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Requerimento de Benefício por Incapacidade

Comprovante do Requerimento
Requerimento: 217682484
Benefício Nº: 6414017500
Data: 10/11/2022

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 16047633723
Nome: MEYRI ELLY APARECIDA ANTUNES
Endereço: R GUSTAVO RICHARD, 89 FUNDOS
Bairro/Município/UF/CEP: TRIANGULO / LAGES / SC / 88504351
Agência: LAGES
Endereço da Realização da
RUA GOVERNADOR JORGE LACERDA, 126
Perícia:
Bairro/Município/UF/CEP da
CENTRO / LAGES / SC / 88501120
Perícia:
Exame médico-pericial
15/12/2022 13:20
agendado para:
CNPJ, CGC ou CEI: 38224392000145
Data do último dia de trabalho: 09/11/2022

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei
Confirmo a data do último dia de trabalho informada: pela veracidade das informações prestadas.

___________________________ Data:___/___/_____
Carimbo e Assinatura _________________________
do responsável pela Empresa Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos:

a. Documento de Identificação Original com foto;
b. Documentação médica que disponha em relação à doença/lesão (laudos, exames, atestados, receitas, etc.);
c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado,
valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-
família, caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento
de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá
ser obtida no endereço www.meu.inss.gov.br ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito,
inclusive, por meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 15 (quinze) minutos de antecedência do horário da
perícia médica.
5. Caso necessite que o atendimento seja domiciliar ou hospitalar, o representante legal do requerente deverá comparecer na
unidade de atendimento selecionada, na data e hora do agendamento, munido da documentação probatória da incapacidade
de locomoção do requerente e dos demais documentos de identificação.
6. Antes de comparecer à agência na data e horário agendados, confirme se o atendimento do INSS está normalizado.
No site https://covid.inss.gov.br/ você acompanha se sua agência está aberta.

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v3.4.06 - build-time 2022-08-16T23:54:25Z MPS | INSS Quinta-feira, 10 de Novembro de 2022

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