DECLARAÇÃO DE POBREZA

Eu, _____________________________________________________________,
portador do RG ___________________, org. exp. _______ e CPF __________________,
residente na _______________________________________________, nº ________,
complemento ___________________, bairro___________, município
___________________, estado _______________, CEP __________, sob
responsabilidade civil e penal, declaro, nos termos da Lei n° 7.115/83, que sou pobre na
acepção jurídica do termo, não dispondo de recursos para custear
_______________________________________________________________________
______________ sem prejuízo do sustento próprio e da minha família.

Assim, requeiro a gratuidade prevista na lei.

________________, ______ de ___________ de 20____.

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(Assinatura)