Requerimento de Benefício por Incapacidade

Comprovante do Requerimento
Requerimento:  220165329
Benefício Nº:  6432112803
Data:  04/04/2023

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 20400966098
Nome: ITALO MURYLLO MARCAL COSTA
Endereço: MARINA DE OLIVEIRA QD 3 LT 32, SN CASA 02
Bairro/Município/UF/CEP: SETOR SERRA DOURADA / TRINDADE / GO / 75387182
Agência: GOIANIA OESTE
Endereço da Realização da Perícia: AV NAZARENO RORIZ DE 1 A 99998 N 498
Bairro/Município/UF/CEP da SETOR CASTELO BRANCO / GOIANIA / GO / 74405010
Perícia:
Exame médico-pericial agendado 15/05/2023 07:00
para:

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei
Confirmo a data do último dia de trabalho informada: pela veracidade das informações prestadas.

___________________________ Data:___/___/_____
Carimbo e Assinatura  _________________________ 
do responsável pela Empresa Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos:

a. Documento de Identificação Original com foto;
b. Documentação médica que disponha em relação à doença/lesão (laudos, exames, atestados, receitas, etc.);
c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado, valendo
para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento;
d. Se  empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-família, caso
informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de benefícios
do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço
www.meu.inss.gov.br ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por
meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 15 (quinze) minutos de antecedência do horário da perícia médica.
5. Caso necessite que o atendimento seja domiciliar ou hospitalar, o representante legal do requerente deverá comparecer na unidade de
atendimento selecionada, na data e hora do agendamento, munido da documentação probatória da incapacidade de locomoção do
requerente e dos demais documentos de identificação.
6. Antes de comparecer à agência na data e horário agendados, confirme se o atendimento do INSS está normalizado. No site
https://covid.inss.gov.br/ você acompanha se sua agência está aberta.

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v3.4.06 - build-time 2022-08-16T23:54:25Z MPS | INSS Terça-feira, 04 de Abril de 2023