DECLARAÇÃO DE NECESSIDADE E AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO ECONÔMICO - FINANCEIRA

I - CADASTRO

Eu, (nome) ___________________________________________________________________________________,

(nacionalidade) __________________________, (estado civil) _____________________________, (profissão)

____________________________, portador(a) do RG sob o nº _____________________________, inscrito(a) no

CPF sob o nº__________________________________, residente e domiciliado(a) no(a) endereço:

_________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________, com telefone: ( )

____________________________________________.

II - DECLARAÇÃO DE NECESSIDADE

DECLARO, sob as penas da lei, que não possuo recursos suficientes para pagar as custas, as despesas
processuais e os honorários advocatícios, fazendo jus à gratuidade da justiça conforme dispõe o art.
98 e seguintes do CPC.

Feira de Santana, ______ de _______ de 20____.

_____________________________________________________(assinatura)

III- RENDA

Nº de membros na entidade familiar ( )

Ganhos Mensais do declarante R$ _______________

Ganhos Mensais dos outros membros da entidade familiar (excluir rendimentos do filho menor de
16 anos).

1 - ___________________________________________R$_____

TOTAL R$ _____________________

1
Tem gastos com tratamento médico por doença grave ou para o atendimento de necessidade
especial com qualquer membro da entidade familiar:
( ) não ( ) sim R$ ____________
Recebe benefício assistencial ou rendimentos concedidos por programa oficial de transferência de
renda?
( ) não ( ) sim

III – PATRIMÔNIO

Possui bens:

CASA? ( ) Não ( ) Sim R$

APARTAMENTO? ( ) Não ( ) Sim Valor R$_
TERRENO (S) ( ) Não ( ) Sim Valor R$
IMÓVEL COMERCIAL? ( ) Não ( ) Sim Valor R$_________
AUTOMÓVEL? ( ) Não ( ) Sim

Valor do automóvel R$ Paga prestações ( ) Não( ) SiM Valor R$_

Outros bens e valor apreciável: ( ) Não ( ) Sim Valor R$_________

( ) Não ( ) Sim Valor R$_________

IV - INVESTIMENTOS OU APLICAÇÃO FINANCEIRA

Saldo em investimentos ou aplicação financeira? ( ) não ( ) sim

Valor R$ __________________________

Declaro sob as penas da lei que são verdadeiras as informações acima prestadas. Declaro-me ciente
de que toda e qualquer alteração da minha situação econômica e financeira e da minha família
deverá ser comunicada imediatamente ao Defensor Público responsável, podendo implicar em
revogação tanto da Assistência Jurídica Gratuita prestada pela Defensoria Pública, quanto do
benefício da gratuidade da justiça (de que trata do Código de Processo Civil), se este for concedido.
Declaro-me ciente, ademais, que minha situação econômico -financeira poderá ser reavaliada a
qualquer tempo. Declaro-me ciente, ainda, de que toda e qualquer alteração de meu endereço
deverá ser comunicada imediatamente ao Defensor Público responsável.

Feira de Santana, _____ de _________________ de 20_____.

____________________________________________________________(assinatura)