10/11/2022 15:24 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

Requerimento de Benefício por Incapacidade

Comprovante do Requerimento

Requerimento: 
217682387

Benefício Nº: 
6414016687

Data: 
10/11/2022

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12985032107
Nome: FABIO HENRIQUE SOUZA SILVA
Endereço: R AGOSTINHO ANDERY, 529
Bairro/Município/UF/CEP: FRANCISCA AUGUSTA RIOS / POUSO ALEGRE / MG / 37557055
Agência: ITAJUBA
Endereço da Realização da Perícia: R DOUTOR AMERICO DE OLIVEIRA 768
Bairro/Município/UF/CEP da Perícia: VARGINHA / ITAJUBA / MG / 37501049
Exame médico-pericial agendado para: 22/11/2022 15:20

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei
Confirmo a data do
último dia de trabalho informada:

pela
veracidade das informações prestadas.

___________________________ Data:___/___/_____

Carimbo e Assinatura
 _________________________ 

do responsável pela Empresa Assinatura

Observação
1. Quando do comparecimento para a
realização da perícia médica apresentar
os seguintes documentos:
a. Documento de Identificação Original com foto;
b. Documentação médica que disponha em
relação à doença/lesão (laudos,
exames, atestados, receitas, etc.);
c. Se  empregado, exceto doméstico,
declaração preenchida pela empresa com a
informação do último dia trabalhado,
valendo
para esse fim, a informação prestada neste
formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso,
NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de
salário-família,
caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural),
apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada
poderá sofrer alteração de acordo com as
regras para seleção de local de pagamento de
benefícios do INSS. A informação do local de
pagamento constará na Carta de Concessão do
Benefício ou poderá ser
obtida no endereço www.meu.inss.gov.br
ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a),
mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito,
inclusive, por meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da
Previdência Social com no mínimo 15 (quinze) minutos
de antecedência do horário da perícia
médica.
5. Caso necessite que o atendimento seja domiciliar ou
hospitalar, o representante legal do requerente deverá
comparecer na
unidade de atendimento selecionada, na data e hora do
agendamento, munido da documentação probatória
da incapacidade de
locomoção do requerente e dos
demais documentos de identificação.
6. Antes de comparecer à agência na data e
horário agendados, confirme se o atendimento do INSS
está normalizado. No
site https://covid.inss.gov.br/ você acompanha se sua agência está aberta.

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v3.4.06 - build-time 2022-08-16T23:54:25Z MPS | INSS Quinta-feira, 10 de Novembro de 2022

https://sabiweb.inss.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view#sabiweb 1/1