DECLARAÇÃO DO RECEBIMENTO DE PRÓTESE DENTÁRIA

Eu, ______________________________________________________________,

CPF ____________________________ e RG:_________________________,

residente na Rua ___________________________________________________

no. ____________ Compl. ___________________,

no município de ____________________________________________________,
declaro para os devidos fi ns que recebi a(s) Prótese(s) Dentária (s) instalada pela
empresa ___________________________________________________________,
conforme abaixo:

Prótese Superior:

( ) Total - ( ) Removível - ( ) Protocolo/Overdenture

Prótese Inferior:

( ) Total - ( ) Removível - ( ) Protocolo/Overdenture

Declaro, ainda, que os serviços foram sati sfatórios e recebi do(a) profi ssional
cirurgião-denti sta,
Dr(a)_______________________________________________________________,

todas as orientações quanto aos cuidados de manutenção, higienização, formas e

condições de uso, ciente de que ocorrendo qualquer situação que me venha
causar desconforto no uso da(s) prótese(s), quanto a confecção, adaptação e
ajuste.

____________________________, _________ de _______________________ de

20________.
____________________________________________________________
Nome e Assinatura do Paciente