PROPOSTA DE INSCRIÇÃO E SUBSCRIÇÃO DE CAPITAL NA

COOPERATIVA DE TRABALHO – INTEGRAR

Solicito minha inclusão no quadro de cooperados da COOPERATIVA DE TRABALHO INTEGRAR

– INTEGRAÇÃO DE MULTIPROFISSIONAIS DA SAÚDE (CNPJ nº 47.605.831/0001-50), para a
prestação de serviços profissionais, por isso informo os dados abaixo:

1 - Dados Pessoais:
Nome Completo: _____________________________________________________________________,
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) ( )
Viúvo(a)
Naturalidade: _______________________; Estado: __________; Nacionalidade: __________________
Data de Nascimento: ______/______/________, CPF:
________________________________________,
R.G nº ____________________, Expedidor:_________/_____, Data da Expedição: ____/_____/______.
Endereço Completo: __________________________________________________________________,
n° _____, Bairro: ____________________________, Município/UF:
____________________________, Filiação (Mãe):
_______________________________________________________________________,
Filiação (Pai):
________________________________________________________________________,
Telefone Pessoal (_____) ___________________________; (______)
___________________________;
Email: _____________________________________________________________________________.

2 - Dados Profissionais:
Escolaridade: ( ) Técnico ( ) Superior ( ) Especialização
Curso de Formação:
___________________________________________________________________,
Escola de Formação: ____________________________________________________, Ano:
_________.
Registro nº: ________________ Data de Emissão: ___/____/____ Data de Validade:
___/____/____.
Experiência em atendimento domiciliar: ( ) Não ( ) Sim. Quanto tempo: _______________________.
Está cooperado(a) em outra cooperativa de trabalho? ( ) Não ( ) Sim. Qual(is):
__________________
____________________________________________________________________________________
Possui vínculo de trabalho (CTPS) em outro local? ( ) Não ( ) Sim. Qual(is):
____________________

1
__________________________________________________________________________
Endereço: Q ACNE 11, Avenida LO 4, Lt. 39, Conj.04, Edifício Freire, Sala 05
Plano Diretor Norte, Palmas, Tocantins
____________________________________________________________________________________

3 - Dados Financeiros:
Banco: _____________________________________________________________________________,
Agência nº: ________________________, Conta nº: ______________________________________,
Tipo de Conta: ( ) Corrente ( ) Poupança | PIX:
___________________________________________.

4 – Dados Gerais:
Possui CNH: ( ) Não ( ) Categoria A ( ) Categoria B ( ) Categoria AB ( )
________________,
Número de Inscrição no INSS/PIS/PASEP:
_________________________________________________,
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, responsabilizando-me civil e criminalmente por
sua autenticidade. Estou ciente de que deverei comunicar, imediatamente, toda e qualquer alteração em
tais informações.

Declaro que tenho conhecimento de que prestarei serviços na qualidade de cooperado, percebendo a
remuneração por produtividade, dessa forma, não tendo vínculo celetista.

Declaro ter conhecimento do Estatuto Social e que deverei subscrever, no mínimo 01 (uma) quota-
parte no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) do capital social e, no máximo, tantas quantas
cujo valor não exceda a 1/3 (um terço) do total do capital subscrito, com valor unitário correspondente a
menor fração do padrão monetário em vigor, atualizadas mensalmente, a partir da data da minha
cooperação, pelo índice oficial de inflação, conforme Estatuto Social da INTEGRAR.

Comprometo-me a subscrever e integralizar 01 (UMA) QUOTA-PARTE, e que em caso de vir a

desligar-me da Cooperativa INTEGRAR, o valor me será devolvido somente após a integralização do
Capital subscrito conforme Estatuto Social, de que me foi dado ciência.

Comprometo-me a participar das Assembleias (ordinárias e extraordinárias) da INTEGRAR e de

reuniões sobre assuntos relacionados às minhas atividades, como sócio cooperado.

Proponho a seguir a forma de pagamento para integralização das quotas-partes (conforme Estatuto
Social e Regimento Interno) e autorizo que os referidos descontos sejam efetuados através de desconto
do repasse da produção cooperativa, da seguinte forma:

a) ( ) pagamento à vista;
b) ( ) pagamento em 02 (duas) parcelas de R$ 75,00 (cem reais);
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Endereço: Q ACNE 11, Avenida LO 4, Lt. 39, Conj.04, Edifício Freire, Sala 05
Plano Diretor Norte, Palmas, Tocantins
c) ( ) pagamento em 03 (três) parcelas de R$ 50,00 (cinquenta reais).

Autorizo e declaro que estou ciente que serão descontados no valor dos serviços prestados, o INSS e
IRRF devidos, bem como outros impostos que porventura sejam facultativos e/ou obrigatórios, sendo
que a base de cálculo para o recolhimento do INSS é de 20% sobre o valor do serviço prestado
(respeitando o teto previdenciário), conforme normatização da Receita Federal.

Declaro conhecer a Lei 5.764/71, que define a Política Nacional do Cooperativismo, institui o regime
jurídico das sociedades cooperativas e dá outras providências, assim como a Lei nº 12.690/2012, que
dispõe sobre a organização e o funcionamento das Cooperativas de Trabalho.

Por fim, declaro que o pedido de adesão ao quadro de sócios da INTEGRAR foi solicitada de forma livre
e espontânea, sem qualquer coação física ou moral, bem como que tenho conhecimento sobre o seu
Estatuto Social, quanto aos meus direitos, deveres e obrigações, comprometendo-me a respeitá-los e ser
fiel aos ideais cooperativos.

Palmas, ______ de ________________________ de _________.

_______________________________________________
Assinatura do Solicitante

Após análise prévia da documentação informada, a proposta foi Ass. Diretoria Administrativa
encaminhada para votação do Conselho de Administração.
ENTRADA DO COOPERADO

Em reunião do Conselho de Administração, ocorrida no dia Assinatura da Presidência

____/____/_____ a admissão foi:

( ) APROVADA
( ) REPROVADA

Observações:____________________________________
_______________________________________________

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Endereço: Q ACNE 11, Avenida LO 4, Lt. 39, Conj.04, Edifício Freire, Sala 05
Plano Diretor Norte, Palmas, Tocantins
 Nº de Matrícula: _________________________________ Ass. Diretoria Administrativa
INSCRIÇÃO

Especialidade: ___________________________________
Observações: ____________________________________
_______________________________________________

Em reunião do Conselho de Administração, ocorrida no dia Assinatura da Presidência

SAÍDA DO COOPERADO

____/____/_____ foi APROVADA:

( ) DEMISSÃO
( ) EXCLUSÃO
( ) ELIMINAÇÃO

Observações:_____________________________________
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Endereço: Q ACNE 11, Avenida LO 4, Lt. 39, Conj.04, Edifício Freire, Sala 05
Plano Diretor Norte, Palmas, Tocantins