Tratamento Pulpar de Dentes

Decíduos
Ciclo vital dos dentes decíduos

O ciclo vital do dente decíduo é curto, variando em duração para cada dente. Inicia-
se com a formação da lâmina dentária, ainda no útero materno, passando por todas as fases
do crescimento (iniciação, proliferação, histomorfodiferenciação, aposição e
mineralização), aparecimento na cavidade bucal (erupção), completa formação radicular e
seu período de envelhecimento, que inclui o processo de rizólise progressiva até a sua
esfoliação.
O tempo de vida da polpa dos dentes decíduos também é mais curto em relação aos
dentes permanentes (vida média de 8,3 anos; vida máxima de 9,6 anos). Esse tempo pode
ser dividido em três períodos: crescimento do órgão pulpar, que acontece durante os
períodos de desenvolvimento da coroa e raiz; maturação pulpar, que se estende da formação
completa da raiz até o início de sua reabsorção; e período de regressão pulpar, que vai do
início da reabsorção radicular até a sua esfoliação.
Por analogia, os três períodos de vida da polpa dos dentes decíduos (crescimento,
maturação e regressão), correspondem aos estágios de formação radicular (rizogênese), raiz
completa e reabsorção radicular (rizólise) desses elementos, os quais podem influenciar a
resposta pulpar frente a estímulos de diferentes naturezas, especialmente a rizólise.

Diferenças anatômicas entre dentes decíduos e permanentes de interesse para o

tratamento pulpar

Os dentes decíduos são menores do que os permanentes em todas as dimensões,

numa relação aproximada de 1:3. As camadas de esmalte e dentina são mais delgadas e
menos mineralizadas. A câmara pulpar é, proporcionalmente, mais ampla que a dos dentes
permanentes e os cornos pulpares são mais proeminentes, facilitando a exposição da polpa
por cárie ou por uma injúria traumática ou acidental. O assoalho da câmara pulpar dos dentes
decíduos é fino. Isto favorece uma perfuração acidental durante a realização de
procedimentos operatórios, ou mesmo pela evolução da cárie.
Quando a formação radicular se completa, os canais dos dentes decíduos
correspondem à forma anatômica externa. A rizólise, combinada com uma adicional
deposição interna de dentina, pode alterar significativamente o número, o tamanho e a forma
dos canais. Além disso, a reabsorção das superfícies internas adjacentes aos dentes
permanentes em formação poderia abrir outras comunicações com os tecidos periapicais.
Esses fatores complicam o estabelecimento do comprimento de trabalho se o tratamento dos
canais radiculares for necessário. Os canais radiculares dos dentes anteriores são simples,
com poucas irregularidades, raramente têm canais laterais ou acessórios, e permitem fácil
manipulação endodôntica. Porém, os canais radiculares dos molares decíduos são muito
mais complexos. As raízes dos molares decíduos são mais divergentes no sentido apical e
os canais radiculares são irregulares, estreitos e apresentam canais colaterais, intercanais e
canais recorrentes, tornando difícil a sua manipulação. Os molares decíduos normalmente
têm o mesmo número e posição das raízes e canais radiculares dos dentes permanentes. À
época da completa formação radicular, a maioria das raízes tem apenas um canal. Porém, a
contínua deposição de dentina pode dividi-lo em dois ou mais canais.
A presença de foramíneas acessórias e/ ou de canais acessórios na região de furca
de molares decíduos tem sido verificada em alguns estudos. Tais estruturas são resultado de
um fracasso localizado na formação da bainha epitelial de Hertwig durante a formação do
dente, devido, provavelmente, a persistência de vasos sanguíneos que alcançam a polpa,
conduzindo à diferenciação de odontoblastos e à formação de dentina inadequada, que
resulta na presença de aberturas aberrantes conectando a polpa aos tecidos periodontais. A
existência dessas estruturas poderia justificar as áreas de rarefação óssea na região de furca
de molares decíduos, frequentemente identificadas no exame radiográfico, necrose pulpar
em consequência de infecção periodontal e até mesmo o insucesso do procedimento de
pulpotomia.
Há relação de proximidade entre as raízes dos dentes decíduos e os germes dos
dentes permanentes sucessores, sendo que os incisivos e caninos permanentes se
desenvolvem pela lingual dos antecessores e os pré-molares entre as raízes divergentes dos
molares decíduos. Esse aspecto evidencia a necessidade de maior cuidado em casos de
procedimentos operatórios radicais (pulpectomia - manipulação e obturação de canais
radiculares), especialmente se o dente já se encontra em fase de reabsorção radicular
fisiológica, a fim de se evitar a possibilidade de lesão do germe do dente permanente
sucessor.

Histofisiologia da polpa de dentes decíduos

A polpa de um dente decíduo é semelhante à de um dente permanente. É um tecido

conjuntivo frouxo que mantém a dentina. Constitui-se de células, substância intercelular,
fibras colágenas e reticulares, vasos sangüíneos e linfáticos, e nervos. Quando examinada
histologicamente, podem ser visualizadas quatro zonas distintas: odontoblástica, na
periferia pulpar; zona de Weil (acelular), muito evidente na polpa coronária, logo abaixo
dos odontoblastos; zona rica em células, adjacente à zona acelular, constituída
principalmente por fibroblastos e células mesenquimáticas indiferenciadas; e zona central,
caracterizada pela presença dos maiores vasos e nervos. Como todos os tecidos conjuntivos
frouxos, a polpa dentária desempenha funções básicas de indução, formação, nutrição,
proteção e de defesa ou reparação.
Sabe-se que em polpas jovens (rizogênese), há predominância de elementos
celulares e que em polpas senis (rizólise), há predominância de fibras.
O processo de evolução da polpa de dentes decíduos é semelhante ao dos dentes
permanentes até a época do início da reabsorção radicular, após o que passa a apresentar
algumas características peculiares. Quando do início da rizólise, há diminuição do número
de células, especialmente dos odontoblastos próximos à região reabsorvida. Em dentes
decíduos em fase de rizólise, os odontoblastos apresentam-se adjacentes à camada de pré-
dentina em toda a extensão da polpa, exceto na área de reabsorção, na qual estão ausentes e
os osteoclastos estão presentes. A pré-dentina mantém-se contínua e regular no início da
rizólise, apresentando alterações em sua espessura na porção radicular. Observa-se, ainda,
nessa fase, o início da degeneração dos filetes nervosos. No início do processo de
reabsorção, a polpa dos dentes decíduos apresenta uma situação de alta subsistência,
expressa pela ativação de reações compensatórias (hiperemia e infiltrado de linfócitos e
macrófagos), o que serviria como um substrato para a utilização de métodos vitais para o
tratamento dessa inflamação. Quando o dente está próximo de sua esfoliação, a polpa mostra
um quadro regressivo acentuado. Da metade ao final do processo de rizólise, há diminuição
no número de odontoblastos da porção radicular, evidenciando-se, na porção coronária, uma
pré-dentina irregular e ausente em algumas áreas da reduzida porção radicular da polpa. O
número de fibroblastos diminui com o processo de rizólise, o mesmo acontece com o
número de estruturas vasculares, que são os últimos elementos a degenerarem. A regressão
dos fibroblastos é evidente nas polpas de dentes decíduos com raízes inteiramente
reabsorvidas e caracteriza-se por alteração citoplasmática, modificações no citoesqueleto e
dissociação dos fibroblastos e das fibrilas, um fenômeno típico de envelhecimento.
A atividade metabólica da polpa de dentes decíduos é maior na fase de formação
radicular, representada por um alto conteúdo de ATP (adenosina trifosfato), bem como na
fase de rizólise. Contudo, durante a rizólise, a atividade metabólica aumentada está
associada a um processo de desorganização da raiz e não a um processo de reparo.
As reações da polpa à cárie são semelhantes àquelas descritas para os dentes
permanentes. Quando há lesão, a polpa radicular subjacente é rapidamente envolvida.
Apenas uma pequena porcentagem das polpas de dentes decíduos cariados (de 21% a 28%)
encontra-se saudável. A grande maioria, porém, exibe uma reação inflamatória,
caracterizada por um infiltrado inflamatório misto; agudo e crônico.

Diagnóstico do estado pulpar

A fim de se estabelecer um correto diagnóstico do provável grau e envolvimento

pulpar de um dente atingido por cárie ou traumatismo, devem ser considerados: a história
clínica do paciente, incluindo aqui a história da dor, os exames clínico e radiográfico.

História clínica do paciente

Crianças portadoras de condições que as tomem suscetíveis à endocardite bacteriana

subaguda ou qualquer condição que cause depressão da contagem de granulócitos e
leucócitos polimorfonucleares não devem ser submetidas à possibilidade de uma infecção
aguda resultante do tratamento pulpar.
A análise do fenômeno doloroso é considerada pelo fator de mais valia no
estabelecimento do estágio evolutivo da inflamação pulpar.
Pode-se dizer que a sintomatologia dos diferentes estágios da doença se parece em
ambas as dentições. Entretanto, algumas vezes, os dentes decíduos são assintomáticos, não
sendo raro passar da fase de hiperemia para a de necrose pulpar sem que sejam observadas
manifestações dolorosas. Além disso, crianças muito pequenas podem não ser capazes de
darem informações sobre dor, ou mesmo se os problemas odontológicos desenvolveram-se
muito cedo (como a cárie precoce da infância, por exemplo), a criança pode não ter outra
experiência de sensibilidade dentária.
Apesar dessas limitações, o profissional deve distinguir entre dois tipos principais
de dor: provocada e espontânea. A dor provocada é estimulada por irritantes térmicos,
químicos ou mecânicos e é reduzida ou eliminada quando o estímulo nocivo é eliminado.
Esse sintoma frequentemente indica sensibilidade dentinária associada à lesão cariosa
profunda ou à restauração deficiente. A polpa está em um estado de transição na maioria
dos casos e a condição é, em geral, reversível. Já a dor espontânea é constante, podendo
manter o paciente acordado à noite. Esse tipo de dor indica, geralmente, dano pulpar
avançado, contraindicando o tratamento conservador.

Exame clínico

Compreende as inspeções visual e tátil do dente e dos tecidos adjacentes. No tocante

ao dente, deve-se verificar toda e qualquer alteração que possa ter ocorrido quanto à perda
de estrutura normal (cárie, fratura, abrasão ou erosão). Adicionalmente, deve-se prestar
atenção a restaurações perdidas ou fraturadas e àquelas com cárie marginal porque podem
ser indicadoras de envolvimento pulpar. Nos tecidos moles adjacentes, devem ser
observadas alterações na gengiva, no que diz respeito à cor, à presença de fístulas, de edema
e de ulcerações.
 O exame clínico bucal deve se iniciar pelo exame dos tecidos moles seguindo-se
para o exame dos dentes, levando-se em conta sua firmeza ou mobilidade, observando-se a
extensão e a profundidade das alterações.
A determinação da vitalidade da polpa, através dos testes térmicos de frio e calor e,
quando exposta, através da inspeção visual, além da observação do local e da extensão da
exposição pulpar e a existência de hiperplasia, foi sugerida.
Testes térmicos ou com estímulos elétricos são de pouco valor, pois raramente
fornecem dados acurados e confiáveis para dentes decíduos. Resultados falsopositivos
podem ser obtidos a partir do estímulo da gengiva ou do ligamento periodontal. Além disso,
o profissional poderia perder a confiança da criança, uma vez que ela pode se tomar
apreensiva.
A palpação e percussão dos dentes poderão fornecer dados úteis à avaliação do
estado do ligamento periodontal no nível do periápice. Comparar a mobilidade de um dente
suspeito com o seu contralateral é importante. Se uma diferença significante for observada,
pode-se suspeitar de inflamação pulpar. Deve-se tomar cuidado para não interpretar como
patológica a mobilidade presente durante a época normal de esfoliação. A percussão deveria
ser realizada gentilmente, com a ponta de um dedo e não com o cabo de um espelho, a fim
de se evitar a exposição da criança a um estímulo desnecessário.
Frequentemente, o clínico se depara com a necessidade de decidir qual tipo de
tratamento indicar, com pouca ajuda, a não ser a aparência clínica de uma exposição pulpar.
O tamanho, a aparência e a quantidade de hemorragia associada a uma exposição pulpar são
fatores importantes de tentativa para avaliar clinicamente o grau de inflamação. A condição
mais favorável para o tratamento da polpa viva é a exposição minúscula circundada por
dentina sadia. A hemorragia excessiva no ponto de exposição ou durante a amputação da
polpa está associada a hiperemia e inflamação generalizada da polpa. A determinação do
alcance desta inflamação em uma polpa pode ser definida apenas histologicamente.
Necrose parcial ou total pode ser consequência de lesão cariosa não tratada,
invaginação de esmalte ou polpa exposta traumaticamente. Na necrose pulpar, há dois tipos
de reações bioquímicas que podem produzir irritação química e inflamação dos tecidos
periapicais: produtos da degradação de toxinas e proteínas emanando de microrganismos e
autólise de material proteico da polpa. Clinicamente, o dente não vitalizado, em geral, não
mostra qualquer sensibilidade. Alterações de cor corroboram o diagnóstico de necrose
pulpar. O escurecimento de incisivos decíduos após injúria traumática pode ser interpretado
como um sinal precoce de degeneração pulpar que evoluiria até a necrose. Incisivos
decíduos escurecidos podem estar necrosados mesmo sem apresentarem sensibilidade à
percussão, mobilidade acentuada e osteíte periapical.
Exame radiográfico

A radiolucidez interradicular, um achado comum em dentes decíduos com alterações

pulpares, pode ser mais bem observada em radiografias interproximais. Se a área apical não
puder ser claramente observada em tal filme, uma radiografia periapical do lado afetado
deveria ser tirada. A integridade da lâmina dura do dente afetado deveria ser comparada
com aquela do dente adjacente ou do dente contralateral.
Nas crianças, a interpretação radiográfica é mais difícil do que nos adultos. As raízes
dos dentes decíduos sofrendo reabsorção fisiológica normal, frequentemente, apresentam
um aspecto ilusório ou sugestivo de alteração patológica. Na radiografia, nem sempre é
possível determinar com precisão a proximidade das lesões cariosas em relação à polpa. O
que parece uma barreira intacta de dentina secundária protegendo a polpa pode ser, na
realidade, uma massa perfurada de material irregularmente mineralizado e cariado. Sob esse
material a polpa pode apresentar inflamação extensa. A evidência radiográfica de massas
calcificadas na câmara pulpar tem importância diagnóstica.

Tratamento pulpar – procedimentos

Recomenda-se que todas as diferentes formas de tratamento pulpar sejam realizadas

sob isolamento absoluto, uma vez que o diagnóstico definitivo muitas vezes de dá durante
o transoperatório.
A avaliação clínica periódica do dente tratado e das estruturas adjacentes e a
verificação radiográfica dos tecidos peri e intra-radiculares são requeridas.

Tratamento conservador
Proteção do complexo dentinopulpar

É o ato de recobrir a dentina, sem exposição da polpa, com a finalidade de isolá-la

ou protegê-la contra os estímulos nocivos após a remoção do processo carioso. Objetiva,
ainda, preservar a vitalidade do dente e promover a cura do tecido pulpar e a formação de
dentina terciária.
Em lesões cariosas profundas, a dentina que cobre a polpa é fina e extremamente
permeável, devendo ser recoberta com material que a sela bem. Não existe um consenso em
torno do material de escolha. São sugeridos materiais à base de hidróxido de cálcio, óxido
de zinco e eugenol e cimento de ionômero de vidro.

Capeamento pulpar indireto

 É o procedimento que envolve dentes decíduos com lesôes cariosas profundas
aproximando-se da polpa e sem uma história de dor espontânea ou outros sinais ou sintomas
que indiquem inflamação pulpar. Nesses casos, a remoção da dentina cariada é incompleta
e o processo carioso é tratado com material biocompatível, a fim de se evitar a exposição
da polpa.
Esse tipo de tratamento está fundamentado no fato de que o amolecimento da dentina
ocorre antes da invasão bacteriana, embora seja causado por ela ou mais propriamente pelos
ácidos produzidos por tais bactérias. Desse modo, aceita-se a existência de duas camadas de
dentina amolecida na cárie: uma mais externa, infectada e outra mais profunda,
desmineralizada, porém, livre de bactérias, que é passível de ser remineralizada pela
formação de dentina terciária pelos odontoblastos e/ ou esclerose de túbulos dentinários
(afetada).
Indica-se o capeamento pulpar indireto em dentes decíduos que apresentem uma
história de dor tolerável, leve, associada a um quadro de provável hiperemia pulpar. Ao
exame clínico, nota-se a presença de uma lesão cariosa profunda, mobilidade e aspecto
normais da gengiva adjacente e cor normal do dente. Ao exame radiográfico, nota-se uma
lesão cariosa em grande proximidade da polpa, com possibilidade de exposição, espaço
normal do ligamento periodontal, ausência de radiolucidez no osso da região periapical ou
na furca.
O dente é anestesiado e isolado com dique de borracha. Inicialmente, remove-se a
cárie superficial. A seguir, toda a dentinta infectada é removida, mantendo-se apenas a
afetada. Remove-se melhor a cárie com instrumentos rotatórios esféricos grandes, de
tamanho compatível com a cavidade. Escavadores em forma de colher ou cureta tendem a
remover partes de dentina e podem causar uma exposição inadvertida da polpa. Após a
remoção da cárie, um curativo é colocado sobre a fina camada de cárie restante na base da
cavidade.
A seleção do material de escolha depende das preferências individuais. Podem ser
utilizados materiais à base de óxido de zinco e eugenol ou à base de hidróxido de cálcio. O
uso de óxido de zinco e eugenol é enfatizado pelo efeito anódino ou sedativo, permitindo
que as reações reparativas da polpa se processem de forma mais fisiológica.
O hidróxido de cálcio, além de estimular a produção de dentina terciária e de ter
efeito bactericida, estimula a formação de dentina reparativa, diminuindo a sua
permeabilidade e proporcionando, dessa forma, uma proteção pulpar à distância.
Após a aplicação do material de escolha, o dente é restaurado provisoriamente. O
uso de material restaurador provisório oferece a vantagem de durar vários meses e
proporcionar um excelente vedamento das paredes da cavidade.
 Objetiva-se com esse tipo de tratamento que a vitalidade do dente seja preservada.
Nenhum sinal ou sintoma de sensibilidade, dor ou edema pósoperatórios devem ser
evidentes. A polpa deveresponder favoravelmente e a dentina terciária deve ser formada,
evidenciada por avaliação radiográfica. Não deve haver qualquer evidência de reabsorção
interna ou outra alteração patológica.
Protocolo:

• Radiografia inicial

• Anestesia tópica + infiltrativa + complemento

• Isolamento absoluto

• Acesso à lesão cariosa (brocas 329, 330 ou 331L)

• Remoção da dentina amolecida e desmineralizada (infectada) em toda a

cavidade (curetas ou brocas esféricas em baixa rotação)

• Preservação da dentina afetada nas paredes pulpares

• Remoção total do tecido cariado nas paredes circundantes

• Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio somente nos pontos mais

profundos da parede pulpar

• Restauração definitiva (CIV ou RC – base CIV)

• Controle clínico e radiográfico

Se houver integridade marginal da restauração e ausência de sintomatologia

dolorosa ou alterações radiográficas, o dente não deve ser aberto novamente.

Capeamento pulpar direto

É definido como a proteção de uma polpa exposta resultante de uma injúria

traumática ou da remoção de cárie profunda durante o preparo cavitário. A proteção é feita
com uma base biocompatível em contato direto com o tecido pulpar antes da colocação do
material restaurador.
Do ponto de vista biológico, o objetivo é o selamento da exposição pulpar pela
formação de uma barreira mineralizada (ponte de dentina) sob a qual a polpa deve manter-
se dentro de suas características normais.
Em dentes decíduos, esse tipo de tratamento pulpar está indicado para pequenas
exposições acidentais, durante o preparo cavitário, em área isenta de dentina cariada, em
que não haja diagnóstico de inflamação pulpar, ou seja, polpa hígida, não-contaminada por
saliva e também no caso de exposição mínima, por traumatismo, em que a polpa esteja
hígida, com pequena contaminação da área exposta.
São necessárias condições especialíssimas, além das que já foram expostas, ou seja,
molares decíduos de crianças de menos de 4 anos de idade, ou antes da reabsorção de 1/3
da raiz desses dentes, para se indicar capeamento pulpar por exposições de cárie.
Reabsorção interna e inflamação crônica da polpa têm sido citadas como sequelas
quando o hidróxido de cálcio é usado como material capeador. Na verdadeira exposição da
polpa pela cárie, haverá um certo grau de processo inflamatório. A inflamação pode estar
limitada ao local da exposição ou ser difusa em toda a polpa coronária. Todos os materiais
de capeamento usados atualmente são irritantes, inclusive o hidróxido de cálcio, e
produzem, pelo menos, certo grau de inflamação. As células inflamatórias atraídas para a
área em consequência da colocação do material capeador irritante podem atrair também
osteoclastos e iniciarem a reabsorção interna, principalmente em dentes decíduos em fase
de rizólise, uma vez que a vascularização da região apical está aumentada, além de haver
atividade osteoclástica na área, predispondo o dente à reabsorção interna.
Em crianças na primeira infância, o capeamento pulpar direto é um procedimento
viável em dentes decíduos que apresentem pequena exposição pulpar e, preferencialmente,
deveria ser realizado com hidróxido de cálcio.
Indicações:

• Polpa saudável ou pulpite reversível

• Pequena exposição pulpar (1mm ou menos) acidental durante o preparo

mecânico da cavidade após remoção do tecido cariado e sob isolamento
absoluto

• Hemostasia em até 5min (sangramento vermelho vivo)

• Coroa passível de restauração

• Reabsorção radicular de menos que 1/3

Protocolo:

• Radiografia inicial

• Anestesia tópica + infiltrativa + complemento

• Isolamento absoluto

• Acesso à lesão cariosa (brocas 329, 330 ou 331L)

• Remoção da dentina amolecida e desmineralizada (infectada) em toda a

cavidade (curetas ou brocas esféricas em baixa rotação)

• Irrigação da cavidade com soro fisiológico

• Secagem da cavidade e obtenção de hemostasia com algodão estéril seco,

 pressionado durante 5min sobre a exposição

• Aplicação de pasta de hidróxido de cálcio (p.a + soro) sobre a exposição

• Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio sobre a pasta de hidróxido de

cálcio

• Restauração definitiva (CIV ou RC – base CIV)

• Controle clínico e radiográfico

Se houver integridade marginal da restauração e ausência de sintomatologia

dolorosa ou alterações radiográficas, o dente não deve ser aberto novamente.

Pulpotomia de dentes decíduos

A pulpotomia é descrita como a amputação da porção coronária da polpa dentária

inflamada, seguida do tratamento do remanescente pulpar vital através de técnicas
farmacológicas e/ou não farmacológicas que visam à preservação da sua saúde.
Indica-se esse tipo de procedimento para dentes decíduos com polpa saudável ou
pulpite reversível, exposições pulpares em polpas vitais por traumatismo (até 24h) ou
devido ao preparo mecânico da cavidade (>1mm). Coroas passíveis de restauração e
reabsorção radicular de até 1/3.
Está contraindicada em dentes decíduos com evidência radiográfica de reabsorção
interna ou externa, evidência de patologia periapical ou da região de furca, dentes
irrestauráveis, ou com mais de 2/3 de reabsorção radicular.
Em dentes decíduos, o ideal seria utilizar medicamentos e/ ou técnicas que
promovessem a cura da ferida cirúrgica e permitissem a manutenção da vitalidade e a
continuidade da fisiologia normal da polpa radicular remanescente até a época própria de
esfoliação.
Muitos agentes farmacoterapêuticos têm sido empregados como medicamentos de
contato para esse procedimento em dentes decíduos, sendo alvo de constantes estudos
clínicos e laboratoriais
Protocolo:

• Radiografia inicial

• Anestesia tópica + infiltrativa + complemento

• Isolamento absoluto do campo operatório

• Acesso à lesão cariosa (broca 329, 330 ou 331L)

 • Remoção do tecido cariado (broca esférica de aço ou carbide em baixa
rotação)

• Antissepsia do campo operatório com clorexidina 0,12%

• Acesso à câmara pulpar com broca esférica diamantada

• Remoção do teto da câmara pulpar com broca endo Z

• Amputação da polpa coronária na altura da entrada dos canais com curetas

de haste longa

• Irrigação abundante com soro fisiológico para limpeza da câmara pulpar

• Secagem da câmara pulpar com bolinhas de algodão estéreis

• Aplicação de bolinha de algodão estéril por 5min até obter hemostasia

• Aplicação de pasta de hidróxido de cálcio (p.a + soro) sobre o assoalho da

câmara pulpar e entrada dos condutos

• Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio sobre a pasta de hidróxido de

cálcio

• Acomodação de CIV como restauração provisória ou como base do material

restaurador definitivo

• Restauração do dente (dentística ou prótese)

• Radiografia final

• Controle radiográfico (1 mês, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente até a

esfoliação)

Terapia radical – pulpectomia e obturação de canal radicular

Está indicado quando há evidência de inflamação crônica ou necrose da polpa

radicular.
O tratamento é considerado contraindicado em dentes decíduos com grande perda
de estrutura radicular (mais de 2/3 de reabsorção), em dentes decíduos irrestauráveis ou com
perfuração de assoalho da câmara pulpar, quando houver evidência radiográfica de
reabsorção interna ou externa; na presença de extensa reabsorção óssea envolvendo a cripta
do dente permanente sucessor e em pacientes com estado de saúde geral debilitado.
Os dentes decíduos anteriores favorecem o tratamento endodôntico por possuírem
raiz única, reta e um canal com diâmetro favorável à instrumentação. Entretanto, é
necessário lembrar que os dentes anteriores têm sua rizólise fisiológica inciada por lingual.
Desse modo, a reabsorção é quase sempre maior por lingual do que por vestibular, fato este
não perceptível através das radiografias periapicais, que, assim, não orientarão o clínico
sobre os exatos limites da instrumentação e da obturação do canal. A morfologia dos canais
radiculares dos molares decíd uos dificulta, por vezes, o tratamento endodôntico, sem se
constituir, no entanto, num contraindicado para a sua realização.
Em seguida ao tratamento radical, o processo infeccioso deveria regredir, o que seria
evidenciado pela resolução dos sinais e sintomas clínicos e radiográficos verificados antes
da realização do tratamento. Além disso, o tratamento deveria permitir a reabsorção das
estruturas radiculares, bem como do material obturador, e a erupção normal do dente
permanente sucessor.
O sucesso do tratamento endodôntico depende da redução ou da eliminação dos
microrganismos infectantes. Nos canais radiculares de dentes decíduos de humanos
portadores de necrose pulpar e lesão periapical, há uma infecção polimicrobiana com
predomínio de microrganismos anaeróbios, microbiota semelhante àquela encontrada em
dentes permanentes. Assim, são necessárias adequada instrumentação do canal radicular,
irrigação com soluções antibacterianas e obturação do canal com materiais também
antibacterianos para o sucesso do tratamento.
Idealmente, um material obturador de canal de dentes decíduos deveria reabsorver-
se de forma similar à raiz do dente decíduo, não ser danoso aos tecidos periapicáis e/ ou ao
dente permanente sucessor, reabsorver-se rapidamente, se pressionado além do ápice, ser
antisséptico, obturar facilmente os canais, aderir-se às paredes, ser facilmente removido, se
necessário, ser radiopaco, e não manchar o dente. Nenhum material disponível atualmente
parece atender a todos esses requisitos.
Os materiais obturadores mais comurnente utilizados após pulpectomia de dentes
decíduos são à base de óxido de zinco e eugenol, de hidróxido de cálcio e de iodofórmio.
Para a odontometria, não se deve esquecer do germe do dente permanente. Sendo
assim, o comprimento de trabalho de cada raiz se dará até o início do folículo do germe do
dente permanente. Caso não haja contato entre a raiz do dente decíduo e o dente permanente,
o comprimento de trabalho será o comprimento total até o ápice da raiz, sendo decrescido
1mm como medida de segurança. Além disso, a odontometria, ao contrário dos dentes
permanentes, não é realizada com a lima dentro do dente, mas sim antes do preparo do
paciente, sobrepondo a lima na radiografia inicial. A utilização de localizadores apicais é
bastante indicada.
A instrumentação se dá pela sequência de 3 limas a partir da lima anatômica inicial,
ou seja, aquela que melhor se adaptar ao conduto radicular. Vale lembrar que, para melhor
acomodação do material obturador, todos os condutos devem chegar até, pelo menos, a lima
#30.
 Casos de biopulpectomias, ou seja, na presença de vitalidade pulpar e ausência de
fístula, lesões ou abscessos, são instrumentados apenas no comprimento de trabalho,
realizando a sequência de 3 limas normalmente. Casos de necropulpectomia, na ausência de
vitalidade pulpar e/ou presença de fístura, lesões ou abscessos, não devem ser
instrumentados no comprimento de trabalho. Assim, o CT deve ser dividido em 3 terços
(cervical, médio e apical), devendo cada um desses terços ser instrumentado dentro da
sequência de 3 limas antes de se passar para o terço seguinte.
A irrigação é realizada concomitantemente à instrumentação, devendo ocorrer antes
da introdução da primeira lima e a cada troca. Tem a função de lubrificar os canais
radiculares, destruir microrganismos e remover restos de tecidos e detritos. Atualmente são
utilizadas a Clorexidina 2% ou o Hipoclorito de Sódio 2,5%.
A Clorexidina 2% tem potencial antimicrobiano, porém não remove restos
necróticos tão bem quanto o hipoclorito, mas apresenta substantividade (continua exercendo
seu papel antimicrobiano ao longo do tempo). Já o Hipoclorito de Sódio 2,5%, além de
apresentar potencial antimicrobiano, remove os restos necróticos, porém sem
substantividade, sendo mais citotóxico que a clorexidina. A irrigação sempre deve ocorrer
2mm aquém do comprimento de trabalho.
A remoção da smear layer consiste na remoção dos detritos produzidos pela
instrumentação. Pode ser realizada com Ácido Cítrico 6% durante 1min, que mantém a
dentina intacta, ou com EDTA 17% durante 3min, que produz maior erosão da dentina
interna.
Na presença de lesões, fístulas ou abscessos, o curativo de demora deve ser realizado
com pasta de hidróxido de cálcio (p.a + soro) durante, pelo menos, 15 dias.
Protocolos:

Biopulpectomia:

• Radiografia inicial

• Odontometria

• Anestesia tópica + infiltrativa + complemento

• Isolamento absoluto do campo operatório

• Acesso à lesão cariosa (broca 329, 330 ou 331L)

• Remoção do tecido cariado (broca esférica de aço ou carbide em baixa

rotação)

• Antissepsia do campo operatório com clorexidina 0,12%

 • Acesso à câmara pulpar com broca esférica diamantada

• Remoção do teto da câmara pulpar com broca endo Z

• Amputação da polpa coronária na altura da entrada dos canais com curetas

de haste longa

• Irrigação e limpeza da câmara pulpar com hipoclorito de sódio 2,5% ou

clorexidina 2%

• Localização da entrada dos canais radiculares com lima compatível com a

largura do conduto

• Iniciar a instrumentação dos condutos radiculares em movimentos de

limagem (iniciar pela LAI e prosseguir com 2 números acima, chegando pelo
menos na #30)

• A cada troca de lima e ao final da instrumentação, irrigar com hipoclorito de

sódio 2,5% ou clorexidina 2% e aspirar (2mm aquém do CT)

• Irrigação com EDTA (3min)

• Irrigação final com hipoclorito de sódio 2,5% ou clorexidina 2%

• Secar os condutos com cones de papel absorventes

• Obturação dos canais com pasta Guedes-Pinto

• Pressionar o material obturador na entrada do conduto com bolinha de

algodão estéril

• Acomodação de cimento OZE (como sub-base) sobre os cotos pulpares

remanescentes

• Acomodação de CIV como restauração provisória ou como base do material

restaurador definitivo

• Restauração do dente (dentística ou prótese)

• Radiografia final

• Controle radiográfico (1 mês, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente até a

esfoliação)

Necropulpectomia:

• Radiografia inicial

• Odontometria

• Dividir a odontometria nos 3 terços de trabalho

• Anestesia tópica + infiltrativa + complemento

• Isolamento absoluto do campo operatório

• Acesso à lesão cariosa (broca 329, 330 ou 331L)

• Remoção do tecido cariado (broca esférica de aço ou carbide em baixa

rotação)

• Antissepsia do campo operatório com clorexidina 0,12%

• Acesso à câmara pulpar com broca esférica diamantada

• Remoção do teto da câmara pulpar com broca endo Z

• Amputação da polpa coronária na altura da entrada dos canais com curetas

de haste longa

• Irrigação e limpeza da câmara pulpar com hipoclorito de sódio 2,5% ou

clorexidina 2%

• Localização da entrada dos canais radiculares com lima compatível com a

largura do conduto

• Iniciar a instrumentação dos condutos radiculares em movimentos de

limagem (sequência de 3 limas em cada terço, iniciar pela LAI e prosseguir
com 2 números acima, chegando pelo menos na #30)

• A cada troca de lima e ao final da instrumentação, irrigar com hipoclorito de

sódio 2,5% ou clorexidina 2% e aspirar (2mm aquém do CT)

• Irrigação com EDTA (3min)

• Irrigação final com hipoclorito de sódio 2,5% ou clorexidina 2%

• Curativo de demora com pasta de hidróxido de cálcio (p.a + soro) em casos

de fístula, abscesso ou lesão por pelo menos 15 dias

• Remoção do curativo de demora

• Recapitular a última lima usada na instrumentação

• Irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% ou clorexidina 2%

• Secar os condutos com cones de papel absorventes

• Obturação dos canais com pasta Guedes-Pinto

• Pressionar o material obturador na entrada do conduto com bolinha de

algodão estéril

• Acomodação de cimento OZE (como sub-base) sobre os cotos pulpares

remanescentes

• Acomodação de CIV como restauração provisória ou como base do material

 restaurador definitivo

• Restauração do dente (dentística ou prótese)

• Radiografia final

• Controle radiográfico (1 mês, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente até a

esfoliação)