ANEXO III

LAUDO DE AVALIAÇÃO
PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL QUE APRESENTE DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO
Serviço Médico/Público e/ou Privado: ___________________________________________________________________
Data: ___/___/____
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Iden dade N°: Órgão Emissor: UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade: CEP: UF:
Telefone: E-mail:
Atestamos, para a finalidade de concessão do bene cio previsto na Instrução de Serviço N n.º 068/2014, publicada no
DIO-ES em xx/09/2014, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:
Código Internacional de Doenças - CID-10
Tipo de Deficiência
(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

Deficiência Física dos membros inferiores (*):

( ) Permanente ( ) Temporário
( ) Deficiência VISUAL (*)
Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo

________________________________________________________________
Assinatura (Carimbo e Registro CRM)
Nome:
Endereço:
Especialidade: CNPJ/CPF:

www.detran.es.gov.br
Av. Fernando Ferrari, 1080, Torre Sul do Edifício América, Mata da Praia, Vitória, ES. CEP. 29066-380