Requerimento de Benefício por Incapacidade

Comprovante do Requerimento
Requerimento:  220026035
Benefício Nº:  6431007674
Data:  27/03/2023

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 16561366876
Nome: WILLITON DA SILVA BARBOSA
Endereço: RUA SAO FRANCISCO 96 CASA A, 96
Bairro/Município/UF/CEP: NOSA SRA DO O / IPOJUCA / PE / 13105064
Agência: CAMPINAS
Endereço da Realização da RUA BARRETO LEME, 1117
Perícia:
Bairro/Município/UF/CEP da CENTRO / CAMPINAS / SP / 13010201
Perícia:
Exame médico-pericial agendado 22/05/2023 08:40
para:
CNPJ, CGC ou CEI: 46090221000875
Data do último dia de trabalho: 14/02/2023

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei
Confirmo a data do último dia de trabalho informada: pela veracidade das informações prestadas.

___________________________ Data:___/___/_____
Carimbo e Assinatura  _________________________ 
do responsável pela Empresa Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos:

a. Documento de Identificação Original com foto;
b. Documentação médica que disponha em relação à doença/lesão (laudos, exames, atestados, receitas, etc.);
c. Se  empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado,
valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-família, caso
informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de
benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no
endereço www.meu.inss.gov.br ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive,
por meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 15 (quinze) minutos de antecedência do horário da perícia médica.
5. Caso necessite que o atendimento seja domiciliar ou hospitalar, o representante legal do requerente deverá comparecer na unidade
de atendimento selecionada, na data e hora do agendamento, munido da documentação probatória da incapacidade de locomoção
do requerente e dos demais documentos de identificação.
6. Antes de comparecer à agência na data e horário agendados, confirme se o atendimento do INSS está normalizado. No site
https://covid.inss.gov.br/ você acompanha se sua agência está aberta.

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v3.4.06 - build-time 2022-08-16T23:54:25Z MPS | INSS Segunda-feira, 27 de Março de 2023