IN nº 004/2018-ANEXO III – Vrs. 1.

DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO

Eu____________________________________________________________________,
______________________,________________,_______________________________,
(nacionalidade) (estado civil) (profissão atual)
portador(a) do documento de identidade nº ______________________________
expedido pelo órgão _____________________, e inscrito no CPF sob o nº
_______________________________________________, residente e domiciliada(o) à
______________________________________________________________________
_______, no Bairro ____________________________________________, na cidade
de __________________________________________________-______ DECLARO
sem nenhum induzimento ou coação que sou casado(a) com o
______________________________________________________________________
___________________________________________________________, sob o regime
de ___________________________________________________________________,
(regime de casamento)
conforme consta da Certidão de Casamento registrada sob termo nº ____________ as
folhas _______________________________do livro _________________________ no
______________________________________________________________________,
(nome cartório)
da comarca de _____________________ e que me encontro separado(a) de fato há mais
de (____) _________________________ anos.
Firmo a presente declaração para que surta todos os efeitos necessários, estando ciente
de que a falsidade nas informações acima, sujeita tanto a mim, quanto às testemunhas às
penalidades legais previstas no ordenamento jurídico.

Por ser expressão da verdade, declaro o disposto acima na presença de 02 (duas)

testemunhas.

__________________, ____ de _______________ de _______.

_____________________________________
Assinatura do Declarante

Testemunha 1:
Nome:________________________
CPF: __________________________
______________________________
(assinatura)
Testemunha 2:
Nome:____________________________
CPF: _____________________________
_________________________________
(assinatura)