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Doenças Periodontais

Em Odontologia, periodonto é nome dado a todos os tecidos envolvidos na


fixação do dente ao osso alveolar ligado à maxila ou mandíbula.
O conhecimento da arquitetura e da biologia do tecido normal é um pré-requisito
para a compreensão do tecido doente. Divergências distintivas das características
normais são considerações necessárias ao diagnóstico, e o conhecimento do estado
normal é essencial para a definição das metas de tratamento.
O periodonto é dividido em duas partes, inserção e proteção. O periodonto de
proteção inclui a mucosa da gengiva e o de inserção o ligamento periodontal, o
cemento e o osso alveolar. Os suprimentos vasculares e o nervoso dos tecidos
também são vitais ao funcionamento normal dos tecidos periodontais.
A estrutura e função dos tecidos componentes do periodonto são mutuamente
dependentes, seus processos de renovação e adaptação biológicos dinâmicos
mantêm uma relação harmoniosa sob condições normais.

O epitélio do sulco (sulcular) e o epitélio juncional são extremamente importantes


no desenvolvimento da doença periodontal. As principais características do sulcular
são:

 Interno, voltado para dentro do sulco.


 Fica voltado para o dente, sem ficar em contato com a superfície dentária.
 Pavimentoso, estratificado, não queratinizado
 Espaços intercelulares menores que o epitélio juncional
 Age como membrana semipermeável, com passagem de produtos
bacterianos prejudiciais e do fluido sulcular (fluido gengival).

E as do epitélio juncional são:

 Promove o contato da gengiva com o dente


 Abaixo do sulco, até onde começam as fibras inseridas;
 Escamoso, estratificado, não queratinizado;
 Possui cerca de 0,97mm
 Alto índice de renovação que ocorre na camada basal (mitoses na camada
basal renovam todos os epitélios, porém o juncional se renova mais);
 É dividido em estrato basal e supra basal;
 Possui amplos espaços intercelulares que permitem trocas (não está
totalmente aderido ao dente);
 Possui um fluido sulcular;
 Aderido a superfície dental por uma lâmina basal externa e ao conjuntivo por
uma lâmina basal interna (forte adesão tanto ao dente quanto ao conjuntivo);
 Ausência de cristas epiteliais;
 Mais largo na porção coronária;
 Unido firmemente ao dente por hemidesmossomos (que funcionam como
um zíper)
 Se forma pela fusão do epitélio reduzido do órgão do esmalte (epitélio que
se forma ao redor do dente antes da erupção), com o epitélio da mucosa oral;

O epitélio oral e o epitélio do sulco possuem cristas epiteliais (prolongamentos


que se inserem no tecido conjuntivo) que são renovados por divisão da camada basal.
O epitélio de sulco é mais espesso que o epitélio oral e tem menos células e menos
papilas, local de difícil higienização e ausência da camada de queratina (é menos
protegido que o epitélio externo. Sendo um local de início de doenças periodontais).

O epitélio juncional e o epitélio de sulco protegem as estruturas mais profundas


da invasão microbiana, através da justaposição. Possuem um fluido do sulco que
quando contaminado por bactérias muda na quantidade e composição e passa a ser
chamado de exsudato inflamatório. O fluido gengival, produzido na mucosa gengival,
tem o papel de limpeza fisiológica de acúmulo de resíduos de descamação celular,
microrganismos e leucócitos, estando aumentado na ocorrência de infecções
gengivais.

As diferenças existentes permitem a passagem do conteúdo do tecido conjuntivo


para o sulco gengival, da mesma forma, passa o conteúdo do sulco para o conjuntivo,
podendo causar a doença periodontal.

O espaço biológico (ept juncional e inserção conjuntiva) é o espaço vital ao redor


dos dentes, o qual nunca deve ser invadido, se invadido, teremos problemas
inflamatórios e gengivais.

O tecido conjuntivo adjacente (Lâmina própria) é o componente tecidual


predominante da gengiva. Dentre os Principais constituintes, temos:

 Fibras gengivais Colágenas (60%) nomeadas de acordo com o sentido das


fibras
 Fibroblastos (5%)
 Vasos e Nervos (35%)
 Células de Defesa
 Matriz – Substância Fundamental

 Fibroblastos – Predominante, 65%. Relacionado com a produção dos vários


tipos de fibras. Participa da síntese da matriz.
 Mastócitos – Célula responsável pela produção de determinados
componentes da matriz. Produz substâncias vasoativas que podem afetar a função do
sistema microvascular e controlar o fluxo de sangue através do tecido. Tem vesículas
com enzimas proteolíticas, histamina e heparina.
 Macrófagos – Desempenha várias funções de fagocitose e síntese no
tecido. São particularmente numerosos no tecido inflamado. São derivados dos
monócitos do sangue que migram para o tecido.
 Células Inflamatórias – Granulócitos, neutrófilos, linfócitos, plasmócitos.

Periodontite ou doença periodontal se refere a uma inflamação dos tecidos


gengivais em associação a alguma perda de inserção do ligamento periodontal e do
suporte ósseo. Com a perda progressiva da inserção ao longo tempo, podem ocorrer
destruições significativas no ligamento periodontal e no osso alveolar adjacente,
acarretando o desenvolvimento de mobilidade e a perda eventual dos dentes. A
migração apical do epitélio sulcular ao longo da superfície radicular resulta na
formação de bolsas periodontais.

Por mais de um século, a presença da doença tem sido correlacionada com o


acúmulo de placa dental no dente e sob a gengiva. A despeito disso, evidências
atuais sugerem que a placa dental faz parte da microflora natural humana. Em alguns
pacientes com grande quantidade de placa dental, lesões destrutivas do periodonto
não se desenvolvem. Muitos pesquisadores acreditam agora que a periodontite não
ocorre meramente pela presença da placa dental, mas como resultado de mudanças
nas proporções das espécies bacterianas na placa, possivelmente relacionadas às
mudanças no meio ambiente dentogengival (p. ex., dieta pastosa ou dieta com alto
conteúdo de carboidratos fermentáveis).

Existem diferenças no conteúdo da placa dental de áreas saudáveis e com


periodonto doente. Sítios saudáveis são colonizados primariamente por micro-
organismos gram-positivos facultativos, como actinomicetos e estreptococos; placa de
áreas com periodontite ativa contém flora anaeróbica e microaerófila gram-negativa.
Dos mais de 500 tipos de bactérias que podem residir na cavidade oral, apenas
algumas foram associadas à periodontite e tipos específicos frequentemente
correlacionam-se com os padrões clínicos de periodontite. A periodontite crônica está
fortemente associada a Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerella
forsythensis (anteriormente Bacterioides forsythus) e Porphyromonas gingivalis.
Outros micro-organismos em geral considerados como envolvidos incluem Prevotella
intermedia, Campylobacter rectus, Treponema denticola e Fusobacterium nucleatum.
Embora controverso, alguns pesquisadores têm também sugerido que o
citomegalovírus humano e outros vírus herpes possam desempenhar um papel na
doença.

O envolvimento do sistema imunológico vai depender da severidade e progressão


da DP e pode ter a participação tanto da resposta imune inata ou natural quanto da
adquirida ou adaptativa.

A resposta imune inata corresponde à primeira linha de defesa do organismo, em


que os mecanismos efetores são ativados de forma rápida. A imunidade adquirida,
por sua vez,é uma resposta mais demorada, por isso mais específica, sendo dividida
em celular e humoral. Essa imunidade confere uma memória imunológica às células
do seu sistema (linfócitos T e B) e permite a adaptação do corpo a determinados
microrganismos. Os linfócitos T são os efetores da resposta mediada por células,
enquanto que os anticorpos (imunoglobulinas) são os responsáveis pela resposta
humoral.

Nas DP, tanto a resposta inata quanto a adaptativa dispõem de células de defesa
que respondem à agressão tecidual. Na imunidade inata, temos: células epiteliais;
células de Langerhans (dendríticas – CD83+) da mucosa oral; macrófagos teciduais;
neutrófilos; células dendríticas da lâmina própria gengival ou periodontal, como
células do ligamento periodontal e células mesenquimais.

A diversa gama de células participantes da resposta imune inata tem a


capacidade de interagir com os componentes dos patógenos microbianos, e, além da
sinalização de citocinas e quimiocinas, também existe sinalização dos chamados
peptídeos antimicrobianos. Esses peptídeos são produzidos em diferentes localidades
do corpo: na cavidade oral, nas vias aéreas, ao longo do trato digestivo, e, devido a
características próprias desses ambientes, sugere-se um envolvimento mais
complexo do sistema imune inato. Os peptídeos identificados na cavidade oral são as
β-defensinas, expressas pelo epitélio, α-defensinas, pelos neutrófilos e o fragmento
LL-37 (catelicidina), expresso tanto pelo epitélio quanto pelos neutrófilos, que,
juntamente com a saliva, mantêm a saúde bucal. Elas atuam basicamente de duas
formas: limitando o dano causado pelos produtos bacterianos durante a infecção e por
meio da atração de células da imunidade para o local da infecção

Em geral, a imunidade mediada por células tem início quando o antígeno da placa
subgengival penetra no tecido conjuntivo através do epitélio juncional. As células que
apresentam o antígeno, como, por exemplo, as células de Langerhans no epitélio,
processam o antígeno, alterando-o para uma forma que é reconhecível pelo sistema
imune, isto é, um peptídeo antigênico une-se ao complexo principal de
histocompatibilidade classe II (MHC). A célula Thelper (CD4+) reconhece esta
associação do antígeno estranho com o próprio MHC, fica estimulada, prolifera e
libera citocinas. As citocinas, por sua vez, agem sobre outras células linfóides
(macrófagos, células B e outras células T), de modo a causar dano ao tecido,
inflamação e reabsorção óssea. Os linfócitos encontram-se agora sensibilizados e,
diante da reexposição aos antígenos da placa, respondem com a proliferação e
sintetização das citocinas. Eles podem também produzir citocinas quando estimulados
pelas substâncias mitogênicas liberadas pela microbiota subgengival ou por outras
células na reação inflamatória.

Na imunidade humoral, existe a participação das imunoglobulinas. Verifica-se um


aumento na produção de imunoglobulinas da classe G (IgG), que está relacionado
com a presença de antígenos bacterianos. Outras imunoglobulinas, como IgA e IgM,
não mostraram níveis muito elevados, como a IgG. A resposta imune humoral
primariamente é protetora, em que a imunidade mediada por células B não causa
danos teciduais ao periodonto, mas essa resposta humoral interage com as células
CD4+ Th da imunidade mediada por células, que, por sua vez, leva à produção de
NF-κB, e outras citocinas responsáveis pela modulação de osteoclastos e seus
precursores, resultando na destruição óssea.

Os microrganismos produzem uma grande variedade de enzimas solúveis que


digerem as proteínas e outras moléculas do hospedeiro, desse modo produzindo
nutrientes para o crescimento. Eles também liberam muitos produtos metabólicos,
como amônia, indol, sulfeto de hidrogênio e ácido butírico. Dentre as enzimas
liberadas pelas bactérias, encontram-se as proteases capazes de digerir colágeno,
elastina, fibronectina, fibrina e diversos outros componentes da matriz intercelular do
tecidos epitelial e conjuntivo.

Apesar da capacidade dos microrganismos de produzir uma multiplicidade de


proteases, a principal atividade da protease no sulco gengival é, provavelmente,
aquela que se origina do hospedeiro sendo, portanto, valioso mencionar as proteases
do hospedeiro no contexto das proteases microbianas. As metaloproteinases da
matriz (MMP), provenientes de células semelhantes aos neutrófilos e fibroblastos, são
ativas no sulco gengival. Os fragmentos de colágeno predominantes no sulco são
aqueles resultantes da ação da protease do hospedeiro e não a microbiana,
enfatizando a sobreposição da contribuição do hospedeiro para a atividade da
protease no sulco. O efeito de muitos produtos estruturais, enzimáticos e residuais
consiste em estimular, provavelmente de maneira nociva, a produção de citocina
celular do hospedeiro. As citocinas assim produzidas são predominantemente pró-
inflamatórias e possuem múltiplos efeitos, servindo para intensificar a resposta
inflamatória. Os lipopolissacarídeos - LPS (endotoxinas) dos microrganismos Gram-
negativos são capazes de suscitar tanto uma resposta inflamatória quanto uma
resposta imune, quando da sua interação com as células do hospedeiro. Numerosas
são as propriedades atribuídas ao LPS e aos ácidos lipoteicos (LTA) dos
microrganismos Gram-positivos. LPS, LTA e proteínas ou polissacarídeos específicos
produzidos e liberados pelos microrganismos subgengivais, ativam os mediadores
químicos da inflamação, causando aumento da permeabilidade vascular e
estimulando, através de ações quimiotáticas, o deslocamento das células
inflamatórias para os tecidos. Fazem ainda que as células de defesa liberem agentes
e citocinas pró-inflamatórias. As respostas imunes aos microrganismos são
direcionadas, principalmente, contra as proteínas e os polissacarídeos da membrana
externa, e contra as enzimas e toxinas liberadas fora da célula. Essas reações imunes
liberam citocinas e mediadores pró-inflamatórios adicionais, o que, por sua vez, causa
o aumento da inflamação, com maiores danos ao hospedeiro.

Diversos estudos apontam as citocinas como importantes mediadores associados


à patogênese da periodontite. Produtos bacterianos induzem a síntese de citocinas
pró-inflamatórias, como interleucina-1 beta (IL-1β), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8
(IL-8) e fator de necrose tumoral (TNF) principalmente por macrófagos. Dentre as
várias citocinas, destacam-se o TNF e a IL-1, mediadores que podem potencialmente
participar nesse processo. Tais citocinas estimulam a reabsorção óssea diretamente
por induzir a proliferação de progenitores de osteoclastos, e indiretamente por
estimular a atividade de reabsorção dos osteoclastos maduros e por aumentar a
síntese de colagenases.

As células T-helper (TH1 e TH2) são linfócitos no interior dos tecidos que regulam
as respostas imunes celular e humoral através das citocinas. A resposta imune
humoral é promovida pela TH2, que produz citocinas características, denominadas IL-
4, IL-5, IL-10 e IL-13. Os linfócitos TH1 liberam IL-2 e interferon (IFN)-IFNγ, o que
intensifica as respostas mediadas pela célula. Estas citocinas proporcionam um
mecanismo preciso para o controle da resposta imune, de modo que uma resposta
suficiente é produzida para enfrentar o patógeno invasor. As citocinas podem
influenciar a resposta imune determinando a classe da imunoglobulina produzida, o
que pode ter efeitos profundos sobre a função do anticorpo. Por exemplo, as
moléculas IgM são mais efetivas na bacteriólise e as moléculas IgG na opsonização.
Os anticorpos IgG dividem-se em quatro subclasses distintas (IgG 1-4), de acordo
com as diferenças na porção Fc destas moléculas. A subclasse do anticorpo tem
influência na sua função, IgG2 sendo menos potente na aderência ao antígeno do que
a IgG1. Diversos pesquisadores constataram ser a IgG2 elevada em relação à IgG1,
em pacientes que apresentavam periodontite grave, e propuseram que os níveis das
subclasses da IgG são fatores importantes na suscetibilidade à periodontite. As
células TH2 intensificam a resposta imune humoral em vez das respostas mediadas
pela célula e isto reforça o conceito de que estas lesões são dominadas por
plasmócitos e de que, na periodontite crônica, a resposta imune humoral é mais
evidente do que a resposta mediada por células.

As prostaglandinas são derivadas do ácido aracdônico e são mediadores


importantes da inflamação. Não surpreende, portanto, que tenham sido implicadas na
patogênese da doença periodontal. As citocinas pró-inflamatórias são capazes de
estimular os macrófagos e outras células para produzirem quantidades abundantes de
prostaglandinas, particularmente as PGE2, que são potentes vasodilatadores e
indutores da produção de citocinas, por várias células. A PGE2 age sobre os
fibroblastos e osteoclastos, juntamente com as citocinas, induzindo a produção de
metaloproteinases da matriz, que é relevante para o processo de destruição
periodontal.

A presença de antígenos e dos respectivos anticorpos pode levar à formação de


imunocomplexos, que ativarão a via clássica do sistema complemento de C142 e C3
para liberar C3a, C3b, C5a. A via alternada do complemento também pode ser
ativada na ausência de anticorpos, pela presença de placa ou de alguns constituintes:
LPS das G- ou dextrano da S.mutans. Essas substâncias interagem com fator D, B e
properdina para gerar C3bB que reage com C3 para liberar C3a, C3b e C5a.

C3a e C5a provocam permeabilidade vascular, um passo essencial para a


passagem de proteínas de lato peso molecular (incluindo-se Ig) e leucócitos dos
capilares para a lâmina própria. Os mesmos fragmentos de C3a e C5a induzem a
liberação de fatores quimiotáticos dos neutrófilos e monócitos, e assim o gradiente
quimiotático estabelecido determina a migração de células da lâmina própria em
direção ao sítio crevicular. Um outro fragmento, o C3b, é considerado na ligação do
antígeno ao receptor C3b dos neutrófilos, quando se inicia a ingestão do antígeno.
Enquanto estas atividades biológicas do SC têm funções claramente defensivas, a
destruição do tecido adjacente também pode ocorrer pela ativação do C3 que
promove a liberação de outros componentes do processo, C5b6789, que promoverão
a lise celular. Além disso, com a ativação dos fagócitos (neutrófilos e monócitos)
ocorre a liberação de enzimas lisossomais que causam grande estrago na área e
potenciam a resposta inflamatória.

Na doença periodontal, quando ocorre a degradação das fibras principais


inseridas no cemento, o epitélio juncional migra em sentido apical ou até encontrar
fibras intactas, tentando proteger do contato com o conjuntivo.

REFE