DECLARAÇÃO DE NÃO CONVIVENCIA CONJUGAL

Eu,___________________________________________________________________________

Inscrito (a) no RG sob o nº________________________________________________,

expedido pelo (a)____________________________________, CPF nº
_____________________________

residente e domiciliado (a) na ___________________________________nº________________

bairro ________________________________________________________________________

CEP __________________________, cidade de

_______________________________________

Estado do_____________________________, DECLARO expressamente sob responsabilidade

civil e criminal que não mantenho relação de vida em comum ou união estável com outra
pessoa, nas condições estabelecidas pelo artigo 1.723 e seguintes do Código Civil
Brasileiro/2002, permanecendo para todos os fins e efeitos no estado civil de SOLTEITEIRO (A).

DECLARO estar ciente de que a falsidade das declarações por mim firmadas no presente
documento, poderá ensejar sanções civis, e, principalmente criminais* (Art. 299 do Código
Penal), além de acarretar o imediato cancelamento dos descontos ofertados pela Bolsa Social
de Estudo na Instituição de Ensino ao aluno (a):

_____________________________________________________________________________.

São Luís,______de________________________de 2018

_____________________________________________________________________________

(Assinatura)

Testemunha 1: ________________________________________________________________
Testemunha 2: ________________________________________________________________