24/2/2014

Sistema de Administrao de Benefcio por Incapacidade

Requerimento de Auxlio Doena

Comprovante do Requerimento
Requerimento: 156160184 Benefcio N: 6052384070 Data: 24/02/2014

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12401562860 Nome: MARLENE MARIA VILELA Endereo: SITIO LAGE Bairro/Municipio/UF/CEP: BOA VISTA / SAO JOSE DA BARRA / MG / 37945000 Agncia: APS - PASSOS Endereo da Realizao da Percia: R CORONEL NECA MEDEIROS 164 Bairro/Municipio/UF/CEP da Percia: CENTRO / PASSOS / MG / 37900011 Exame mdico-pericial agendado para: 25/03/2014 12:00

Termo de Responsabilidade
Confirmo a data do ltimo dia de trabalho informada: ___________________________ Carimbo e Assinatura do responsvel pela Empresa Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informaes prestadas. Data:___/___/_____ _________________________ Assinatura

Observao
1. Quando do comparecimento para a realizao da percia mdica apresentar os seguintes documentos: a. Documento de IDENTIDADE Original; b. EXAMES ou RELATRIOS MDICOS, caso possua; c. Se empregado, exceto domstico, declarao preenchida pela empresa com a informao do ltimo dia trabalhado, valendo para esse fim, a informao prestada neste formulrio de requerimento; d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salrio-famlia, caso informado; e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentao que comprove a atividade; 2. A agncia bancria selecionada poder sofrer alterao de acordo com as regras para seleo de local de pagamento de benefcios do INSS. A informao do local de pagamento constar na Carta de Concesso do Benefcio ou poder ser obtida no endereo w w w .prev idencia.gov .br ou ligando para o nmero 135 da Central. 3. Para que a Prev idncia Social possa localiz-lo(a), mantenha o seu endereo sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusiv e, por meio da Central 135. 4. Comparea Agncia da Prev idncia Social com no mnimo 1 (uma) hora de antecedncia do horrio da percia mdica, munido de documentos pessoais, a fim de regularizar dados cadastrais.

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SABI-AX1.V-1.6.8

MPS | INSS

Segunda-feira, 24 de Fevereiro de 2014

http://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view

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