DECLARAÇÃO MÚLTIPLA DE INFORMAÇÕES

Eu,______________________________________________________________________________,
portador(a) do RG nº ________________________________, órgão expedidor_______________
CPF nº _________________________, residente e domiciliado na ___________________________
___________________________________nº _______, Bairro: _________________________,
declaro para os devidos fins, que:

( ) mantenho residência e domicílio no endereço citado no primeiro parágrafo como casa cedida,
desde ___/___/____;
( ) sou trabalhador(a) informal, exercendo a atividade de _________________________________,
com renda mensal média de R$____________________;
( ) sou trabalhador (a) do lar, sem remuneração;
( ) sou trabalhador (a) desempregado(a) e estou recebendo as parcelas do seguro desemprego;
( ) sou trabalhador (a) desempregado(a) e não estou recebendo seguro desemprego;
( ) sou estudante ( ) sem remuneração ( ) bolsista/estagiário remunerado/auxilio estudantil
R$____________________;
( ) Sou MEI, exercendo a atividade de___________________________________, com renda mensal
média de R$______________________
( ) estou recebendo pensão alimentícia, no valor de R$____________________ por mês;
( ) não estou recebendo pensão alimentícia;
( ) estou pagando pensão alimentícia de R$______________________________ por mês;
( ) não tenho o documento carteira de trabalho;
( ) tenho renda mensal de R$______________, proveniente de aluguel de imóvel.
( ) recebo ajuda financeira em dinheiro, oriunda de terceiros, no valor de R$_____________;
( ) recebo ajuda em alimentos, oriunda de terceiros;
( ) recebo ajuda no pagamento das seguintes contas:__________________________;
( ) meu estado civil é: ( ) solteiro; ( ) viúvo(a), sem atestado de óbito; ( ) união estável com o (a)
Sr. (a) ___________________________________________________________________________;
( ) separado(a) de corpos desde a data de ___/___/____, do(a)
Sr.(a)____________________________________________________________________________.
( ) não há prestação de serviço de fornecimento por concessionária em minha residência, pelo
seguinte motivo: A energia utilizada por minha família provém
_________________________________________________________, a água utilizada por minha
família provém _________________________________________________________.

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas
penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de caso configurada a prestação de
informação falsa, apurada posteriormente pela comissão ao PROCESSO SELETIVO 1/2024 do Colégio Santa
Isabel, ensejará a desclassificação no Processo de Concessão de Bolsa de Estudo, bem como a anulação da
Bolsa de Estudo já concedida, obrigando a imediata devolução dos valores, sem prejuízo das sanções penais
cabíveis.

Fortaleza/ CE, _____ de _________________________ de 20_____.

___________________________________________________
Assinatura do declarante com firma reconhecida em cartório
(Esta declaração não pode conter rasuras ou correções por meio de corretivo)