Aula 2: Complicações cirúrgicas na maxila-deslocamento de dentes,

comunicação bucosinusal e utilização do CAB (corpo adiposo da

bochecha) para recobrimento de defeitos.
Deslocamento de dentes

Palato duro Vista palatina da maxila

Maxila direita- a parede

Palato mole
Crista infrazigomática
Soalho da cavidade nasal entre o seio e o soalho
nasal é extremamente
Fossa infratemporal fina (papirácea) em
Osso zigomático
Seio maxilar íntimo contato entre as
Base da
áreas. Quando o paciente
abertura
inspira o ar entra pelo
piriforme
nariz e tem contato com o
seio por meio do óstio do
seio maxilar, entrando e
se renovando.

O seio maxilar é revestido

pela membrana de
Schneider. Observamos o
contato íntimo da coroa do
1MS e suas raízes projetadas
para dentro desse seio.

Cúpulas
alveolares
Cúpulas alveolares: projeções das raízes MV e MD recobertas pelo tecido ósseo.

Ao realizar força apical inadvertida podemos causar uma fratura do assoalho maxilar e
porventura deslocar o dente para o interior do seio, podendo ocasionar uma infecção
(sinusite) de origem odontogênica.

A maxila faz parte do assoalho da órbita, portanto, uma infecção presente no interior do seio
maxilar que possui intima relação com as raízes pode levar a infecções mais graves no crânio.

O processo infeccioso ocorre, pois, as bactérias de

ambiente bucal são levadas a lugares que não são
de sua origem e são patogênicas nessas regiões.

As comunicações bucosinusais de pequeno

diâmetro tendem a se regenerarem sozinhas, a
realização da manobra de Valsalva nesses casos
podem ser prejudiciais, agravando o quadro e
precisando de intervenção cirúrgica.

Ao medir o tamanho do osso que veio aderido ao dente, conseguimos mensurar a extensão da
comunicação sem realizar a manobra. Comunicações menores são tratadas simplesmente pela
manutenção do coágulo e
cuidados para não exercer
pressão excessiva.

Esse paciente apresenta

Concha nasal Seio maxilar hipertrofia da concha nasal
inferior direita com
Em comunicações maiores é preconizado o fechamento da ferida por primeira intenção.

A paciente possuía alguma dificuldade respiratória? Dormia bem durante a noite?

Durante a anamnese a paciente relatou ter dificuldade sim. Os sinais imagiológicos nos
remetem essa ideia, devemos corroborar com o paciente para fechar o diagnóstico.

A hipertrofia de concha nasal inferior era significativa a ponto de obstruir e diminuir o fluxo de
ar na cavidade nasal da paciente que comprometia a sua qualidade de vida. Apesar de muitas
vezes não sermos o profissional que tratará o paciente, por exemplo, em um caso como este
encaminhamos a paciente para um otorrino, mas foi feita a parte principal do tratamento:
DIAGNÓSTICO.

Qual foi a finalidade do

pedido desse exame?

Percebemos nesse caso que o alvéolo que antes era preenchido pelo terceiro molar, teve o
assoalho do seio fraturado e o terceiro molar foi deslocado para o interior do seio. As
diferentes tomadas das imagens nos mostra a posição e estado em que o dente se encontra,
nesse caso ele está inteiro e deslocado anteriormente, trazendo mais facilidade para a captura
desse dente do que se ele estivesse mais posterior no seio.
É muito importante analisar anatomicamente o paciente sempre que formos fazer um
planejamento cirúrgico.

E como proceder quando há um dente inteiro dentro do seio maxilar?

Retalho Caldwell Luc é utilizado no acesso à parede anterior do seio maxilar.

O que nos norteia? Canino, eminência canina, fossa canina (atrás da eminência canina). A
incisão é retilínea acima da linha mucogengival (nunca na linha mucogengival-evitar tensão
antes de fechar a ferida), aproximadamente 0,5 cm acima da linha mucogengival expõe-se a
parede anterior do seio maxilar, procede-se com a osteotomia para acessar o seio.
Após concluída a osteotomia, através do acesso criado é possível remover o dente. O tecido
mole encontrado no interior do seio é a membrana de Schneider, que reveste o seio maxilar.
Se o procedimento realizado fosse um levantamento de seio maxilar e interposição de enxerto,
essa membrana não poderia ser rompida. Nesse caso houve o rompimento para conseguir de
fato acessar o dente.

DICA!!!

Muitas vezes o campo de visão é muito limitado, portanto há uma manobra que pode facilitar
o acesso ao dente: IRRIGAÇÃO SOB PRESSÃO através do acesso criado, com isso o seio maxilar
se encherá e na aspiração o objeto vai em direção ao aspirador.

Então ao haver deslocamento acidental para dentro do seio essa dica facilitará a remoção
ocasionando o menos trauma possível para o paciente.
O que há de alteração nessa radiografia panorâmica?

O dente 28 está em uma posição anormal, o que aconteceu foi que o paciente foi submetido a
uma cirurgia para remoção do mesmo e este foi deslocado.

Onde está localizado este dente? A radiografia panorâmica pode nos induzir ao erro, pois só
tem 2 dimensões e pode haver sobreposição de imagens. O ideal é lançar mão de uma TC para
comprovar a localização.

O profissional deve ter muita segurança na abordagem da tentativa de remoção porque uma
vez feita a escolha de onde realizar o acesso não há mais volta. Se o acesso é feito em uma
posição inadequada, pode inviabilizar a remoção do órgão dentário.
 Projeção do osso
zigomático

Crista
infrazigomática

Podemos observar através de uma TC que o dente 28 não está localizado dentro do seio
maxilar. O dente está localizado na fossa infratemporal.

Identificada então a localização do dente, a manobra foi totalmente diferente do caso anterior
em que o dente estava dentro do seio maxilar. Nesse caso o dente estava mais posterior,
portanto para acessar a fossa infratemporal o acesso deve passar da crista infrazigomática.

Houve deslocamento dentário durante a cirurgia e não estou segura de onde ele está?

A conduta correta é parar a cirurgia e conversar com o paciente sobre o ocorrido e solicitar o
exame de imagem para auxiliar no prosseguimento do tratamento.
Comunicação bucosinusal e utilização do cab para recobrimento de
defeitos

O soro é injetado no interior do seio maxilar por meio da comunicação presente na cavidade
oral e é extravasado pelo nariz (há a comunicação da cavidade nasal com a oral por meio do
óstio do seio). Imagina o paciente tentando se alimentar, tomando um suco ou refrigerante e
extravasa tudo pelo nariz, pode provocar engasgos e desconformo muito grande.

Na imagem abaixo nos deparamos com não apenas uma comunicação bucosinusal e sim uma
fístula, paciente já tinha um pós-operatório tardio de alguns meses. É caracterizada fístula pois
o processo de reparo migrou para dentro do alvéolo (migração epitelial) e não se regenera pois
há uma descontinuidade deste pela fratura, o epitélio então se encontra com a membrana do
seio maxilar, formando uma fístula pois o tecido para de migrar e ocorre a inibição por
contato.

Ao reabilitar e realizar o fechamento dessa fístula bucosinusal é importante deixar o tecido

cruento novamente para que no processo de reparo tecidual possa cicatrizar de maneira
correta.
A comunicação não teria fechamento espontâneo devido ao seu tamanho de
aproximadamente 10 mm , o paciente era jovem e portanto havia altura de rebordo alveolar
considerável, foi utilizada uma técnica mista que consistia em : um retalho deslizante no palato
(fig 2) que irá ser rodado recobrindo a área da fístula.

O retalho deve ser posterior pois a artéria palatina emerge do forame palatino maior,
mostrado na figura abaixo, bem posterior no palato. Se a base do retalho estivesse
anteriormente a artéria palatina maior seria incisada e não teríamos nutrição no retalho ao
passo que aconteceria uma hemorragia pelo rompimento do vaso.

O procedimento planejado foi remover parte do corpo adiposo da bochecha e trabalhar como
um enxerto livre e não pediculado. Ao realizar esse tipo de cirurgia é importante ter cuidado
com a papila carotídea que fica muito próxima ao acesso no fundo do saco do vestíbulo (1MS).
É realizada a divulsão para localizar a bola de Bichat e apenas uma parte é removida, para não
ocasionar alteração estética no paciente.

É importante estabilizar o tecido para cumprir seu papel no processo de cicatrização. As células
sofrem um processo de metaplasia se diferenciando em células locais para efetivar a
cicatrização. Os tecidos gordurosos têm uma capacidade de levar consigo células-tronco que
podem se diferenciar em outras células ou dar suporte com fatores de crescimento para
outras células vizinhas se diferenciarem no processo de regeneração.
 Sutura transversa

Sutura mediana

Nessa imagem conseguimos identificar a divisão entre o palato duro e o palato mole,
conseguimos observar algumas fibras de inserção que formam o véu palatino, a sutura palatina
mediana e cruzando ela temos a transversa.
Emergindo do forame palatino maior temos o nervo palatino maior e a artéria palatina maior,
conhecendo a anatomia da região podemos trabalhar com mais segurança, sabendo onde
incisar, e para onde corre o suprimento sanguíneo.