1ª aula Odontopediatria 2 - 10/08/2021

Periodontia e selantes
Diagnóstico gengival e periodontal em crianças e adolescentes:

Identificar/ diagnosticar/ conhecer os sinais clínicos, o tratamento e o diagnóstico diferencial das

alterações periodontais.

Qual a importância do diagnóstico diferencial:

Diferenciar alterações parecidas, mas que são diferentes.

Gengivite Marginal
crônica/aguda Gengivite Medicamentosa

Do lado esquerdo há uma gengivite marginal crônica, tendendo pra aguda, e do lado direito uma
gengivite medicamentosa (atentar-se aos medicamentos usados).

1. Criança, não houve troca dos caninos nem dos molares decíduos, então o paciente tem
idade relativamente pequena. Apresenta má higiene no arco superior, inferior há aumento
do volume gengival, aumento da região de colo. Se não for feito nenhum tipo de
intervenção, esse problema continuará existindo e poderá gerar dificuldades pra esse
paciente.
2. Criança apresenta algo semelhante à primeira foto, porém não tem a mesma abordagem. Há
um aumento grande de volume gengival, área mais espessa, difícil de controlar.

Gengivite de erupção Gengivite da puberdade

1. Inflamação gengival devido à dificuldade de erupção do molar permanente.

2. Portador de aparelho ortodôntico, paciente entre 13 e 14 anos, idade que facilita alterações
no tecido gengival. Deverá ser feito uma avaliação da abordagem do tratamento e tudo que
o envolver para impedir que o aumento do tecido gengival venha acarretar problemas
severos. Nessas situações é muito comum ocorrer uma paralização do tratamento
ortodôntico para remover o excesso do tecido gengival presente, uma forma de impedir isso
é ter uma boa higienização e ter retorno periódico ao consultório.
A primeira foto é uma gengivite de erupção, a segunda uma gengivite da puberdade. A semelhança é
a inflamação gengival.

Cisto hemorrágico de erupção Abcesso gengival/periodontal

1. Cisto hemorrágico de erupção- onde há essa área arroxeada existe uma pressão, envolve
planejamento para decidir qual a conduta a se tomar, há opções. Muitas vezes os pais se
deparam com essa situação e ficam preocupados achando ser coisa séria que pode causar
problemas futuros, mas na verdade não, é uma coleção de tecido no interior do tecido
gengival que precisa ser liberado. Se não existe dor, incômodo, e é somente a estética que
está prejudicada, as opções são: Ulectomia ou punção ou aguardar o quadro evoluir.
Se os pais preferirem aguardar evoluir, não tem problema pois não há malefício que possa
acontecer.
2. Abcesso gengival conduzido à área interproximal com grande volume.

GUNA GEHA

Do lado esquerdo temos um lado de GUNA (Gengivite ulcerativa necrosante aguda) e do outro lado
GEHA (Gengivoestomatite herpética aguda), mostrando lesões irregulares, avermelhadas e
ulceradas.
 Recessão periodontal localizada Doença periodontal aguda na infância

1. Retração gengival muito grande, chega a ser periodontal, onde o incisivo superior
relacionado a esse dente que tem retração não tem contato com o dente inferior. O superior
está sobreposto ao inferior, ou seja, não causou esse transtorno por mecânica de
mastigação. Por alguma razão houve um deslocamento do incisivo inferior pra vestibular e
causou uma fragilidade do tecido gengival e uma retração muito grande. Se não for feito um
trabalho de higienização e ortodontia a chance de ter uma perda do elemento é muito
grande.
2. Doença periodontal, há uma perda do incisivo central e toda bateria labial. (Rara no Brasil)

Foram mostradas 10 fotos de situações clínicas em que a odontopediatria e a periodontia devem

atuar no diagnóstico e tratamento e com isso realizar o diagnóstico diferencial para melhor
identificação das patologias e melhor tratamento.

Podemos dizer que as situações ligadas aos tecidos gengivais e consequentemente aos arcos
dentários pode nos surpreender. Os dados epidemiológicos discutidos afirmam que as doenças
gengivais e periodontais em crianças e adolescentes são mais prevalentes e severas do que se
afirmava há mais tempo, principalmente em determinados indivíduos, famílias e grupos étnicos
suscetíveis.

 Alterações mucogengivais
 Perda de inserção gengival
 Periodontite e abcessos periodontais

Podem iniciar-se na infância e mostrar alta prevalência em certas populações e etnias-

merecem cuidados especiais a fim de evitar que tais alterações sejam severas.

Pesquisas e dados epidemiológicos tem apresentado inúmeros fatores de risco à doença

periodontal:

 Étnicos
 Sistêmicos
 Composição microbiana do biofilme (podem gerar problemas gengivais e periodontais)
 Hereditariedade (doença periodontal, oclusão, etc.)

Pontos importantes para identificar indivíduos, famílias e populações de risco especial.

Fatores de risco:
Profissional tem a oportunidade de acompanhar e investigar cientificamente para oferecer uma
melhor condição ao paciente. Baseado nisso e nas situações de rotina dentro da odontologia, seja
lançamento de produtos, visita de representantes farmacêuticos, ajudam os clínicos a optarem e
trabalharem com condições melhores.

 Clínicos: diagnóstico e tratamento- tem oportunidade de acompanhar e proporcionar

melhor condição ao paciente;
 Cientistas: etiopatogenia da doença;
 Saúde pública: permite desenvolver estratégias para prevenção e tratamento e reduzir os
fatores de risco;
 Indústrias: desenvolver e comercializar produtos confiáveis principalmente para a população
de risco. Ex: A clorexidina, comercializada no Brasil a partir da década de 80, material de
grande importância e qualidade para prevenção de doenças bacterianas.

Identificar os sinais clínicos: doenças gengivais e periodontais

As fases iniciais da doença podem passar despercebidas (depende do tipo de abordagem em que o
profissional se baseia);

Estágios mais severos da doença podem dificultar o tratamento;

Perda da oportunidade de intervenção e tratamento precoce prejudicando toda cadeia de

tratamento.

A atenção do profissional no exame clínico na criança está direcionada a cárie, aos

traumatismos, e a presença de tratamento restaurador inadequado (geram novo
tratamento). E deixam de intervir no tratamento que aparentemente não é visível.

Aspectos de normalidade da gengiva e periodonto:

Observar:

 Formação dentária, erupção, esfoliação;

 Aspectos característicos do tecido gengival;
 Osso alveolar.

A interpretação errônea das características do periodonto pode levar ao diagnóstico falho,

resultando em um tratamento inadequado e valores epidemiológicos imprecisos, havendo a perda
de toda intervenção feita para o paciente.

Cistos da lâmina dentária (pontos Cistos da lâmina dentária

pronunciados)
Destes prestes a
Pérolas de Epstein (Os pais podem erupcionar
manifestar preocupação ao ver essas
pérolas, mas tendem a desparecer) Aspecto de normalidade-
bebê
Arcada bem equilibrada, apesar de a higienização não ser muito satisfatória.

A sondagem periodontal dos dentes decíduos é importante a fim de diagnóstico, deve-se

buscar uma avaliação gengival além da sondagem. Nos dentes decíduos, a profundidade
normal é em torno de 2mm, enquanto nos permanentes é um pouco maior, atenção
para não causar lesão com a sonda no sulco gengival dos dentes decíduos.

Avaliar a presença de sangramento, orientar quanto a utilização de fio dental, profundidade de

sondagem anormal acima de 3mm.

Doenças gengivais

Características/avaliar:

 Sinais clínicos da inflamação (alterado visivelmente na cavidade bucal);

 Sinais e sintomas restritos ao tecido gengival;
 Reversão da doença ocorre na remoção da causa;

O tratamento de doenças gengivais é simples pois há reversão do quadro com retorno de 15 a 30

dias.

 Biofilme induzido por microorganismos é o responsável pelo início ou aumento da

severidade – possibilidade de gerarem colônias de microorganismos diferentes e evoluir
para periodontite.

Transmissibilidade dos periodontopatógenos:

Vertical e horizontalmente: a colonização por microorganismos patogênicos está relacionada a

transmissão vertical e horizontal de patógenos. A viabilidade dos microorganismos parece estar
relacionada a fatores locais e individuais do hospedeiro e características dos patógenos.

O controle da colonização e transmissão de patógenos deve ser foco do atendimento clínico (mais
importante).

Demostrado por Loesche; Showers, 1984; Offenbacher, 1985; Braun, 1986; Monteiro, MF, 2015.

Índice de inflamação gengival:

Realizar, se possível na primeira sessão junto ao periodontograma.

0: Ausência de inflamação;
1: Inflamação leve sem sangramento gengival; (quadro ainda tranquilo e possível de acompanhar
evitando o agravamento do quadro).

2: Inflamação moderada com sangramento à sondagem (quadro que dificulta mais a saúde bucal do
paciente);

3: Inflamação severa com sangramento espontâneo (quadro onde realmente existe um aumento de
volume, sangramento espontâneo, e necessidade de curetagem)

Modelo de gengivite experimental, um trabalho de 9 dias, dividido em 3 fases, mostrando como uma
colonização bacteriana pode se agravar rapidamente, devido as situações favoráveis.

50 a 100 pessoas colaboraram com essa pesquisa.

Fase 0, onde só existe coccus e bastonetes positivos, que são perfil de periodonto extremamente
saudável, não proliferam.

Fase 1, 90% de coccus e bastonetes gram-positivos, essa queda de 10% de gram positivo para gram
negativo mostra que o quadro está se modificando.

Fase 2 já houve a presença de fusos e filamentos de bactérias com a perda de 40% de gram
positivos, aumento de 30% de gram negativos e 10% de filamentos e fusos bactérias.

Fase 3 diminuiu a presença de gram positivos em 40%, teve aumento significativo representando
metade das batérias as gram negativas, aumento de filamentos e fusos e ainda aparecimento de
espirilos espiroquetas.

O intercâmbio bacteriano na cavidade oral é muito rápido, podendo evoluir para quadros severos de
difícil tratamento se não dada a devida atenção.
Características das doenças gengivais

Quadro inicial em que aparentemente há

inflamação gengival.

Uso de corante para identificar bactérias

presentes, vemos que não há nenhum tipo
de alteração gengival.

Criança com dentição decídua e com

cálculo dental na região inferior, apesar de
não ter nenhuma inflamação, a não ser o
cálculo ambos têm que ser tratadas.

Muitas vezes os exames clínicos e radiográficos não indicam perda da estrutura de

suporte, pois está numa situação bem inicial, e então passam despercebidos.

Sinais subclínicos são importantes na instalação da doença gengival e periodontal e muitas

mudanças biológicas acontecem nas estruturas periodontais: formação, organização, e maturação
do biofilme bacteriano.

Alterações no sistema imunológico e no sistema endócrino devem estar em harmonia para sucesso
do tratamento periodontal.

Não é simplesmente só fazer uma profilaxia, é importante acompanhar também.

 Eritema
 Edema
 Sangramento
 Sensibilidade
 Aumento de volume

Por que a inflamação gengival na criança é menos intensa do que no adulto:

 Menor concentração de patógenos putativos (que são bactérias agressivas)

 Epitélio juncional é mais espesso, dificulta a penetração de bactérias dentro do epitélio
juncional, epitélio juncional é a última barreira, deve ser preservado, por isso não deve
deixar a doença chegar nele.
  Aumento da vascularização no tecido conjuntivo gengival
 Aumento da vascularização do sistema imunológico em desenvolvimento

Fatores etiológicos das doenças gengivais:

 Placa/biofilme bacteriano
 Hormônios sexuais endógenos (adolescente- alteração brusca na quantidade de hormônios)
 Medicamentos
 Doenças sistêmicas
 Subnutrição
 Hereditariedade
 Lesões ulceradas
 Doenças bacterianas sexualmente transmissíveis
 Doenças da infância (desde o primeiro dia de vida até 14 anos podem se manifestar)
 Hiperplasia gengival aguda (abscesso)
 Erupção dentária (as erupções podem levar as inflamações)

Gengivite marginal crônica X aguda

Gengivite marginal aguda

Diagnóstico diferencial:

 Gengivite hiperplásica/crônica
 Gengivite do respirador bucal
 Leucemia aguda

Fatores responsáveis pela incidência da severidade da doença gengival da infância à idade adulta

 Proliferação do epitélio juncional basal, levando a migração celular apical ou lateral

Temos duas lâminas, mostrando a

proliferação do epitélio juncional,
aumentando a profundidade desses sulcos
gengivais, criando situações propícias ao
tratamento pois na maioria das vezes em
crianças essa situação é fisiológica.
- Doença periodontal
- Processos fisiológicos: erupção e esfoliação

 Vasculite dos vasos sanguíneos adjacente ao epitélio juncional

 Destruição progressiva das redes de fibras colágenas (as fibras colágenas são uma proteção,
e quando elas são destruídas o problema vai passar para o paciente)
 Infiltrado celular imune/inflamatório progressivo.
Doenças gengivais associadas aos hormônios sexuais esteroidais endógenos

São situações onde podem ocorrer as doenças gengivais de forma mais graves devido a:

 Gengivite associada à puberdade

 Gengivite associada ao ciclo menstrual
 Gengivite associada à gravidez

Presença de hiperplasia gengivais.

Foto da esquerda: na parte mais longitudinal direita e esquerda há presença de braquetes onde o
tecido gengival já está cobrindo os bráquets, necessário fazer a remoção do aparelho, fazer uma
profilaxia e fazer uma cirurgia para poder manter o tratamento.

Grande frequência esse aumento do volume gengival em pacientes (feminino) até 12 anos e em
pacientes do sexo masculino até 15 anos. É a época em que os hormônios estão em maior
capacidade de produção.

Doenças gengivais associadas a medicamentos:

Clinicamente, caracterizam-se pela presença de hiperplasia e hipertrofia fibrótica do tecido

gengival.:

 Drogas anticonvulsivantes – fenitoína (mais frequente) - são fundamentais para os

pacientes. Na ausência dessas drogas deve haver alguma outra alternativa e as vezes não
tem, e pode inclusive levar ao óbito por causa dessa falta.

Volume gengival está crescido, e o lado superior direito chegou a “tampar” ou “obliterar” a região
gengival. Então para que o paciente possa mastigar, conversar e dormir bem é necessário remover
esse excesso de tecido gengival.

As vezes os pais não estão bem informados sobre como proceder, e acham que é normal e não tem
tratamento. Mas esse tratamento existe e ele é realizado após a cirurgia, vai ser acompanhado pelo
profissional, e na presença de formação de tecido gengival pode ser removido parcialmente e então
o quadro fica mais fácil de trabalhar.
É importante salientar que a remoção do tecido muitas vezes quando esse tecido está muito grande
pode ter sangramento excessivo, causando dificuldade na cirurgia e evitar intercorrências.

 Bloqueadores do canal de cálcio: são pacientes portadores de deficiência cardíaca e que

precisam também drasticamente desse medicamento.
 Ciclosporina: Evita a perda de órgãos transplantados.

Caso de uma criança de 8, 9 anos de idade em que a ciclosporina ajudou a trabalhar e equilibrar o
quadro, fazendo uma gengivectomia em todo arco superior e inferior, essa gengivectomia é feita por
quadrantes ou sextantes.

A imagem do lado direito são as fibras presentes que foram retiradas do tecido gengival.

 Anticoncepcionais orais

Diagnóstico diferencial:

 Gengivite do respirador bucal:

Aumento do volume gengival.

Tratamento: cirurgia periodontal.

 Fibromatose gengival hereditária

 Leucemia
 Gengivite puberal: que é a gengivite do adolescente.

Doenças gengivais associadas à erupção dentaria:

 Cisto de erupção: existem situações mais brandas ou severas.

Cisto Hemorrágico de Erupção é um quadro que

deve ser avaliado, como fazer punção, ulectomia,
ou abrir toda a estrutura do cisto, e pensar um
pouco também na criança, nos pais, que podem
sofrer um pouco. Então o odontopediatra deve ter
as mãos mais macias e carinhosas na hora de fazer
e pensar nas necessidades que estão existindo.
  Gengivite de erupção
 Pericoronarite

Imagem do lado esquerda mostra um cisto de erupção mais brando, na imagem do meio uma
pericoronarite e do lado direito uma situação inflamatória de um pré-molar em erupção.

Doenças gengivais associadas à hiperplasia gengival aguda (abcessos) :

Caso de uma banda ortodôntica que está causando um abcesso pela sua agressão à região.

A imagem do lado direito é um quadro praticamente idêntico só que não foi identificado a causa,
mas deve ser um quadro com fio dental que ele arrebentou, cedeu e gerou um quadro de irritação e
inflamação e risco de perda dentaria.

Manter cuidado com a higienização e limpeza para evitar que na região do tecido gengival crie
situações piores do que essas que estão sendo apresentadas.

O abcesso devido a livre interrupção pelo lado lingual e no outro caso pelo lado vestibular.
Doenças gengivais associadas a lesões ulceradas (Guna):

Podemos ver a perda do tecido gengival, com presença de exsudato seroso, paciente sente dor e
com presença de mau hálito.

GUNA:

Etiologia: Bacillus fusiformes, Borrella ginsenti podendo estar envolvida com Prevotella intermedia e
outras bactérias anaeróbicas; deve-se atentar para as questões de como elas foram adquiridas pelos
pacientes para fazer o tratamento.

Fatores predisponentes: estresse emocional, imunossupressão, infecção pelo HIV.

Características clinicas: Gengivite severa, áreas de necrose, linfodenopatia, disseminação do quadro

para a mucosa adjacente. Pode acontecer do quadro de GUNA ficar mais agressivo e as bactérias
passar a colonizar a região de bochecha para ampliar seu quadro de ação. Ter cuidado com as áreas
de necrose e buscar informações para tratamento.

Tratamento: O tratamento à princípio mais simples, para um quadro não muito exagerado,
podemos ou não utilizar a Antibioticoterapia. Às vezes a própria higienização e tratamento tópico
pode ser eficiente, mas na maioria das vezes não. Então a Antibioticoterapia com metronidazol,
amoxicilina – bochechos com compostos que liberam oxigênio e antimicrobianos, peroxido de
hidrogênio e digluconato de clorexidina vão ajudar bastante. Então a clorexidina entra como fator
paralelo auxiliar no tratamento da GUNA.

Diagnóstico diferencial:

 GEHA

Imagem mostrando bolhas entrando

em ação, no lado direito. É um quadro
que ocorre geralmente em crianças na
primeira infância porque é um quadro
virótico e o ciclo do quadro termina.
 Temos que conhecer os possíveis fatores de tratamento que não estão muito ligados a medicação,
pode ser feita uma boa higienização, antitérmicos, evitar alimentações ácidas e com isso o quadro
vai desenvolvendo, vai criando situações normais.

Esse quadro é iniciado nas áreas gengivais das crianças. Podem ocorrem também com adultos, mas
já é um quadro mais adiantado, já é um outro momento onde o paciente sofreu. O quadro acontece
da seguinte maneira: depois que termina a ação ele vai para a região trigeminal, e essa região
trigeminal fica aguardando e quando chega uma recorrência vai provocar a GEHA na região labial.

Na imagem do lado direito mostra que por trás dessas regiões maiores tem vários pontos muito
pequenos de lesão da GEHA presente também. O quadro desse paciente teve todo o envolvimento
da GEHA, tanto na região labial como na região gengival.

Infecção Herpética Secundária da GEHA:

Caso de um adolescente que foi para a praia e

teve a GEHA, voltou pra casa e por alguma razão
no sentido de ter dificuldades qualquer, de
relacionamento, com a exposição ao sol, etc,
pode ter a infecção herpética secundaria.

 Escorbuto: carência de vitamina C.

 Neutropenia cíclica: uma doença que periodicamente o paciente perde um grande volume
de neutrófilos.
 Leucemia aguda

Defeitos mucogengivais:

Recessão gengival: é a localização da gengiva marginal apical à junção cemento-esmalte.

Causas:

 Tábua óssea vestibular fina

 Padrão de erupção vestibular do dente ou deslocamento/migração excessiva para vestibular
quando da irrupção por lingual
 Tratamento ortodôntico
 Hábitos nocivos
 Periodontite progressiva
 Má oclusão
 Traumas
 Inserção alta do freio

Essas são as situações que podem levar a uma retração gengival e inclusive perda dentaria. É
necessário ter conhecimento e estar disponível para poder agir sempre que surgir casos parecidos.

Paciente com os dentes

presentes todos decíduos,
mas irromperam dois incisivos
centrais inferiores e não há espaço para eles. Então deve ser feito a extração dos incisivos centrais
decíduos.

Deve ser feito o acompanhamento desses incisivos que fatalmente vão se projetar para vestibular. O
não acompanhamento dos pais com o dentista tem chance de haver perda do dente ou
deslocamento um pouco exagerado vai gerar alteração no local e pode levar à perda dentaria.

Imagem do lado esquerdo superior, essa fotografia do lateral possui retração gengival. Se não for
feito algo, como recobrimento gengival
pode ter perda desse elemento dental.

No outro caso o paciente tem mordida

mal definida superior e inferior, e uma
pequena retração gengival lá embaixo.

Já no lado direito novas retrações

gengivais e no inferior um lado mais
severo, está tendo um quadro de toque
prematuro que tem que ser removido e
depois fazer recobrimento da gengiva. O tratamento quando envolve recobrimento gengival após
ser feito deve ter o acompanhamento de um ortodontista para movimentar o dente para a região
mais apropriada.

A epidemiologia das doenças gengivas é de 1 a 9% segundo a literatura estrangeira.

Diagnóstico: Avaliação clínica e radiográfica.

 Distância limite de 2 mm entre a junção cemento esmalte, JCE e Crista do Rebordo alveolar,
CO.
 Perda do Osso Alveolar, POA, maior que 2 mm.

Em dentes decíduos, a ocorrência de uma possível distância entre a JCE e a base da gengiva pode
representar a progressão da perda de inserção causada pela doença periodontal, mas, ao contrário,
poderá ser uma mudança normal associada à esfoliação ou à erupção do dente decíduo. A
movimentação dentária para a vestibular pode gerar perda ou alterações no tecido gengival e com
isso criar problemas.

Quadro pouco provável de ver no

Brasil, mas é um quadro de
paciente pediátrico com doença
periodontal, no arco superior e no
arco inferior grandes perdas de
um lado quanto de outro da
estrutura dentária. E os dentes molares podem ver no arco inferior com poucas condições de
permanecer.

Fatores associados a perda óssea:

 Lesão de cárie em superfície proximal;

 Presença de bandas ortodônticas e coroa de aço;
 Restaurações inadequadas;
 Invasão do espaço biológico;
 Calculo gengival e subgengival.

Pontos mais comuns de ocorrer perda óssea devido à presença dessas estruturas que vão prejudicar
e favorecer a retração gengival.

Fatores associados a perda óssea na dentição decídua:

 Origem étnica e/ou sócio econômica

 Microbiologia (Actinobacillus actinomycetemcomitans- Aa; Prevotella intermedia;
Fusobacterium; Selenomonas; Capnocytophaga ssp.)

A origem étnica e/ou sócio econômica interferem e com presença do Aa pesa ainda mais.

As demais são bactérias conhecidas, como prevotella, fusobacterias, todas elas estão presentes na
rotina periodontal da criança, mas havendo um acompanhamento e cuidados não ocorrer
problemas com a microbiologia.

Actnomyces naeslandi como uma das mais frequentes e temos o conhecimento de trabalhar e
impedir um quadro mais agressivo.

Doença periodontal rapidamente progressiva:

Questões ligadas a Periodontia e de difícil tratamento:

 Fatores de risco do hospedeiro (genótipo da susceptibilidade), ou seja, o paciente tem uma

predisposição para gerar a presença do hospedeiro dentro do organismo dele.
 Havendo essa disposição tem os fatores de risco ambientais que são os periodotopatógenos
como o Aa que é o mais conhecido.
E com a combinação desses fatores, vai haver a doença localizada ou generalizada que é mais difícil
o tratamento, mas é possível.

Literatura recomendada:

 Bimstein, E, et al. – Saúde e doenças periodontais e gengivais- Ed. Santos

 Corrêa, M.S.N.P- Odontopediatria na primeira infância- Ed. Santos
 Laskaris, G- Atlas colorido de doenças bucais na infância e adolescência- Ed. Santos
 Waes, H.J.M; Stockil, P.W- Odontopediatria- Artmed

Selamento dentário em fóssulas e fissuras

O selante tem uma indicação ampla. E em alguns casos, o selamento com CIV pode ser mais bem
indicado do que o selante propriamente dito. As desvantagens do CIV são ao mesmo tempo
vantagens, sua desvantagem é que o CIV colocado como forma de proteção vai durar pouco tempo.
A vantagem é que quem coloca CIV em dentes irrompidos, está realmente querendo que fique
pouco tempo e com isso vai haver a desmineralização, e vai haver a perda do CIV que ainda está um
pouquinho aderido no dente. É um método paliativo alternativo que é muito importante no
processo de proteção do esmalte dentário.

Se estiver em uma clínica e precisa de um material pra proteger por um curto período
pode usar o CIV, mas se não for, é melhor usar o selante.

Os selantes tem finalidade de selar e proteger os defeitos de superfícies do dente em questão,

fóssulas e fissuras que se projetam para o interior da superfície dentária.

Também pode ser colocado em dentes decíduos, mas a indicação maior é em dentes permanentes
onde existem fissuras, início de formação de cárie.

A colonização por Streptococcus mutans está relacionada com a presença de dentes

recém irrompidos como os primeiros molares permanentes principalmente. Os primeiros
molares são os dentes mais indicados para o selamento. Muitas vezes os primeiros
molares vêm com algumas alterações de superfície, dificuldade de colocação de grampos.

Indicações: está relacionada com a proteção contra a atividade de cárie.

  Crianças em atividade de cárie: Se a cárie ainda não atingiu a dentina, é uma boa indicação,
mas às vezes já são notadas manchas brancas na superfície do primeiro molar permanente.
Essa mancha branca já é um processo de cárie então não é interessante ficar aguardando
muito senão a situação pode piorar. Se tem superfície de esmalte onde existe o processo
carioso formado, a indicação de cárie está presente. Caso contrário vai acompanhar.
 Dentes recém irrompidos com sulcos e fissuras profundas e baixo nível de motivação pelos
pais: Já é difícil pra criança fazer uma boa higienização oral, os pais as vezes não tem
condição, não tem tempo, não conseguem acompanhar os filhos, então faz-se necessário
usar os selantes como forma de proteção daquela região.

O selante não é material que tem que colocar em toda a estrutura dentária. Temos condições de
trabalhar em alguns casos com o uso de selantes em situações que ainda não estão definidas em
relação a presença de cárie ou a indicação dos selantes.

O melhor trabalho com ajuda dos pais é manter o dente intacto. É muito simples, o selante dá uma
condição mais simples de higienização do que da própria estrutura dentária.

Ao se deparar com uma situação dessas, é importante que trabalhe com os pais a questão da
higienização.

É importante que nós profissionais trabalhemos com esse baixo nível de motivação no potencial,
mas depois usar todo o nosso recurso, todo o nosso conhecimento para ocorrer essa motivação que
é tão importante na hora de se fazer o tratamento.

Critérios de avaliação do uso de selantes:

Molar permanente que não irrompeu completamente, aproximadamente 1/3 irrompido, mas já
existe uma alteração bem no núcleo da fissura, já com escurecimento. Vemos também ao longo de
algumas fissuras, a presença de alteração de cor.

O que fazer? Controlar ou selar?

Fica a dúvida e muitas vezes faz bem, nos obriga a buscar mais informações.

Quadro reverso, dentes

decíduos e permanentes sem
preocupação se vão selar ou
se não vão selar porque não
há necessidade.

Material empregado:
O selante propriamente dito que é o material mais indicado e mais confiável para se fazer essa
vedação é o Floroshield.

Selante para fossulas e fissuras-

melhor selante.

Ter cuidado com a quantidade de

selante que vai ser colocado
sobre a estrutura dentária.

Sempre ler a bula antes de usar o material para trabalhar e entender melhor as necessidades do
material.

Caso clínico:

Caso clínico inicial, incipiente onde a seleção de dentes

para selamento está presente.

E precisamos além de selar, conferir a oclusão do

paciente.
O selante tem as condições de ser utilizado com o dique de borracha ou sem o dique de borracha.

Mas quanto mais jovem é a criança, maior a dificuldade de trabalhar com diques de borracha.

Removendo o que estava feito, colocamos o selante, vamos conferir a oclusão do paciente. De um
modo geral, teoricamente falando não seria necessária essa conferência da oclusão, mas torna-se
necessário pelo fato de ficar uma sobrecarga sobre selante, um sulco na fissura e isso fraturar
futuramente. Por que eu falei que não precisa preocupar, porque existem as vertentes de cúspide
que geralmente não são atingidas pelos selantes e nem deve ser, mas algumas pessoas com
dificuldade de colocar bem o material ou que não tem o conhecimento ainda necessário pode gerar
um quadro negativo, que é invadir vertente de cúspide, deixar o excesso de selante onde foi feito os
selantes. É um trabalho aparentemente simples de fazer mas que exige conhecimento, recurso,
domínio sobre a criança, se precisar ajuda da mãe e do pai para segurar, para evitar repetições.

Profilaxia, no caso escova Robson, com a pasta que pode ser qualquer pasta, pode ser com qualquer
material que seja possível fazer profilaxia localizada, no caso nos dentes em questão. Então faça a
profilaxia -> Limpeza.

Com essa broquinha eu posso

fazer alteração na estrutura do
dente para se fazer um
selante? Não com esse tamanho de
broca. A broca deve ter a ponta ativa
pequena para não causar prejuízo à
estrutura dental.

Molar permanente
 Condicionamento ácido

Lavagem e secagem, parece que o dente está

desmanchando, uma situação que vemos os
dois pré-molares com o sulco mais presente,
voltando na imagem (da profilaxia) mas um
quadro muito mais esbranquiçado da
estrutura dentária do que seria o normal.

A lavagem e a secagem foram feitas, repara

como eles estão esbranquiçados parecendo giz, é isso que é interessante, não é problema exagerar
um pouco no uso do ácido para se fazer o selante, tem que ter cuidado evidentemente se não tiver
usando o dique de borracha, mas nesse caso por exemplo é perfeito.

Fotopolimerização
 Aplicação cuidadosa do selante.

Repararem bem que a colocação está sendo

feita com uma sonda exploradora e
empurrando o selante para as áreas onde as
vertentes não vão influenciar. Na oclusal está
acontecendo justamente isso e os pré-molares
que são mais tranquilos, menos sulcos, menos
fissuras.

A presença do selante já pronto para poder ser

removido o dique de borracha, a ponte de
esmalte está presenciada, mas não está coberta
pelo selante, mostrando também a sonda
passando sobre o selante e não havendo nem
um tipo de fratura do selante ou nem um tipo
de ausência, deficiência do selante colocado.
Então está tudo maravilhoso, essa região bem
protegida, o que ajuda muito na mastigação.

Uma fotografia mostrando uma fissura e as

vezes alguns colegas, alguns alunos pensam que
a fissura importante colocar o selante dentro da
fissura, mas isso é quase impossível de
acontecer, as vezes pode acontecer, mas é
muito difícil.

Reforçando o que eu falei inicialmente, a

indicação dos selantes, são para:

Manutenção do tratamento:

 O paciente deve estar incluído em programa preventivo com controle de higiene oral e dieta
 Agendar reavaliação periódicas:
 De quanto em quanto tempo devemos fazer uma nova reavaliação?

O CD deve saber o melhor intervalo de tempo, que vai depender muito da criança e da presença
dos pais também, mas de um modo geral, não havendo problemas maiores em relação aquele
paciente quando foi feito o selante, 3, 4 meses ou as vezes até 6 meses é suficiente para fazer o
controle, varia de quadros de que um paciente tem que retornar com 2 meses, o outro com 4
meses, o outro com 6, um fez o selamento com CIV e ele vai perder isso mais cedo do que o
outro que fez com selante, então ele tem que fazer o retorno mais rápido. Isso tudo é
importante ter o conhecimento e utilizar, ter uma agenda bem feita para dar condição disso
ocorrer futuramente.

Selante- Técnica operatória:

Higienização com pedra- pomes com água

oxigenada que é bem simples e suficiente
para ter uma boa higienização

Limpeza da superfície oclusal:

 Mecânico: “profi” (bicarbonato de sódio) tem que ter muito cuidado porque a limpeza é só
na oclusal, não coloca método mecânico com o material para fazer higienização na
superfície lingual e vestibular, tem que ser só oclusal mesmo.
 Químico/Mecânico: H202 + Pedra-pomes (água oxigenada + pedra-pomes)

Limpeza da coroa, com o dente isolado

com o dique de borracha e grampo.

Usando “profi” que dá uma condição de

limpeza melhor, desde que faça um bom
enxaguamento, desde que não use o profi
em vertente, nas áreas laterais do dente-
SOMENTE OCLUSAL.
Materiais mais empregados no selamento:

 Cimento de ionômero de vidro química/ ativado

 Cimento de ionômero de vidro modificado por resina
 Selante a base de BIS GMA com ou sem carga
foto ou químico ativado
com ou sem flúor

Dica: Ao observar a necessidade de selamento e ficar em duvida por qual material

utilizar e como realizar o selamento, utilizar o CIV modificado por resina que é mais
seguro, melhor e único (não precisa usar CIV e resina)

Esse é o FluroShield® de embalagem mais

antiga, mas era melhor do que a de hoje
porque desperdiçava menos.

No caso em usar outro material como selamento da

estrutura dentária, pode ser usado CIV, o Ketac Fil® é de
boa qualidade.

Após o ataque ácido:

 Lavar abundantemente
 Secagem criteriosa
 Aplicação do selante nas áreas de sulco e fissura, evitando a vertente de cúspide (porque se
colocar ionômero ou selantes em vertente de cúspide elas vão fraturar e vão criar uma área
de retenção de resíduo criando problema para o dente que vai ser atacado por bactérias.
 Verificação da adaptação/ retenção (essa verificação pode ser feita com a sonda, passando a
sonda ao longo de toda região que foi tratada e avaliar a oclusão)
 Avaliação da oclusão
Ataque ácido

Lavagem do ácido

Dente todo desenhado porque não vemos

um elemento dentário mesmo que seja com
dique de borracha presente, uma anatomia
tão interessante como essa que a gente
costuma ver depois de passar o ácido.

Dente coberto, protegido, sem vertente de

cúspide invadida.
 E a presença de um exame mostrando a
pequena drenagem, vamos dizer assim, que o
selante conseguiu fazer.

Indicação do uso de Ionômero de vidro em selamentos:

O cimento ionômero em algumas situações é fundamental para se fazer esse selamento.

Técnica empregado para CIV

 Se necessário, fazer confecção de matriz de cera; (pegar papel alumínio com uma cera
dessas de laboratório, pega um pedacinho de cera, cera vermelha, fecha ela com papel
alumínio e exerça pressão com digital para empurrar o selante para dentro da superfície
dentária)
 Profilaxia, limpeza da superfície do esmalte com ácido fosfórico por 15 segundos, ou pelo
tempo utilizado na aplicação do ácido; (as vezes atrasa um pouco pela secretária, pelo
colega, o que for, atrasa um pouco colocar o ácido, mas não tem problema, é diferente da
resina ou do cimento ionômero, se você fez a colocação do ácido fosfórico por 20seg ou 25
ou 30 pode fazer o complemento porque não vai dar nem uma alteração que vá prejudicar,
pelo contrário)
 Lavagem e secagem; aplicação criteriosa do selante (tem que ser rigoroso para lavar, pode
até ressecar o dente invés de só lavar, ressecando o dente veremos a estrutura do dente, do
selante que vai ser colocado, uma aplicação criteriosa do selante como já foi comentado e
daí dar sequência).

Agora, se formos colocar invés do cimento ionômero de vidro, colocar selante, muda um pouco essa
questão dos segundos do ataque ácido, mas também é perceptível, não tem problema, os 15seg do
selante basicamente muito próximo do que a gente faz sem ele.
 Colocação do selante

Matriz com a cera embutida entre o dente e o selante

Material pronto

CIV para dentes recém irrompidos

Casos mais difíceis, que apresenta mais

dificuldade porque o dente já está com as
áreas porosas, vemos claramente que a região de sulco e fissura não está cariada mas vai ficar se
não fizermos nada. Vemos que o dique de borracha não está conseguindo vedar direito a parte distal
desse elemento dentário, o grampo que foi colocado, colocou-se inclusive com uma proximidade
muito grande do tecido gengival. Então é uma situação complexa, o fio dental foi colocado para
poder manter o dique de borracha bem preso, havendo necessidade inclusive de remover um
pouquinho, inserir mais um pouco esse tecido gengival para dentro da região que está colocado.

Inserção de CIV com cera e papel

alumínio e apertou bem e extravasou
para toda coroa o excesso, então estão
vendo aqui que ele está feito, tem que
remover o excesso, lavar um pouco o
tecido gengival que machucou um pouco
e pronto.

Cicatrículas e fissuras

Controle? Selamento?

Essa situação de cicatrículas e fissuras, situações mais difíceis ou menos difíceis, como
vocês fazer? Fazer sempre o controle? Fazer sempre o selamento? Em quais situações fariam o
controle, em quais fariam o selamento?

Decisão do tratamento não invasivo na superfície oclusal

Em relação ainda aos selantes tem a decisão do tratamento não invasivo na superfície oclusal, ou
seja, não entrou no esmalte, na superfície oclusal, o que vai acontecer?

Superfície oclusal do dente -> temos as fossas e fissuras hígidas ou lesão em esmalte, não tem
problema, lesão esmalte não é considerado cárie, ele vai ser complementado com uso dos selantes
ou do CIV-> tratamento não invasivo, opção, porque opção foi essa, porque a superfície oclusal não
estava comprometida -> invasão do risco de cárie do paciente, qual seria o risco de cárie? -> risco de
cárie é baixo? Se o risco da cárie é baixo, não precisamos de selar, vamos fazer a técnica de
observação e do controle -> se é alto, avaliação do estado motivacional do paciente/responsável. O
caso aqui é uma boa avaliação, então ótimo, fazer observação e controle. No outro caso é ruim,
então vamos avaliar o tempo de erupção, isso é um ponto importante, a gente não pode deixar
pensar e falar. Avaliação do tempo de erupção, se a criança tem mais de 9 anos aparentemente ela
não precisa de usar o selante porque já existe um encontro das duas cúspides dos molares
permanentes onde consegue alto limpeza, isso está mais que declarado em livros, revistas e em
encontros de odontologia. Mais de 3 anos, não precisa do tempo de erupção, da avaliação do tempo
de erupção. Se o dente é recém erupcionado vamos fazer o selante oclusal.