UNIDADE SANTA CRUZ - RUA FELIPE CARDOSO, 399 - 202 - S.

CRUZ, RIO DE JANEIRO | 21 3401-7380

C.I. (CONSENTIMENTO INFORMADO - Implante)

Paciente: Data de nasc.:

Responsável:
Tel.: Cel.:
Histórico Médico:
Está sob cuidados médicos atualmente? Sim Não
Qual?
Doenças que já teve:
Articulares Hepáticas Renais
Cárdio vasculares Sanguíneas Outras
Endócrinas Neurológicas Nenhuma
Gástricas Pulmonares
Fuma? Sim Não
Bebe? Sim Não
Está fazendo uso medicamento no momento?
Se sim, qual?
Tem alergia a quais medicamentos?
Anestésicos Iodo Nenhum
Antibióticos Outros
Higiene:

FAVOR LER COM ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES ABAIXO:

1. O IMPLANTE DENTÁRIO
Implante dentário é um cilindro (pino) de titânio colocado dentro do osso, abaixo da gengiva e que tem a função de
fazer o mesmo papel da raiz do dente. Em cima do implante é colocado o novo dente. Existem diversos tipos de
implantes dentais que poderão ser utilizados para reconstruir a função mastigatória perdida e recuperar ou melhorar
a estética. Existe um processo natural de integração entre o osso e o implante, gerando a sensação de que seus
dentes pareçam e funcionem com os naturais.

COMO FUNCIONA A CIRURGIA

Radiografia panorâmica: mostra ao dentista a situação do osso, sendo possível avaliar a altura desse osso, mas
não sua largura.

Tomografia computadorizada: com este exame o dentista consegue saber, com exatidão, a altura e a largura
desse osso. Ou seja, podemos fazer todo o planejamento do trabalho com exatidão, pois sabemos com
antecedência se será necessário aumentar a largura, a altura, se necessitaremos de enxerto ósseo, como será feito
esse enxerto e o tipo de enxerto necessário.

No ato operatório, anestesia-se o paciente com anestesia normal, a mesma que se usa para remover cáries. Após
isso, é feita uma incisão com o bisturi para se ter visão da área óssea onde se pretende instalar os implantes. Depois
os pinos são colocados e realizam-se as suturas para unir novamente um bordo da gengiva ao outro.
Após este processo, aguarda-se de três a quatro meses na região superior e cerca de dois meses na região inferior
para que os dentes definitivos possam ser colocados.

No entanto, existe outro método chamado carga imediata, em que você faz os implantes de manhã e à tarde coloca
os dentes provisórios. Claro que terá que tomar alguns cuidados com a mordida, para que não force os implantes
recém-colocados. Para que esse procedimento possa ser realizado, você precisa ter osso em boa quantidade de
altura e largura e esse osso deve ter uma boa qualidade, também analisado através da tomografia.

Assinatura do Paciente e/ou Responsável

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2. TEMPO DE DURAÇÃO DA CIRURGIA

O tempo médio para colocação de um implante dentário varia em torno de uma hora à uma hora e meia e se o
paciente for fazer mais de um, podemos acrescentar 30 minutos para cada implante a mais. Em pacientes que irão
receber vários implantes dentários, a cirurgia pode ser feita em uma única sessão ou dividida em mais de uma.

3. RISCOS POSSÍVEIS AO IMPLANTADO (PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO)

Para realizar a colocação de implantes dentários precisa apresentar um bom estado geral de saúde. Se tiver
diabetes, pressão alta ou alguma doença crônica, mas tem acompanhamento médico, toma sua medicação de
forma regular, podem realizar o procedimento.

O paciente deve estar ciente que todo ato cirúrgico tem seus riscos inerentes, e no que diz respeito a implantes
dentários são: Dor, edema (aumento de volume, infecção, dormências no lábio e línguas e sensação de anestesia
dos dentes). A duração exata desta dormência pode não ser definida e a recuperação pode ser demorada.

Não existe método exato para assegurar a capacidade de recuperação óssea após a colocação do implante.
Na fase inicial, pode não ocorrer à integração do implante com o osso. Nesses casos, o implante deve ser removido
e colocado outro. Após a integração do implante ao osso e colocação dos dentes, podem ocorrer problemas
periodontais, problemas na prótese e problemas nas peças que unem o implante ao dente.

Esses imprevistos podem ser minimizados com uma boa manutenção da higiene bucal por parte do paciente e com
a ciência de que visitas regulares ao dentista após o termino do tratamento, são essenciais.
Também vale ressaltar que não há necessidade de o paciente deixar de se alimentar no dia da cirurgia. O jejum não
é obrigatório para esse procedimento, mas recomenda-se que o paciente evite a ingestão de alimentos, algumas
horas antes da cirurgia, a fim de evitar enjoos.

O implante dentário é contraindicado em apenas dois casos:

Crianças e jovens que não tenham seu ciclo de crescimento ósseo finalizado, pois os implantes após a
osseointegração não mudam mais de posição, não acompanhando o crescimento da face, sendo que os dentes e a
face irão se movimentar para frente e o implante ficara para trás.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Pelo presente instrumento, eu, _______________________________, infra-assinado (a), declaro que fui
suficientemente esclarecido (a), pelo cirurgião-dentista sobre os procedimentos clínicos necessários a que
serei submetido, bem como do diagnóstico, prognóstico, preservação, riscos e objetivos do tratamento
odontológico. Declaro também que fui informado (a) de todos os cuidados e orientações que devo seguir a fim
de alcançar os melhores resultados na manutenção da saúde bucal. Estou ciente que o tratamento não se limita
apenas aos procedimentos realizados, sendo que deverei retornar ao consultório nos dias determinados pelo
cirurgião dentista, bem como informá-lo imediatamente sobre possíveis alterações e/ou problemas que
porventura possam surgir.
Se qualquer condição não prevista ocorrer durante os procedimentos, confio no julgamento do profissional para
alterações no plano de tratamento. Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhado. Tive a oportunidade de
discutir com o profissional o histórico médico odontológico, tendo preenchido uma ficha de anamnese.
Concordo em cooperar completamente com as recomendações supracitadas enquanto estiver sob seus
cuidados, e entendo que qualquer falta de colaboração pode resultar em diminuição ou ausência dos resultados
esperados. Certifico que tive oportunidade de ler e entender completamente os termos e palavras contidas no
texto acima, e que me foram dadas explicações referentes a ele, e manifesto expressamente minha
concordância e meu consentimento para realização do tratamento odontológico.

, de de 20 .
Cidade | Data

Nome do Paciente e/ou Responsável Cirugião-Dentista Responsável

CRORJ Nº ___________