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Eu, ____________________________________________________________________________
RG nº____________________________________ CPF nº:________________________________,
residente á rua/av.: ________________________ nº __________, bairro: _____________________
na cidade de: ___________________ no estado de ________,; declaro que recebo uma renda
mensal média de R$____________________, proveniente de serviços
de:_______________________, realizados na cidade de:_____________________.
Data: _____/_____/______
_____________________________________________________________________________
Assinatura conforme a Identidade