CONSELHO REGIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA – CREF1/RJ/ES

R. ADOLFO MOTA, 104 - TIJUCA, RIO DE JANEIRO - RJ, 20540-100

TELEFONE: (21) 2569-2398

www.cref1.org.br

REQUERIMENTO DE REGISTRO PESSOA FÍSICA

Registro nº ________________________ (informação preenchida pelo CREF).

INFORMAÇÕES PESSOAIS:
Nome:___________________________________________________________________
Sexo ( ) M ( ) F CPF ________________________ RG nº _________________, Órgão
Emissor ________ Data de Emissão ____/____/___ Naturalidade:_______________________
Data de Nascimento _______/_______/______ Nacionalidade:_____________________
Filiação: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Grupo Sanguíneo: _____________ Fator RH ___________ Doador de Órgãos: ( ) Sim ( ) Não

ENDEREÇO RESIDENCIAL:
Endereço: _________________________________________Nº/Complemento:________,
Bairro:_________________ Cidade: ______________, Estado:____________________
CEP:______________________. Telefone:_________ ______ Celular:___________________.
E-mail: ___________________________________________________________________

ENDEREÇO COMERCIAL:
Empresa: ____________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________Nº/Complemento:________,
Bairro:_________________Cidade:______________,UF:____CEP:_____________.
Telefone:_____________ __.Celular:_______________.Fax:___________.

INFORMAÇÕES ACADÊMICAS:
Formado pela Instituição: _______________________________________________________
Tipo de Título: Bacharelado ( ) Licenciatura ( )
Data de Ingresso: _____/______/______
Área de Atuação Profissional: ________________________________________
Data de Conclusão: _______/_______/_________ Base Legal: __________________________

Especializações:
Lato Sensu (Pós Graduação): __________________________________________________
Área (s): _______________________________
Início ______/______/________ Conclusão ________/_______/_______
Instituição: ________________________________________________________________
Stricto Sensu (Mestrado/Doutorado e/ou Pós-Doutorado): _____________________________
Área (s): _______________________________
Início ______/______/________ Conclusão ________/_______/_______
Instituição: ________________________________________________________________
As informações contidas neste formulário são a expressão da verdade. Venho, portanto, requerer
meu registro junto ao Conselho Regional de Educação Física da 1ª R egião – CREF1/RJ-ES, com
base nos incisos I e II do artigo 2º da Lei 9.696, de 1º de Setembro de 1998, declarando estar de
acordo com o Código de Ética Profissional do CONFEF e demais atos emanados pelo Sistema
CONFEF/CREF’s.
Ciente do deferimento do Registro será procedida a cobrança de anuidades, inclusive em relação
ao exercício atual, nos termos das resoluções vigentes. Sendo de minha responsabilidade informar
ao Regional caso não esteja mais exercendo a profissão.
Nestes temos, peço deferimento.

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, _______ de ____________________de
_________.
Local, Data.

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Assinatura do Requerente