UNIDADE SANTA CRUZ - RUA FELIPE CARDOSO, 399 - 202 - S.

CRUZ, RIO DE JANEIRO | 21 3401-7380

C.I. (CONSENTIMENTO INFORMADO - Clínico)

Paciente: Data de nasc.:

Responsável:
Tel.: Cel.:
Queixa principal:
Trat. Ortodôntico anterior:
Histórico Médico:
Apresenta algum dos problemas abaixo listados:
Acúmulo de alimento entre os dentes Roer unhas Mau hálito
Apertamento dentário Ranger de dentes Tártaro
Estalos ou dor nas articulações da mandíbula Sangramento gengival Zumbido no ouvido
Está sob cuidados médicos atualmente? Sim Não
Qual?
Doenças que já teve:
Articulares Hepáticas Renais
Cárdio vasculares Sanguíneas Outras
Endócrinas Neurológicas Nenhuma
Gástricas Pulmonares
Está fazendo uso medicamento no momento?
Se sim, qual?
Fuma? Sim Não
Bebe? Sim Não
Está fazendo uso medicamento no momento?
Se sim, qual?
Tem alergia a quais medicamentos?
Anestésicos Iodo Nenhum
Antibióticos Outros
Higiene:

ORÇAMENTO

Quantidade Tratamento Valor

Exo
Exo Siso
Radiografia Periapical
Bloco
Raspagem + Profilaxia + Flúor
Restauração de Resina
Implante
Tratamento Endo Incisivo Molar Pré
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C.I. (CONSENTIMENTO INFORMADO - Clínico)

Data Plano de Tratamento Paciente Dentista

Pelo presente instrumento, infra-assinado, declaro que fui suficientemente esclarecido (a) pelo cirurgião-
dentista sobre os procedimentos necessários a que serei submetido, bem como do diagnóstico,
prognóstico, preservação, riscos e objetivos do tratamento clínico.
Declaro também que fui informado (a) de todos os cuidados e orientações que devo seguir a fim de
alcançar os melhores resultados no meu tratamento clínico. Estou ciente que o tratamento não se limita
apenas aos procedimentos realizados, sendo que deverei retornar a Clínica Sorria Bem nos dias
determinados pelo cirurgião-dentista, bem como informá-lo imediatamente sobre possíveis alterações
e/ou problemas que porventura possam surgir.
Se qualquer condição não prevista ocorrer durante os procedimentos, confio no julgamento do
profissional para alterações no plano de tratamento. Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhado.
Tive a oportunidade de discutir com o cirurgião-dentista o histórico médico odontológico, tendo
preenchido uma ficha de anamnese. Concordo em cooperar completamente com as recomendações
supracitadas enquanto estiver sob seus cuidados, e entendo que qualquer falta de colaboração pode
resultar em diminuição ou ausência dos resultados esperados.
Certifico que tive oportunidade de ler e entender completamente os termos e palavras contidos no texto
acima, e que me foram dadas as explicações referentes a ele, e manifesto expressamente minha
concordância e meu consentimento para realização do tratamento.

, de de 20 .
Cidade | Data

Nome do Paciente e/ou Responsável Cirugião-Dentista Responsável

CRORJ Nº ___________