TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE

Eu, ______________________________________________________________, estado civil

________________, profissão _______________________________, portador do RG nº
__________________________________,inscrito no CPF sob o nº
____________________________, residente e domiciliado à rua/avenida
__________________________________________________________________
_________________________________________________________, nº______
Bairro:________________________ Cidade________________ UF____, mediante este
instrumento declaro estar me responsabilizando pelo pagamento do boleto de quitação
referente ao veiculo placa : renavam : no
valor R$ 24.619,41 sendo do código barras : .

Declaro-me CIENTE de que se caso o boleto acima citado for __________ me obrigará a
devolver a quantia despendida para a quitação do boleto.

____________________, ____ de ________________ de 20____

_______________________________________________

Assinatura (cliente)