INSCRIÇÃO PROFISSIONAL PROVISÓRIA

Nome: ________________________________________________________________
Estado Civil: __________________________________ Data de Nasc.:____/____/____
RG. :____________________________Órgão Emissor:_____________UF:_________
CPF: ______________________ Certificado de Reservista: _____________________
Título de Eleitor: ________________________ Zona: __________ Seção: __________
Grupo Sanguíneo:___________________________Fator RH:____________________
Endereço: _____________________________________________________________
Complemento: __________________________ Bairro: _________________________
Cidade: _____________________________ UF: ______ CEP: ___________________
Telefone residencial:(___)_________________ Celular: (__)_____________________
E-mail:________________________________________________________________
Doador de órgãos? Sim Não

Encontrando-se em pleno gozo de sua capacidade civil, juntando toda a documentação

exigida, vem requerer neste CRF/SC, sua Inscrição Profissional Provisória nos
termos da Resolução nº 638/2017 do CFF.

Declara, outrossim, estar ciente de que o prazo de validade desta inscrição provisória é
de 12 (doze) meses, findo os quais não sendo a mesma renovada ou solicitada a
inscrição definitiva, estarei sujeito às punições do CRF/SC pelo exercício ilegal da
profissão.

( ) Em atendimento a "LGPD", Lei 13.709/18, autorizo o compartilhamento dos

meus dados acima descritos com o CRM-SC, para adesão a plataforma de
validação e dispensação de receitas digitais.

Nestes termos, pede deferimento,

___________________________________
Assinatura

Local: __________________________, _____/______/______.

Informação importante: desta solicitação resulta a emissão de documentos de identificação, caso

cumpridos os requisitos legais. Portanto, assinale abaixo APENAS UMA OPÇÃO para retirada destes
documentos:

( ) CRF Sede ( ) CRF ( ) CRF ( ) CRF ( ) Envio correio direto

Florianópolis Chapecó Lages Criciúma ao endereço residencial