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Assistência Judiciária – Convênio OAB/SP - Defensoria Pública

FICHA DE ENTREVISTA - 2024
Nome do requerente:_______________________________________________________________________________________
Endereço_________________________________________nº__________________Bairro_______________________________
Cidade:______________________________________________________________CEP________________________________
Estado Civil: Casado (a); ( ) Solteiro (a) ( ); Viúvo (a) ( ); Solteiro (a) mas vive em união ESTÁVEL ( ); Divorciado(a) ( )
Telefone(s) para contato_____________________________________________________________________________________
Ação que deseja
Propor:__________________________________________________________________________________________________
Nº de membros na entidade familiar (_________)
Ganhos mensais do declarante e profissão R$_________________
Ganhos mensais dos outros membros da entidade familiar (excluir rendimento do filho menor de 16 anos)
1)____________________________________________________ 3) ________________________________________________
2)____________________________________________________ 4) ________________________________________________
Total - R$_____________________
Tem gastos com tratamento médico por doença grave ou para o atendimento de necessidade especial com qualquer membro da
entidade familiar: ( ) não ( ) sim Valor R$ _____________________________________________________________
Recebe benefício assistencial ou rendimentos concedidos por programa oficial de transferência de renda?
( ) não ( ) sim Valor R$ _____________________________________________________________
Casa ?
( ) não ( ) sim Valor R$ _____________________________________________________________
Apartamento
( ) não ( ) sim Valor R$ _____________________________________________________________
Terreno (s)
( ) não ( ) sim Valor R$ _____________________________________________________________
Imóvel Comercial?
( ) não ( ) sim Valor R$ _____________________________________________________________
Automóvel
( ) não ( ) sim Marca _______________________________ Mod. ___________________________
Valor do automóvel R$ _____________ paga prestações ( ) não ( ) sim Valor R$
______________________________
Outros bens de valor apreciável: R$ ______________________________ R$ ________________________________________
Saldo em investimentos ou aplicação financeira? ( ) não ( ) sim Valor R$ ____________________________________
 DECLARO de forma expressa que como TITULAR, venho por meio deste; autorizar que a 11ª Subsecção de
Espírito Santo do Pinhal – Estado de São Paulo (através de sua Comissão de Assistência Judiciária, diretoria e
advogados, e funcionários) em atendimento ao artigo 8º § 4 Lei n° 13.709/2018, que este termo guarda finalidade
determinada, sendo que os dados serão utilizados especificamente para fins de: - Análise de dados; rendas para
verificação de enquadramento dentro das normas do Convênio e Relatório Jurídico para análise dos direitos
tutelado através do judiciário por advogados conveniados desta comarca pelo Convênio OAB/SP e Defensoria
Pública do Estado de São Paulo - DPESP, e que, nos termos do(s) artigo(s) 7º inciso III, 26 § 1º incisos IV e V da
Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018) podendo dispor de todos meus dados pessoais e informações destas
desta Ficha de Triagem, destacando que não está sendo retidos quaisquer documentos e a parte desde já
autoriza a 11ª Subsecção de Espírito Santo do Pinhal – Estado de São Paulo a compartilhar os dados em sistema
da Defensoria e OAB/SP, para fins de cadastro e deferimento do patrocínio de advogados, abrangendo os
causídicos nomeados para no exercício regular de direitos em processo judicial.

 Declaro sob as penas da lei que são verdadeiras as informações acima prestadas. Declaro-me ciente de que toda
e qualquer alteração da minha situação econômica e financeira e da minha família deverá ser comunicada
imediatamente ao Advogado responsável, podendo implicar em revogação do benefício da assistência judiciária,
se este for concedido. Declaro-me ciente, ademais, que minha situação econômico-financeira poderá ser
reavaliada a qualquer tempo.

Espírito Santo do Pinhal, ________de___________________ 2024.

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RESUMO DO ATENDIMENTO: (EXPLICAR O PROBLEMA)

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Fim da página 02/02 – resumo do atendimento