02/09/2021 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

Requerimento de Benefício por Incapacidade

Comprovante do Requerimento

Requerimento: 
210326675

Benefício Nº: 
6363303030

Data: 
02/09/2021

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12033147004
Nome: JOSE AMERICO VARJAO DA SILVA
Endereço: R MARLICE EMANUEL, 167
Bairro/Município/UF/CEP: JARDIM JASMIM / NOVA IGUACU / RJ / 26265230
Agência: RIO DE JANEIRO PRESIDENTE ANTONIO CARLOS
Endereço da Realização da Perícia: AV PRESIDENTE ANTONIO CARLOS, 607
Bairro/Município/UF/CEP da Perícia: CENTRO / RIO DE JANEIRO / RJ / 20020010
Exame médico-pericial agendado para: 24/09/2021 13:00
CNPJ, CGC ou CEI: 18571407000134
Data do último dia de trabalho: 14/08/2021

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei
Confirmo a data do
último dia de trabalho informada:

pela
veracidade das informações prestadas.

___________________________ Data:___/___/_____

Carimbo e Assinatura
 _________________________ 

do responsável pela Empresa Assinatura

Observação
1. Quando do comparecimento para a
realização da perícia médica apresentar
os seguintes documentos:
a. Documento de Identificação Original com foto;
b. Documentação médica que disponha em
relação à doença/lesão (laudos,
exames, atestados, receitas, etc.);
c. Se  empregado, exceto doméstico,
declaração preenchida pela empresa com a
informação do último dia trabalhado,
valendo
para esse fim, a informação prestada neste
formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso,
NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de
salário-família,
caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural),
apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada
poderá sofrer alteração de acordo com as
regras para seleção de local de pagamento de
benefícios do INSS. A informação do local de
pagamento constará na Carta de Concessão do
Benefício ou poderá ser
obtida no endereço www.meu.inss.gov.br
ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a),
mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito,
inclusive, por meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da
Previdência Social com no mínimo 15 (quinze) minutos
de antecedência do horário da perícia
médica.
5. Caso necessite que o atendimento seja domiciliar ou
hospitalar, o representante legal do requerente deverá
comparecer na
unidade de atendimento selecionada, na data e hora do
agendamento, munido da documentação probatória
da incapacidade de
locomoção do requerente e dos
demais documentos de identificação.
6. Antes de comparecer à agência na data e
horário agendados, confirme se o atendimento do INSS
está normalizado. No
site https://covid.inss.gov.br/ você acompanha se sua agência está aberta.

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v2.23.09 - build-time 2021-07-16T18:09:21Z MPS | INSS Quinta-feira, 02 de Setembro de 2021

https://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view#sabiweb 1/1