GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

CASA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL

SUBCHEFIA DE GESTÃO ADMINISTRATIVA
Diretoria de Administração e de Pessoal
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FICHA DE INDICAÇÃO
01. DADOS FUNCIONAIS
Nome Completo: Posto/Graduação:

Órgão de Origem: UPM/Lotação: Matrícula: Data de Admissão:

Comportamento: Responde processo administrativo ou Inquérito Policial: Data da última promoção:

Restrição Médica: Qual(ais): Data de Validade da Bienal:

( ) SIM ( ) NÃO
02. DADOS PESSOAIS
Data de Nascimento: Local de Nascimento (UF): Estado Civil: Nº de Dependentes: Tipo Sangüíneo:

Grau de Instrução: Curso: Endereço:

Bairro: CEP: Tel. Residencial: Tel Celular:

E-mail:

Pai: Mãe:

03. DADOS DOCUMENTAIS

Identidade: Órgão Expedidor: Data de Expedição: UF: CPF:

Titulo de Eleitor: Zona: Seção: UF: PIS/PASEP:

CNH: Categoria: UF: Prontuário: Vencimento:

04. DADOS DO CÔNJUGE

Nome: Data de Nascimento:

05. INFORMAÇÕES SOBRE AS APTIDÕES

Data do último TAF: Resultado do TAF: Boletim Nº:
( ) Apto ( ) Inapto
Natação: Lutas: Modalidades:
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
06. CURSOS MILITARES E/OU CIVIS
Curso: Ano: UPM/Órgão:

Curso: Ano: UPM/Órgão:

Curso: Ano: UPM/Órgão:

07. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Experiência na área de Inteligência: Tem problemas de saúde: Tem parentes no GDF :
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Indicado por:

Brasília-DF, em:________/_____________/________.

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DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE CAUSA DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS

DECRETO Nº 39.738, DE 28 DE MARÇO DE 2019.
Nome: Matrícula/GDF:

Cargo Efetivo: Especialidade:

Cargo/Função em Comissão: Símbolo:

DECLARAÇÃO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS

Declaro para fins previstos na Lei Complementar Federal nº 64, de 18 de maio de 1990, que não estou
inelegível e impedido para a posse e exercício na Administração Pública Direta e Indireta do Distrito Federal,
estando apto a apresentar, a qualquer tempo, todas as certidões requeridas.
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informações aqui prestadas, sob
pena de possível configuração do crime tipificado no art. 299, do Código Penal Brasileiro.

Brasília, _________ de _______________________de 20 ________

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DECLARAÇÃO PARA EFEITOS DE NOMEAÇÃO

DECRETO Nº 39.738, DE 28 DE MARÇO DE 2019.

Nome:

CPF:

Declaro, sob as penas da lei, para os fins de nomeação e posse em cargo comissionado no âmbito
da Administração Pública do Distrito Federal:

1. existe processo administrativo ou judicial, de qualquer natureza, incluídos inquéritos policiais,

procedimentos do Ministério Público, dos Tribunais de Contas e de entidades de fiscalização
profissional, no âmbito da União, do Distrito Federal, de qualquer Estado ou qualquer município, em
que é atualmente imputada ou apurada, em relação à minha pessoa, a realização de ilícito de
qualquer natureza:

( ) NÃO
( ) SIM

.2. sofri sanção de qualquer natureza, em processo administrativo ou judicial, de qualquer natureza,
no âmbito da União, do Distrito Federal, de qualquer Estado ou qualquer município:

( ) NÃO
( ) SIM

3. apresento, anexas, explicações acerca das respostas dadas aos quesitos anteriores.

( ) NÃO
( ) SIM

Brasília, _________ de _______________________de 20 ________

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