P/ uso da Federação

 Entidade Oficial 
Numero da carteira
____/____/____
Data do registro

HOMOLOGAÇÃO DE FAIXA PRETA DADOS

PESSOAIS:
EQUIPE ATUAL:_____________________

Nome:________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________
Bairro:____________________ Cidade:_________________ Estado:_____
CEP:___________________ Tel:(____) ________________________
Data nascimento:______/_______/_______
RG:____________________________ CPF:_________________________

ANO DE INICIO NO JIU-JITSU:__________ Primeira Equipe:_______________________

Faixa Marrom recebida em: _____/_____/____ da equipe:_______________

Do professor: ___________________________ Registrado: [ ]SIM [ ] NÃO
Faixa Preta recebida em: _____/_____/_____ da equipe:_____________________

Do professor: ___________________________ Registrado: [ ]SIM [ ] NÃO

CONCESSÃO DE GRAU (uso exclusivo da FPJJ)

Já Homologou na CBJJ/IBJJF [ ] sim qual graduação atual: _________ grau [ ] não
1o grau em_________4o grau em_________7o grau em_________
2o grau em_________5o grau em_________8o grau em_________
3o grau em_________6o grau em_________9o grau em_________
ANEXAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS :
XEROX: CNH ou CARTEIRA DE IDENTIDADE, CPF, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (CONTA DE
LUZ, TEL ETC), DOS CERTIFICADOS DE FAIXAS ANTERIORES, UMA FOTO 3X4
ESTA FICHA E OS DOCUMENTOS PODERÃO SER ENVIADOS PELO CORREIO OU ENTREGUES
NO ESCRITORIO DA FEDERAÇÃO (SP) NÃO ENVIAR POR E-MAIL.
Assinatura Professor Atual
Nome:
Graduação:______Grau - Numero Registro__________
[ ] FPJJ ou [ ] CBJJ Assinatura do homologado