DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu,__________________________________________, inscrito no CPF

n°___________________e residente na
Rua_________________________________________________________Nº________
Complemento___________Bairro,________________Cidade________________ Estado__________
CEP __________________, nos termos e em decorrênica do contrato de seguro do ramo
automóvel, registrado pelo sinistro nº_____________ , junto a Porto Seguro, declara para
fins de direito, que não possuo em meu nome nenhum dos documentos exigidos pela
Companhia, onde esteja registrado o meu endereço atual relatado abaixo:

______________________________________________________________________
(Incluir o endereço)

Finalmente, afirmo a veracidade das informações acima, conforme previsto nos artigos 171 e 299
do Código Penal Brasileiro.

, de de 2023

Assinatura: