ANEXO B

DECLARAÇÃO DE CONVÍVIO MARITAL

Eu, _______________________________________________, abaixo assinado e

portador do RG n.º _____________e CPF n.º _________________________________,

residente na Rua______________________________ na cidade de

______________Estado de __________________, venho por meio desta declarar que,

nos termos da legislação em vigor, possuo convivência duradoura com

a(o)__________________________________________________________portadora(o)

do RG n.º _____________________e do CPF n.º ______________________________,

desde ___ / ___ / ___ com o objetivo de constituição de família de caráter público e

contínuo, caracterizando uma união estável, conforme preceitua o artigo 1.723 do

Código Civil.

Estou ciente que, caso esta declaração não expresse a verdade, à OMINT Saúde estará

reservado o direito de ser ressarcida dos danos decorrentes desta, sem prejuízo das

penalidades criminais correspondentes, em especial aquelas decorrentes do artigo 299

do Código Penal.

Local e data

________________________________ ________________________________
(Beneficiário Titular) (Companheiro(a))

________________________________ ________________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
(Nome e CPF) (Nome e CPF)