croam.org.br