Complexo dentina polpa

A dentina é recoberta pelo esmalte na superfície coronária e pelo

cemento na superfície radicular.
A polpa dental é constituida por tecido conjuntivo frouxo que ocupa a
cavidade interna do dente e é composta por células, vasos, nervos,
fibras e substâncias intercelular.
Anatomicamente a polpa está dividida em polpa coronária e polpa
radicular, correspondendo à coroa e à raiz anatômicas.
A polpa dental, geralmente permanece sã durante a vida, a menos que
o suprimento sangüíneo apical seja interrompido por excessiva força
ortodôntica ou trauma agudo.
A maioria das condições patológicas pulpares inicia-se com a remoção
de uma ou de ambas as barreiras de proteção, quer por cárie dental,
fraturas, erosão e abrasão.
A perda de uma dessas barreiras resulta na comunicação do tecido
pulpar com a cavidade bucal através dos canalículos dentinários. Sob
essas condições, insultos térmicos, osmóticos, hidrostáticos e químicos
podem atuar sobre uma grande variedade de células pulpares tais
como odontoblastos, células endoteliais, nervosas e da musculatura lisa
vascular.
Para entender como essas condições podem conduzir danos à polpa é
importante compreender o COMPLEXO DENTINA-POLPA
Dentina
Tecido mineralizado de natureza conjuntiva, avascular e acelular que
constitui a maior parte do elemento dental, dando à este sua forma.
Principal responsável pela cor amarelada dos dentes.
É constituída por uma estrutura tubular, o que lhe garante certa
resiliência e elasticidade; absorvendo assim as forças mastigatórias
impedindo que o esmalte (friável) se frature.
É produzido pelos odontoblastos que se encontram na polpa. Se
dispõem ao redor da polpa coronária e radicular protegendo-a de
danos.
Os odontoblastos secretam matriz orgânica da dentina, que é formada
por fibrilas colágenas do tipo 1 e substância fundamental, que
posteriormente se mineraliza.
Túbulos Dentinários
Percorrem toda a dentina de forma sinuosa, são formados pela sua
mineralização ao redor dos prolongamentos odontoblásticos. São mais
numerosos na porção mais interna da dentina. São prenchidos pelos
prolongamentos e pelo fluido dentinário.
Fases da diferenciação do Odontoblasto Célula Ectomesenquimal >
Pré-Odontoblastos > Odontoblastos
Mineralização da Dentina O inicio da mineralização se dá nas vesículas
da matriz, corpos arredondados ou ovais, rodeados de membrana
lipídica, com tamanho variado, produzidos pelos odontoblastos. Nestas
vesículas ocorre a deposição de Hidroxiapatita. Depois a mineralização
se estende por toda a matriz orgânica, independente destas vesículas,
com progressão globular, a calcificação se estende para as fibrilas e
espaços interfibrilares próximos à este glóbulos de calcificação.
Tipos de Dentina
Dentina Primária: é aquela fisiologicamente formada até o fechamento
do ápice radicular. Compreende a Dentina do Manto e a Circumpulpar.
Dentina do Manto: é formada pelos pré-odontoblastos e sua
mineralização depende das vesículas da matriz, tem menor
porcentagem de matéria mineral comparada com a da dentina
circumpulpar. É a camada mais externa da dentina, é a dentina q forma
juntamente com o esmalte a junção amelo-dentinária.
Dentina circumpulpar: é a maior parte em espessura total da dentina.
Compreende a dentina peritubular e a intertubular.
Dentina peritubular: constitui a parede dos túbulos dentinários, sendo
hipermineralizada em comparação com a intertubular. Não aparece nos
preparos histológicos por descalcificação.É formada por toda a vida e
pode obliterar os túbulos, durante estímulos de cárie e abrasão,
formando assim a dentina esclerótica.
Dentina Intertubular: Ocupa a maior parte da dentina preenchendo os
espaços entre os túbulos.
Dentina Interglobular: São áreas de dentina hipomineralizadas
localizadas nas áreas mais externas da dentina coronária. São
resultados da fusão inadequada dos glóbulos de mineralização.
Linhas incrementais de Von Ebner: como a formação de dentina segue
ciclos de longas fases de mineralização seguidas de fases de repouso,
fica determinado linhas perpendiculares aos túbulos, que demarcam o
inicio e o termino de cada fase. Quando existe a acentuação destas
linhas indica-se momentos de distúrbios metabólicos como doenças e o
nascimento.
Camada Granulomatosa de Tomes: durante a formação da dentina
radicular, os prolongamentos odontoblásticos se ramificam
profusamente, dando a esta dentina um formato granuloso.
Pré-Dentina: camada não mineralizada que permanece mesmo no
dente totalmente formado que separa a dentina mineralizada da
camada de odontoblastos adjacente.
Dentina Secundária: estruturalmente similar a dentina primária, é
depositada em todas as paredes do dente de forma fisiologia durante a
vida do individuo. Esta deposição ocorre preferencialmente da lingual
dos dentes anteriores e na oclusal dos posteriores.
Dentina Reacional: Estruturalmente irregular e depositada na tentativa
dos odontoblastos de formar um barreira contra estímulos nocivos
Dentina Reparativa: formada por células indiferenciadas da polpa
originando um tecido osteioíde.
Permeabilidade dentinária
Os canalículos dentinários convergem para a polpa, porque a superfície
da área da junção dentina-esmalte é maior. Isto resulta em uma
concentração de substâncias que penetram muito mais em área
próxima à polpa, do que na área da junção amelo-dentinária.
Permeabilidade dentinária
Garberoglio & Brännströn (1982), observaram que a superfície de área
do total de canalículos dentiná-rios na junção amelo-dentinária
corresponde a 1 por cento; o meio da espessura da dentina, em 10 por
cento, e próximo à polpa, em 45 por cento. As implicações clínicas
desse fato são que, como a dentina é removida, tanto mecanicamente
pelo profissional como por processos patológicos, a dentina
remanescente torna-se mais permeável porque apresenta canalículos
com maior diâmetro, e a dentina torna-se mais fina, aumentando,
assim, a difusão. Desse modo, escavações necessárias na dentina,
aumentam o potencial de irritação da polpa por agentes químicos ou
bacterianos.
Permeabilidade dentinária
Este fato é um forte indício para a necessidade de colocar uma base
protetora em cavidades profundas antes da restauração final. A
convergência dos canalículos dentinários é também responsável pela
diminuição da microdureza da dentina.
A dentina próxima à polpa tem mais canalículos dentinários e menos
matriz calcificada intercanalicular por unidade de área que a dentina
periférica.
Outra variável importante que afeta a permeabilidade dentinária é a
superfície de área de dentina exposta. Obviamente um preparo para
uma restauração de coroa total removerá maior quantidade de esmalte
e promoverá maior área de difusão do que uma pequena restauração
oclusal.
A característica da superfície da dentina também pode modificar a
permeabilidade dentinária.
Polpa
Tecido conjuntivo frouxo, não mineralizado, vascular e povoado por
diversos tipos celulares como: odontoblastos, células indiferenciadas,
fibroblastos, células endoteliais, neurônios e células da glia, hemácias e
células do Sistema Imune.
Tanto a dentina quanto a polpa são formados a partir da diferenciação
das células ectomesenquimais da papila dentária.
Juntamente com a dentina formam um complexo estrutural e funcional
que dá a vitalidade ao elemento dentário. É formado por camadas
periféricas de células, comumente divididas em camada odontoblástica,
a região subodontoblástica e a região central da polpa.
Camada Odontoblástica: é a camada mais externa da polpa, se localiza
logo abaixo da pré-dentina é formada por odontoblastos dispostos um
ao lado do outro, unidos por junções comunicantes. Deve se lembrar
que este odontoblastos tem prolongamentos que avançam para o
interior da dentina.
Região subodontoblástica: A região subodontoblástica se divide em
duas sub-regiões, sendo uma pobre em células e a outra rica em célula
Zona Pobre em células: região com menor número de células, é
atravessada por prolongamentos das células adjacentes, vasos
sanguíneos, linfáticos e fibras nervosas amielínicas.
Região Rica em células: Constituída por indiferenciadas que emitem
seus prolongamentos para a zona acelular.
Região Central da polpa: Tecido conjuntivo frouxo singular, devido sua
organização e sua localização, rodeado por dentina. As células mais
abundantes são os fibroblastos com aspecto fusiforme e longos
prolongamentos, sendo encontrados em diversos estágios de atividade.
Também são encontradas células indiferenciadas. Células do sistema
imune podem ser encontradas, sobretudo, no estado inflamatório.
Reação Pulpar à penetração de substâncias
Se o fluido pode mover-se através da dentina exposta e causar dor
dentinária ou hipersensibilidade, então outras substâncias também
penetram na dentina e podem alcançar a polpa.
Embora o microrganismo não possa penetrar imediatamente na
dentina, nos casos de cáries, a dentina cariada ou produtos da placa
dental, quando colocados sobre a dentina, podem causar severa reação
pulpar. A diferença entre esses extremos (sem inflamação x abscesso)
é muito importante, provavelmente, devido às diferenças na
concentração pulpar dessas substâncias injuriosas.
HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA
Normalmente a dentina está recoberta pelo esmalte ou cemento e,
assim não está disponível à estimulação direta.
Quando as terminações periféricas dos canalículos estão expostas,
falamos em dentina hipersensível, quando de fato ela se apresenta com
muita sensibilidade.
HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA
Muitos pacientes sofrem de hipersensibilidade dentinária após um
tratamento cirurgico periodontal, remoção de cálculos e ou alisamentos
das raízes, mas isto ocorre, também, espontaneamente nos casos de
retrações gengivais normais, que expoem a superfície das raízes na
cavidade bucal.
A espessura (50 a 100 micrometros) de cemento que recobre a raiz é,
então, ligeiramente removida pela escovação dos dentes, resultando na
exposição dos canalículos dentinários aos estímulos mecânicos,
osmóticos ou térmicos.
HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA
40% dos pacientes que relatam hipersensibilidade dentinária inicial
após as condições mencionadas, têm essa sensibilidade diminuida. A
perda de sensibilidade deve ser em virtude da diminuição da
capacidade dos fluidos moverem-se através dos canalículos
dentinários. Esse fato deve ser devido à oclusão dos canalículos
dentinários, na distância que vai da superfície à polpa.
Mecanismos de Diminuição da Sensibilidade Dentinária
Precipitação de fosfato de cálcio salivar nos canalículos dentinários - O
sal fosfato de cálcio da saliva pode passivamente precipitar-se nos
canalículos dentinários. A saliva que é freqüentemente supersaturada
com fosfato de cálcio. A saturação depende de muitas variáveis tais
como o fluxo salivar, pH, e concentração.
Adsorção do plasma (derivado protêico nos canalículos) - Outra
explicação possível para a diminuição da hipersensibilidade é o fato de
que o plasma, por si ou através das proteinas plasmáticas, tais como o
fibrinogênio e gama globulina, podem diminuir o movimento fluídico
através da dentina.
Adsorção de constituintes salivares - A saliva contém várias proteinas,
bactérias, células epiteliais, etc, e esses constituintes podem penetrar
nos canalículos dentinários. As glicoproteinas da saliva podem,
também, penetrar nos canalículos e assim, bem como as bactérias
podem obstruir o mesmo.
Depósito de material cristalino intracanalicular - Em contraste com os
mecanismos passivos de redução dos movimentos fluídicos através da
dentina e além disso, na redução da sensibilidade dentinária, as
atividades dos odontoblastos podem, também, conduzir à oclusão dos
canalículos.
Secreção de material protêico no interior dos canalículo - Os
odontoblastos quando irritados podem não morrer e podem secretar
colágeno muito rapidamente por um pequeno período de tempo, o que
causa a oclusão parcial ou total dos canalículos.
Histopatogenia da dor odontogênica e não odontogênica
A dor facial de origem odontogénica decorrente dos dentes e estruturas
de suporte deve ser sempre considerada em qualquer análise de um
paciente com dor facial.
As fontes comuns de dor odontogénica incluem: Cárie dentária na
dentina, Cárie dentária na polpa dentária, Infeção pulpar, Necrose
pulpar, Abcesso Periapical / Periodontal, Dentes fraturados, Trauma
dentário
Histopatogenia da dor odontogênica
O tecido pulpar responde com dor a qualquer estimulação direta.
O início da dor pode ser provocada ou é aparentemente espontânea,
muitas vezes apresentando-se como um problema de diagnóstico
quando não se observa nenhuma fonte dentária óbvia.
A qualidade e a duração deste tipo de dor odontogénica pode
apresentar-se com uma qualidade semelhante à nevralgia do trigémio .
Histopatogenia da dor não odontogênica
O sistema trigeminal é, dentre os pares cranianos, o responsável pelas
manifestações das dores faciais, sendo o mais complexo entre todos
eles, pois sofre a influência de diversos outros mecanismos neurais,
inclusive dos primeiros nervos cervicais da medula espinhal.
Este fato faz com que as informações que ascendem à córtex, em
muitas vezes, sejam distorcidas, levando pacientes e profissionais a se
confundirem no correto diagnóstico o que leva a terapias inadequadas e
onerosas.
As odontalgias respondem por aproximadamente 75% de todas as
dores orofaciais.
Existem, no entanto, outras manifestações dolorosas que se
manifestam nos dentes, sem que o órgão pulpar ou tecidos periodontais
estejam envolvidos na gênese da dor, o que altera completamente a
estratégia de terapia.
Dentre eles encontram-se as dores referidas, neuropatias, cefaléias
primárias, entre outras. São discutidos mecanismos neurais,
manifestações clínicas e terapia destes quadros álgicos.