Endodontia I

AULA 3- 23/08/21

Patologia da Polpa e do Periápice

Introdução:

Esmalte: recobre a dentina coronária. Na imagem radiográfica ele é radiopaco;

Dentina: fica abaixo do esmalte (dentina coronária e radicular);

Câmara Pulpar: aloja a polpa do dente;

Cemento: recobre a dentina radicular;

Forame Apical: canal de comunicação entre a polpa e os tecidos periodontais

adjacentes. É por onde as bactérias que contaminam a polpa irão migrar e contaminar
os tecidos periodontais adjacentes, formando o que chamamos de periodontite apical
(sintomática ou assintomática);

Polpa Dentária: é a estrutura interna do dente, formada por tecido conjuntivo

frouxo, altamente inervado e irrigado, e quando estimulado ou agredido provoca dor ao
paciente.
 A polpa é dividida em polpa coronária e polpa do canal radicular;
 Junto com a dentina forma o complexo dentino-pulpar;
 Tem origem embriológica da papila dentária

Na seta temos a polpa do canal radicular e no

asterisco a polpa coronária.

É possível observar na imagem os vasos

sanguíneos e terminações nervosas
presentes na polpa. Além disso, podemos
notar também a íntima comunicação entre a
polpa e os túbulos dentinários, formando o
complexo dentino-pulpar (qualquer
estímulo, como batida, bebida quente ou
gelada pode gerar sensibilidade/dor).
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Funções da Polpa:

Formadora: produção de dentina quando sofre algum tipo de agressão (dentina

secundária, terciária);

Nutritiva: devido sua vascularização; líquido para as estruturas orgânicas dos

tecidos mineralizados;

Defensiva: formação de dentina reacional ou reparadora; sensibilidade

dolorosa; sistema de defesa celular;

Sensorial: resposta aos estímulos nocivos da dor.

Diagnóstico da Alterações da Polpa:

Quando tratar um dente endodonticamente? Antes disso precisamos saber o

que é a Endodontia: é uma área da Odontologia que tem por objetivo o tratamento, a
prevenção e o diagnóstico de afecções que acometem a polpa dentária, a câmara
pulpar, os canais radiculares e os tecidos periodontais adjacentes. É a eliminação das
bactérias que contaminam as estruturas citadas acima.

Para fazer o diagnóstico precisamos saber:

 Queixa principal
 Ouvir o paciente: pois ele vai estar com dor, ansioso, nervoso, então
precisamos saber lidar com o turbilhão de emoções do paciente;
 Examinar o paciente: intraoral e extraoral.

Análise Clínica
 Dor;
As seguintes perguntas devem ser feitas ao paciente com DOR:
 O calor, o frio ou o ato de mastigar provocam dor?
 A dor é provocada ou é espontânea?
 Consegue localizar a dor?
 A dor é contínua ou intermitente?
 Quando o calor ou frio provocam dor, ela cessa ao ser retirado o
estímulo? Como é a dor (aguda, pulsátil...)?
 Tomou alguma medicação antes de vir ao consultório?

 Edema;
 Observar se há assimetria facial
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Caso Clínico:

Nesse caso pelo exame extraoral observa-se uma assimetria

facial na mucosa jugal externa esquerda de um paciente do sexo masculino, de 75
anos de idade. Esse paciente havia feito um tratamento endodôntico a cerca de 2 anos
atrás e o profissional só tratou o canal radicular distal e apenas até o terço médio,
deixando de tratar os canais mésio-vestibular e mésio-lingual, o que provocou lesão
periapical e o edema posteriormente.
O dente 36/46 pode ter de 3 a 4 canais radiculares, é
imprescindível ter todo o cuidado e procurar por todos.
O edema era tão grande que poderia provocar um edema de
glote e o paciente vir a óbito.
Nesse caso não tinha nenhuma fístula e ponto de flutuação (não
tinha como fazer drenagem do pus), nenhuma intervenção endodôntica no momento
poderia ser feita, pois a anestesia não iria pegar. Então o paciente foi medicado para
evitar que as bactérias que estavam ali presentes fossem para os linfonodos cervicais
e consequentemente causasse um edema de glote. Foi prescrito Metronidazol 400 mg
de 12 em 12 horas, Clavulin 850 mg (clavulonato de potássio= amoxicilina),
dexametasona 4 mg durante 5 dias, paracetamol e tramadol (se a dor persistisse
mesmo com o paracetamol) por 5 dias, ranitidina.
Assim que o edema desaparecer o tratamento pode ser feito (por
volta de 7 dias).

Caso Clínico:

Nesse caso é levar o paciente imediatamente à emergência,

devido o comprometimento de glote o paciente pode vir a óbito.

A paciente ficou 3 dias internada e 4 dias após a internação

fez o tratamento endodôntico.
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 Fístula (intraoral e extraoral);

 A fístula é um caminho patológico no osso que o organismo cria
quando ele não consegue drenar aquele conteúdo inflamatório
via canal. Esse caminho drena o conteúdo inflamatório até o
meio externo.
 Na radiografia é possível observar uma área radiolúcida
correspondente a lesão periapical, devido a contaminação dos
tecidos periodontais adjacentes por bactérias que migraram do
canal radicular e destruíram osso. O que levou a origem da
fístula.
 Na terceira imagem vemos a regressão da fístula pós-tratamento
endodôntico.

 Rastreamento de Fístula: fazemos quando não se sabe a qual

dente ela corresponde. Para isso utilizamos o cone guta percha
FM, corta um pouco a ponta dele e com uma pinça introduzimos
lentamente na fístula. Dessa forma o cone seguirá o trajeto que
o organismo criou e chegará origem da lesão. Após isso
radiografamos e veremos o trajeto que o cone percorreu e
saberemos para qual elemento dental a fístula está drenando.

 Fístula Extraoral com ponto de flutuação e assimetria facial:

Fístula Incisão e drenagem Curativo

A área amarelada corresponde ao ponto de flutuação com
conteúdo inflamatório. É preciso fazer a drenagem, e para isso realizamos
 Endodontia I

uma incisão no ponto de flutuação, vamos apertar e o conteúdo inflamatório

é retirado.

 Inspeção;
Tecidos moles, alterações de cor da coroa, restaurações, presença de
cárie, exposição pulpar, bolsa periodontal, etc.

 Palpação;

 Percussão;
A percussão é feita com o cabo do espelho clínico e tocamos na incisal,
vestibular e palatina dos dentes para ver qual está com a sintomatologia
maior, sendo ele o que será tratado endodonticamente.
Sempre avisar ao paciente que irá doer um pouco.
No caso abaixo a percussão foi feita nos dentes 11, 12 e 21.

 Mobilidade;
O teste de mobilidade deve ser feito com o cabo de dois instrumentais,
evitar fazer com o dedo.
Se tiver mobilidade vamos sondar com a sonda milimetrada e ver
quantos mm de perda óssea e radiografar.

 Teste de Vitalidade/Sensibilidade Pulpar;

Pouco usado, geralmente a percussão já é o suficiente.
 Elétrico;
 Laser Dopper.
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 Exame Radiográfico;
É imprescindível o exame radiográfico, obrigatório!
É impossível avaliar o caso e fazer um acesso sem a radiografia do
dente em questão.
Na endodontia são usadas as radiografias periapicais.
NUNCA devemos iniciar um tratamento endodôntico sem a radiografia
inicial, precisamos dela para analisar a anatomia do dente, presença de
cárie, presença de restaurações metálicas, presença de lesão e se está
muito próxima dos forames mentoniano, infraorbitrário, canal
mandibular...

Na radiografia 1 observamos uma lesão (periodontite apical) no

dente 45.
Na radiografia 2 observamos tratamento endodôntico no dente
26 não finalizado (está com curativo provisório).
Na radiografia 3 observamos no dente 36 cárie na região de
furca e uma periodontite apical também.

Radiodôntico é o exame periapical completo das arcadas

Na última radiografia observa-se extensa lesão cariosa proximal
na distal do dente 36, espessamento do ligamento periodontal na região de furca e nas
raízes mésio-vestibular e disto-vestibular, e comprometimento pulpar, houve uma
 Endodontia I

contaminação do canal radicular por bactérias, que passaram pelo forame e

começaram a desenvolver uma patologia nos tecidos periapicais -> Periodontite
Apical.

AULA 4- 30/08/21

 Teste Térmico;
 Frio: utilizamos o endo-ice em uma bolinha de algodão e
levamos ao dente para verificar se ele responde ao estímulo (se
causa dor ao paciente).

 Calor: esquentamos um cone de guta-percha e levamos ao

dente.

 Teste de Cavidade;
É um teste muito invasivo e está em desuso, pois fazemos um
desgaste na vestibular ou lingual/palatina sem anestesiar para verificar
se o paciente sente dor ou não.

 Exploração Cirúrgica;
Detectar fraturas;
Usada em situações complexas, onde a lesão não regride;
Infelizmente, às vezes, o tratamento endodôntico não é eficaz,
as bactérias anaeróbicas são tão resistentes ao tratamento que tratar e
retratar não dá o resultado esperado. E para isso é necessária a
realização da Cirurgia Parendodôntica ou Apicectomia, que é a
remoção do ápice radicular.
 Endodontia I

Os exames complementares são: exames de sangue

(hemograma completo, coagulograma), exames de imagem
(tomografia) e biópsia da lesão retirada.

Caso Clínico:

Nesse caso a paciente apresentava fístula intraoral

frequentemente, mesmo após o tratamento e retratamento.
Foi repartido o retalho, a região da lesão é limpa, removemos o
ápice e parte da guta-percha e colocamos o MTA (cimento obturador). Logo em
seguida, colocamos coágulo ou osso autógeno para preencher a cavidade deixada no
local da lesão, colocamos uma membrana para proteger o local, rebatemos o retalho e
suturamos.

Alterações Pulpares:

Sinais Cardeais da Inflamação:

 Calor: aumento do suprimento sanguíneo para os tecidos;
 Rubor: dilatação dos vasos;
 Tumor: saída do fluido vascular para os tecidos- EDEMA;
 Dor: ação dos mediadores químicos, como bradicinina e a pressão do
tecido devido ao edema;
 Perda da Função: devido ao edema e a dor, paciente pode apresentar
trismo (limitação da abertura de boca) e, consequentemente, dificuldade
de e alimentar e falar.

Pulpite
É um termo clínico e histológico que denota a inflamação da polpa do dente,
descrita clinicamente como reversível e irreversível.
 Reversível: é um diagnóstico clínico baseado em achados
subjetivos e objetivos indicando que a inflamação deve
desaparecer e a polpa retornar ao normal. É quando não há
 Endodontia I

necessidade de fazer o tratamento endodôntico. Há um fator

causal (cárie, restauração) que está ocasionando a alteração
pulpar. O paciente sente dor (que pode ser contínua,
espontânea, com estímulo quente e/ou frio). E se removermos
esse fator causal a polpa volta ao normal, sem precisar de
tratamento endodôntico.

 Irreversível: à medida que o estado de doença da polpa

progride, a condição inflamatória pode passar para uma pulpite
irreversível, sendo necessário a remoção da polpa do dente. O
paciente está sintomático, sente muita dor (contínua,
intermitente), microrganismos já conseguiram contaminar os
tecidos pulpares (polpa tende a entrar em necrose) e os tecidos
periodontais adjacentes. Iremos tratar endodônticamente.

A Pulpite Irreversível pode ser:

Sintomática: dor intermitente ou espontânea, dor aguda,
localizada, difusa ou irradiada.
Assintomática: o paciente não relata nenhum sintoma no
momento, mas pode evoluir e começar a sentir. Porém a polpa é
incapaz de evoluir para cura.
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Necrose Pulpar
É uma categoria de diagnóstico que indica a morte da polpa dentária, a polpa
normalmente responde aos testes pulpares. Quando a necrose pulpar (ou polpa não
vital) ocorre, o fornecimento de sangue é inexistente e nervos da polpa não estão
funcionais. É uma condição que ocorre após uma pulpite (reversível ou irreversível).
Quando torna-se uma polpa necrótica, o dente torna-se assintomático até o momento
que se observa uma extensão do processo para os tecidos perirradiculares, vai haver
lesão.
Na necrose pulpar a coroa do dente pode apresentar mudança de cor. Os
testes de vitalidade/sensibilidade são negativos, indicando necrose total. No exame
radiográfico o ligamento pode estar normal, ligeiramente espessado ou pode haver
lesão perirradicular. A percussão e palpação negativos ou positivos.

Nem sempre que o paciente estiver assintomático é sinal de necrose, pois só

podemos afirmar que é uma necrose através do acesso endodôntico. Há casos que
ainda sangra quando há uma periodontite apical sintomática e resto de polpa
necrótica. Sempre que o paciente for assintomático não tem a ver com necrose e sim
com o comprometimento do tecido (se há cárie, restauração), porque quando o
paciente está assintomático ele pode estar com cárie e/ou restauração extensa, lesão
no ápice e estar assintomático

Periodontite
Condição que diz respeito a uma inflamação da região periodontal. Quando
localizada nos tecidos periapicais é denominada como periodontite apical. Sendo
dividida em periodontite apical sintomática e periodontite apical assintomática.
 Periodontite Apical Sintomática: condição definida como uma
inflamação da região periodontal apical. Resposta dolorosa ao
 Endodontia I

morder ou à percusssão ou palpação. Tem lesão nos tecidos

periodontais adjacentes e o paciente sente dor.

 Periodontite Apical Assintomática: essa condição é definida

como uma inflamação e desnutrição do periodonto apical, que
tem origem pulpar aparecendo como uma área radiolúcida apical
e não produzindo sintomas clínicos, Este dente não costuma
responder ao teste de vitalidade pulpar (necrose).

Abcesso Apical Agudo

É definida como uma reação inflamatória à infecção pulpar e necrose
caracterizada por início rápido, dor espontânea, sensibilidade à pressão do dente,
formação de pus e edema dos tecidos associados.
Periodontite apical, sintomático e edema de face (de desenvolvimento rápido).
Dor pulsátil, espontânea, lancinante e localizada.
Pode haver envolvimento sistêmico (enfartamento dos gânglios regionais, febre
e mal estar).
Tumefação intra e/ou extraoral.
Sensibilidade à percussão.
Pode haver mobilidade dentária.
Exame radiográfico mostra espessamento do ligamento periodontal ou grande
área radiolúcida.
Testes pulpares negativos.

Abcesso Apical Crônico

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É definida como uma reação inflamatória a uma infecção pulpar e necrose

caracterizada por um início GRADUAL, pouco ou nenhum desconforto e secreção
intermitente de pus através de uma fístula. Não responde a testes de vitalidade.

Calcificações Pulpares
Mais comum em pacientes mais velhos. Pode ocorrer em dentes expostos a
trauma ou cárie.