Sistema de Administrao de Benefcio por Incapacidade

Requerimento de Auxlio Doena

Comprovante do Requerimento
Requerimento: 156265109
Benefcio N: 6052955493
Data: 27/02/2014
Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12527723480
Nome: EVERTON LEONEL PIRES DO NASCIMENTO
Endereo: FLAVIO OBINO 72
Bairro/Municipio/UF/CEP: COHAB C / GRAVATAI / RS / 94030040
Agncia: APS - GRAVATA
Endereo da Realizao da Percia: R CORONEL SARMENTO 1321
Bairro/Municipio/UF/CEPda Percia: CENTRO / GRAVATAI / RS / 94010031
Exame mdico-pericial agendado para: 02/04/2014 11:20
CNPJ, CGCou CEI: 06993715000179
Data do ltimo dia de trabalho: 10/02/2014
Termo de Responsabilidade
Confirmo a data do ltimo dia de trabalho informada:
___________________________
Carimbo e Assinatura
do responsvel pela Empresa
Responsabilizo-me sob as penas da lei
pela veracidade das informaes prestadas.
Data:___/___/_____
_________________________
Assinatura
Observao
1. Quando do comparecimento para a realizao da percia mdica apresentar os seguintes documentos:
a. Documento de IDENTIDADE Original;
b. EXAMES ou RELATRIOS MDICOS, caso possua;
c. Se empregado, exceto domstico, declarao preenchida pela empresa com a informao do ltimo dia trabalhado, valendo para esse
fim, a informao prestada neste formulrio de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dosdependentespara finsde salrio-famlia, caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentao que comprove a atividade;
2. A agncia bancria selecionada poder sofrer alterao de acordo com as regras para seleo de local de pagamento de benefcios do
INSS. A informao do local de pagamento constar na Carta de Concesso do Benefcio ou poder ser obtida no endereo
www.previdencia.gov.br ou ligando para o nmero 135 da Central.
3. Para que a Previdncia Social possa localiz-lo(a), mantenha o seu endereo sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio
da Central 135.
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SABI-AX1.V-1.6.8
MPS | INSS Quinta-feira, 27 de Fevereiro de 2014
Sistema de Administrao de Benefcio por Incapacidade 27/02/2014
http://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view 1 / 1