AULA 4: TERAPIA PULPAR DE DENTES DECÍDUOS

Objetivos básicos da terapia pulpar de dentes decíduos:

● Manter a integridade e a saúde dos dentes e tecidos de suporte (quando um tecido

está cariado o objetivo primordial seria manter a vitalidade pulpar, no entanto, nem
sempre é possível pois o paciente procura tratamento em um estágio muito
avançado, ficando difícil manter a saúde pulpar, então devemos manter a integridade
e a função dos dentes);
● Manter a sua função no arco dentário até a época de esfoliação natural (isso para
evitar que se tenha perda de espaço, desenvolvimento de hábitos deletérios);

Aspectos de importância para o tratamento pulpar de dentes decíduos

● Características anatômicas: são diferentes daqueles observados em dentes

permanentes.
● Histologia da polpa e ciclo biológico

Diferenças em relação aos permanentes

● Os dentes decíduos são menores que os permanentes (tanto no sentido cervico-

oclusal quanto na largura), com dentina e esmalte mais delgados e menos
mineralizados (por isso, um dente decíduo afetado por lesão de cárie progride mais
rapidamente, podendo atingir a polpa mais rápido que em um dente permanente – ou
seja, a progressão de cárie é mais rápida em um dente decíduo).
● Coroas mais amplas no sentido mésio distal (a distância mésio distal é semelhante a
cervico-oclusal em dentes permanentes).
● Câmaras pulpares dos decíduos são mais amplas e cornos pulpares mais proeminentes
nos molares decíduos (principalmente o 1º molar superior decíduo – corno mesial
ainda mais evidente). Isso faz com que as câmaras pulpares dos dentes decíduos
tenham um volume pulpar maior em relação a quantidade de estrutura mineralizada,
quando comparado aos permanentes.

1. CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS

Anatomia interna – dentes decíduos

Dentes anteriores: simples com poucas irregulares, raízes únicas (inferiores possuem canais
mais atrésicos e superiores mais amplos);
Dentes posteriores: complexa com canais finos e atrésicos (principalmente nos molares
inferiores, onde a raiz mesial possui dois canais que podem estar achatados em formas de
fenda, ficando mais difícil a realização de uma pulpectomia);

Dentina mais delgada na região de furca. O assoalho da câmara pulpar mais fino e mais
permeável do que nos molares permanentes. Quando se tem uma lesão de cárie com uma
necrose da polpa, geralmente se forma uma rarefação óssea na região de furca por conta da
difusão da infecção para zona de furca (microrganismos e produtos bacterianos causam a lesão
nessa região, ou seja, um problema endodôntico leva a um problema na região de furca).

Íntima relação das raízes dos dentes decíduos com os germes dos dentes permanentes. Nos
molares decíduos o germe se apresenta entre as raízes, e nos anteriores por lingual ou
palatino (na radiografia não é possível pois nos fornece uma imagem 2D).

Rizólise irregular

Geralmente se inicia mais voltada na região do germe do sucessor (face interna da raiz dos
molares e por palatino/lingual nos dentes anteriores.

Várias teorias explicam esse tipo de rizólise irregular: os germes na região podem causar a
reabsorção ou até mesmo pela liberação de citocinas do germe do sucessor que estimula a
reabsorção do dente decíduo. Pode ocorrer reabsorção patológica quando tem uma reação
crônica de longa duração ou necrose pulpar (leva células clásticas que estimulam reabsorção).
Em casos de necrose, tem-se reabsorção radicular, logo, devemos tomar cuidado na hora de
instrumentar o dente decíduo. Nem sempre podem ser vistas radiograficamente por conta da
sobreposição de imagens.

2. HISTOLOGIA DA POLPA E CICLO BIOLÓGICO

Histologia da polpa:

● Diversos tipos celulares do tecido conjuntivo

● Matriz extracelular: importante para permitir a oxigenação das células

● Vasos sanguíneos e linfáticos: responsáveis pela nutrição e oxigenação das células, que
são difundidos nas células, enquanto os vasos linfáticos são responsáveis por tirar os
detritos da região.
● Fibras nervosas

Complexo dentino-pulpar

gr

Existem prolongamentos odontoblásticos que saem da polpa e adentram o tecido dentinário,

por isso devemos considerar o complexo dentino-pulpar.

Abaixo da camada odontoblástica tem-se a zona acelular, e neste local se concentra o plexo
nervoso (plexo de hardson ,,,,,,???). a resposta pulpar básica é geralmente na forma de dor.
A zona rica em células é rica em células jovens, indiferenciadas. Elas possuem potencial em se
diferenciar em odontoblastos, principalmente quando há estímulos nocivos que matam os
odontoblastos.

Ciclo biológico

Ciclo biológico do dente decíduo dura cerca de 5 anos, ou seja, passa de uma polpa jovem a
uma polpa senil durante esse período.

Quando o dente decíduo irrompe, ele apresenta raiz incompleta, ou seja, está em fase de
rizogênese com alta concentração de células indiferenciadas da polpa com alta atividade
metabólica (muitas células que por estarem formando a raiz tem alta atividade metabólica,
isso porque os odontoblastos estão produzindo matriz dentinária e o potencial reparador
dessa polpa é muito alto). Nesse caso optamos por um tratamento conservador pois a
resposta pulpar é melhor, já que temos uma atividade metabólica elevada por conta da
atividade das células formadoras de matriz dentinária.

Quando a raiz está completa tem-se a maturação pulpar, então o metabolismo é mais baixo,
constante e tem um bom potencial reparador (menor que durante a rizogênese incompleta).
Nessa etapa indica-se ainda o tratamento conservador se houver um correto diagnóstico.

A polpa começa a envelhecer quando se inicia a rizólise, logo, tem-se a presença de células
clásticas em maior número na região, pois vão reabsorver o tecido. Tem-se alta atividade
metabólica, porém o potencial reparador é decrescente. Quando mais próximo da esfoliação
do dente menor o potencial reparador da polpa, logo, nessa fase é indicado as técnicas não
reparadoras.

Exemplo: uma criança de 9 anos tratada com hidróxido de cálcio terá um potencial de
reparação menor do que uma criança de 3,5 anos, por se encontrar em fase de rizólise.

Após a raiz completar sua formação, inicia-se a reabsorção fisiológica segundo a literatura.
Portanto, para indicar o tratamento adequado para as crianças é necessário avaliar em qual
etapa do ciclo biológico ela se encontra (dentes jovens ou com raiz completa o tratamento
deve ser conservador, e quanto mais senil o dente menos conservador o tratamento).
Diagnóstico da condição pulpar

Para dar um correto diagnóstico da condição histológica da polpa devemos fazer anamnese,
exame clínico e radiográfico.

Anamnese

Durante a anamnese devemos descobrir a história da dor: “Como dói? Quando dói? É
espontânea ou provocada? A dor demora pra passar?’’ Ao fim da anamnese devemos concluir
se a alteração pulpar é:

● Reversível (provocada pelo consumo de doces, água gelada, e quando removido o

estímulo a dor passa rápido);
● Irreversível (se a dor for espontânea ou provocada pelo consumo de doces, água
gelada, leite quente e quando removido o estímulo a dor não passa);

Exame clínico

Extrabucal

● Palpação das cadeias ganglionares

● Alterações de simetria e coloração na face

Intrabucal

● Inspeção visual

● Palpação

● Percussão

● Teste de sensibilidade pulpar (vertical é indício de problema endodôntico e horizontal

de periodontal). Esse teste pode fazer com que se perca a colaboração da criança

Teste de sensibilidade pulpar – dentes decíduos

● Resposta não confiável, portanto, não indicados em dentes decíduos

● Menor quantidade de fibras mielínicas, responsáveis pela sensibilidade a dor aguda

● Descondicionamento do comportamento da criança

Exame radiográfico

● Extensão e profundidade da lesão de cárie

● Presença de rarefações ósseas na área de furca e no periápice

● Presença de reabsorções radiculares internas e/ou externas

 ● Grau de rizólise do dente decíduo

● Grau de rizogênese do dente permanente (mais de 2/3 não devemos manter o

decíduo no arco)
● Os tipos de radiografia mais indicadas para diagnóstico endodôntico são a periapical
ou oclusal modificada (para dentes anteriores)
● O tratamento endodôntico em decíduos é contraindicado quando a cripta do germe
permanente está rompida, isso porque as toxinas bacterianas já estão em contato com
o dente permanente.
● Limitações: sobreposição de imagens na radiografia.

Terapia pulpar em dentes decíduos

1. Capeamento pulpar direto

Indicações

● Dentes decíduos jovens

● Exposição pequena (até 2mm de diâmetro)

● Exposição acidental durante o tratamento ou por trauma

● Dentina remanescente livre de cárie (dentina afetada é permitido)

● Sangramento suave

● O sucesso do tratamento depende do diagnóstico inicial preciso de inflamação pulpar

reversível (hiperemia ou pulpite reversível).
Técnica

● Anestesia

● Isolamento absoluto (sempre que possível)

● Limpeza da cavidade com soro fisiológico

● Hemostasia (ligeira pressão para conseguir a hemostasia)

● Secagem com bolinha de algodão estéril

● Proteção do tecido pulpar (pode ser feita após a secagem ou colocar corticosteroide
antibiótico – otosporim - após a hemostasia por 5 minutos)
● Restauração definitiva (CIV ou resina composta sobre o CIV)

Material - Pasta de hidróxido de cálcio

● Biocompativel

● Estimula a formação de tecido mineralizado

● Pode ser feito com água destilada ou polietilenoglicol

● Atividade antimicrobiana

● Sobre a pasta, inserir uma camada de cimento de hidróxido de cálcio e restauração

final

Mecanismo de ação do hidróxido de cálcio

● pH elevado que em contato com a polpa vai formar uma zona de necrose superficial

● Vai promover a liberação de fatores de crescimento como TGF-b, BMP

● Essa liberação faz com que haja diferenciação de novos odontoblastos e formação de
matriz de colágeno, resultando na formação de barreira mineralizada.

Outros materiais usados para proteção direta da polpa

● MTA (agregado trióxido mineral): biocompatível, indutor de mineralização, ação

antimicrobiana. Tem boa capacidade seladora, porém tempo de presa e preço
elevado.
● Biodentine (cimento de silicato tricálcico): bioativo, estimula a formação de dentina
terciária. Porém tem um custo elevado.

Proservação

● Ideal: avaliação clínica e radiográfica mensal nos 3 primeiros meses e depois aos 6 e 12
meses de pós-operatório.
Complicações do capeamento pulpar direto com hidróxido de cálcio

● Reabsorção interna

● Obliteração pulpar