Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade https://sabiweb.inss.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBa...

Requerimento de Benefício por Incapacidade

Comprovante do Requerimento
Requerimento: 222923513
Benefício Nº: 6452760738
Data: 30/08/2023

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12234362409
Nome: JOSE LUIS DOS SANTOS
Endereço: R MAJOR MEDICO VICENTE FONSECA DE MA 800A CASA
Bairro/Município/UF/CEP: CANDEIAS / JABOATAO DOS GUARARAPES / PE / 54440370
Agência: RECIFE CORREDOR DO BISPO
Endereço da Realização da Perícia: R CORREDOR DO BISPO 155
Bairro/Município/UF/CEP da Perícia: SOLEDADE / RECIFE / PE / 50050095
Exame médico-pericial agendado para: 01/11/2023 08:20
CNPJ, CGC ou CEI: 11544947000180
Data do último dia de trabalho: 06/07/2022

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei
Confirmo a data do último dia de trabalho informada: pela veracidade das informações prestadas.

___________________________ Data:___/___/_____
Carimbo e Assinatura _________________________
do responsável pela Empresa Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos:

a. Documento de Identificação Original com foto;
b. Documentação médica que disponha em relação à doença/lesão (laudos, exames, atestados, receitas, etc.);
c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado,
valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-família,
caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de
benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá ser
obtida no endereço www.meu.inss.gov.br ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito,
inclusive, por meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 15 (quinze) minutos de antecedência do horário da perícia
médica.
5. Caso necessite que o atendimento seja domiciliar ou hospitalar, o representante legal do requerente deverá comparecer na
unidade de atendimento selecionada, na data e hora do agendamento, munido da documentação probatória da incapacidade de
locomoção do requerente e dos demais documentos de identificação.
6. Antes de comparecer à agência na data e horário agendados, confirme se o atendimento do INSS está normalizado. No
site https://covid.inss.gov.br/ você acompanha se sua agência está aberta.

Encerrar Imprimir
v3.8.19 - build-time 2023-08-03T17:29:21Z MPS | INSS Quarta-feira, 30 de Agosto de 2023

1 of 1 30/08/2023, 11:09