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Lesões Pulpares e Periapicais:
Pulpites:
Assim como o cérebro, a polpa dental está confinada em tecido
duro que pode alterar a resposta às agressões locais. A dentina
circundante proporciona suporte mecânico rígido e proteção
contra a cavidade oral rica em bactérias. Uma violação focal desta
barreira pode afetar de modo adverso a saúde da polpa dental. As
alterações vasculares inflamatórias aumentam o volume da polpa,
mas o inchaço é restrito devido às paredes dentinárias
circundantes, frequentemente desencadeando dor. Se o processo
inflamatório flexível não for contido, a polpa dental é
exclusivamente impedida em sua resposta porque a única fonte de
vascularização entra pelo forame apical sem um suprimento
sanguíneo colateral.
Quatro tipos principais de estímulos nocivos são causas comuns de
inflamação pulpar (pulpite):
• Dano mecânico: As fontes mecânicas de lesão incluem os
acidentes traumáticos, o dano iatrogênico decorrente de
procedimentos dentários, atrito, abrasão e alterações
barométricas.
• Lesão térmica: Os estímulos térmicos graves podem ser
transmitidos por grandes restaurações metálicas não
isoladas ou podem ocorrer em procedimentos dentários
como a preparação da cavidade, polimento e reações
químicas exotérmicas dos materiais dentais.
• Irritação química: O dano químico pode surgir de erosão
ou do uso inadequado de materiais dentais ácidos.
• Efeitos bacterianos: As bactérias podem danificar a
polpa através de toxinas ou diretamente após a extensão
das cáries ou do transporte via vasculatura.
Causa mais comum: cárie.
Tipos de Pulpite:
• Pulpite reversível: indica um nível de inflamação pulpar
em que o tecido é capaz de voltar normalmente para um
estado de saúde se os estímulos nocivos forem
removidos. Carcterísticas: dor intensa ao frio e a doces
que logo se resolve.
• Pulpite irreversível: implica em que um nível de inflamação
mais elevado se desenvolveu, no qual a polpa dental foi
danificada além do ponto de recuperação. Muitas vezes
a invasão franca pelas bactérias é o ponto de
intersecção entre a pulpite reversível e a irreversível.
Características: dor intensa e/ou pulsante ao frio, calor,
alimentos doces e ácidos que continua por um período
maior. Há uma dificuldade em determinar o dente que
está causando a dor.
• Necrose pulpar: quando não responde aos testes de
sensibilidade. A necrose pulpar parcial (necrobiose pulpar)
ocorre frequentemente e pode ficar isolada à parte
coronal ou a um canal de um dente com várias raízes. Os
dentes com polpas necróticas apresentam sintomas que
variam de nenhuma dor até uma dor aguda, com ou sem
sensibilidade na mordida e hiperoclusão.
• Pulpite crônica hiperplásica: essa condição ocorre nas
crianças e adultos jovens que têm grandes exposições
da polpa nas quais o teto dentinário inteiro está ausente.
Molares de crianças e adultos jovens com grandes
câmaras pulpares; grandes exposições da polpa com
crescimento de tecido que preenche o defeito dentinário.
Tratamento: endodontia/extração.
A dor da pulpite é intensa por conta de a cavidade ser
pequena e estar inflamada (com edema), como a dentina e o
esmalte não se espandem, o edema começa a comprimir os
nervos da polpa e não conseque se expandir. A dor é bom
sinal, ausência de dor significa necrose.
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Tratamento endodôntico é realizado em uma pulpite
irreversível. Na pulpite reversível, realiza-se uma restauração.
Dentina secundária e terciária:
A formação da dentina prossegue ao longo da vida.
• Dentina primária: dentina formada antes da conclusão da
coroa.
• Dentina secundária fisiológica: deposição lenta e gradual
que leva a menores câmaras pulpares e canais
radiculares.
- Deposição de dentina secundária precocemente e de
forma acelerada: progeria e metamorfose cálcic a
(forma patológica).
• Dentina terciária: formação de dentina localizada nas
áreas de lesão focal em resposta a: atrito, fratura,
cáries, erosão, irritação por materiais dentários,
abrasão, doença periodontal e lesão mecânica.
- Dentina reacional; vai depender da
- Dentina reparatória. Intensidade do estímulo.
Quando o estímulo ocorre de forma lenta e gradual, a
dentina é reacional, vai sendo depositada aos poucos.
Quando estímulo é muito rápido e muito forte, forma-se
uma uma dentina reparatória de forma desorganizada.

Dente com menor quantidade

de dentina secundária.

Dentina sec. = radiopaca.

Ajudou a descobrir qual era o
dente necrosado.

Progeria: condição sistêmica que acelera o envelhecimento de

Dentina terciária é mais escura e endurecida:
todas as estruturas do corpo da pessoa. Apresentando
deposição exagerada de dentina secundária.
Metamorfose cálcica: condição local que causa a deposição
muito acelerada de dentina secundária que pode obliterar
totalmente a polpa. Uma lesão traumática importante pode
levar à obliteração precoce da câmara pulpar e do canal no
dente afetado.

Dentina terciária não deve ser removida!

Dentina primária

Dentina secundária

Polpa do dente
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Dentina terciária
Polpa do dente
Calcificação Pulpar:
• Estruturas radiopacas no interior da polpa do dente.
Forma-se cálculos dentro da polpa do dente. O paciente não sentirá
dor. A presença de um cálcuo pode dificultar a realização da
endodontia.
• Não são raras, porém com frequência difícil de
determinar.
• Pode ser causada por irritantes pulpares crônicos: atrito,
abrasão, erosão, cáries, procedimentos restauradores
dentais, movimento dentário ortodôntico.
A polpa pode reagir a esses irritantes crônicos, que são de
baixa intensidade e ocorrem durante bastante tempo, e
formar os cálculos.
• Idiopática: quando não se sabe a causa de uma doença.
Os cálculos podem estar associados aos irritantes
crônicos ou não.
• Só é possível observar radiograficamente os cálculos que
são grandes.
• Diagnóstico: radiológico.
Vários cálculos dentro da câmara pulpar.
Lesões periapicais inflamatórias:
As lesões inflamatórias que envolvem o ápice dos elementos
dentários podem causar destruição do tecido ósseo na região.
Quando essas lesões são identificadas na radiografia, a polpa
do dente está necrosada, não há chances dela estar viva.
Portanto, o tratamento é a endodontia ou exodontia.
Pois, para que as bactérias cheguem ao periápice, elas
obrigatoriamente precisam passar pela polpa e necrosá-la.
Um estímulo inicia-se na coroa, passa para a polpa e depois para a
região periapical, através do forame apical, desenvolvendo uma
lesão periapical (abscesso, granuloma ou cisto).
As reações inflamatórias vão depender:
• Da intensidade de duração do agente agressor.
• Do tempo de duração que atua.
• Da capacidade de defesa do organismo (paciente
imunocomprometido). Se o indivíduo estiver bem de saúde,
o organismo vai conseguir se defender, desenvolvendo
uma lesão menor.
Essas lesões podem transitar uma pela outra. Um abscesso
pode se transformar em um granuloma/cisto, um cisto pode
sofrer um processo de agudização e se transformar em um
abscesso.
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Características radiográficas da lesão periapical:

• Forma: Unilocular ou multilocular.
• Densidade radiográfica: radiolúcida, radiopaca ou mista.
Multilocular Unilocular

• Estrutura interna: presença ou não de trabeculado ósseo

no interior da lesão; formação de pontos ou zonas de
mineralização; traves ósseas ou tecido ósseo
desorganizado.
- Restos de osso trabeculado é muito comum no
abscesso (que se desnvolve rapidamente). Já o
granuloma e o cisto (que são lesões que se desenvolvem
lentamente), são totalmente radiolúcidas, pois da tempo
do corpo circundar a lesão.
Radiolúcidas

Processos inflamatórios associados ao ápice do dente:

• Abscesso periapical;
• Granuloma periapical;
Radiopaca Mista • Cisto periapical.
Todos se originam de um processo inflamatório: pulpite.
• Extensão: pequena, entre 5 a 10 mm e maior que 10 mm.

Abscesso periapical:
O acúmulo de células inflamatórias agudas no ápice de um dente
não vital é denominado abscesso periapical. As lesões inflamatórias
agudas com formação de abscesso podem surgir como patologia
periapical inicial ou a partir de uma exacerbação aguda de uma
lesão inflamatória periapical crônica. No entanto, algumas vezes a
morte pulpar pode estar relacionada ao trauma e o dente pode
não ter nem uma cavidade nem uma restauração.
• Contorno: limites difusos ou definidos; irregulares ou lisos,
presença ou não de osteogênese reacional.
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• Os abscessos periapicais se tornam sintomáticos à

medida que o material purulento acumula-se dentro do
alvéolo.
Pode-se observar:
• Espessamento do espaço periodontal.
• Rompimento da lâmina dura.
• Processos inflamatórios agudos e de curta duração
(24/48hs) com poucas alterações radiográficas. Muitas
vezes não podem ser observadas quaisquer alterações
consideráveis porque ocorreu tempo insuficiente para a
destruição óssea significativa.
• Trata-se de uma inflamação aguda.
Inserção do cone de guta-percha revelando a origem da infecção.
Muitos pesquisadores subdividem os abscessos periapicais nos
tipos agudo e crônico. No entanto, são nomes impróprios
porque os dois tipos representam reações inflamatórias
Os abscessos dentários também podem canalizar-se através da
agudas. Os abscessos periapicais devem ser designados como
pele sobrejacente e drenar via uma fístula cutânea.
sintomáticos e assintomáticos com base em suas
apresentações clínicas.
Nem todos os abscesso devem ser tratados com antibiótico,
apenas nos casos em que é sintomático. Pode realizar uma
Os abscessos fênix demonstram o contorno da lesão crônica drenagem e passar um antibiótico.
original, com ou sem perda óssea mal definida associada. Esses
abcessos fênix ocorrem quando uma lesão periapical crônica Quando é assintomático e possui parúlide, em que o abscesso
sofre agudização, se tornando uma lesão aguda. está sendo drenado, o antibiótico não vai adiantar, é
necessário realizar a endodontia. Pois, o antibiótico não
consegue chegar naquelas bactérias que estão dentro do canal
Com a progressão, o abscesso se espalha ao longo da trajetória radicular, só se resolve removendo mecanicamente as
de menor resistência. A purulência pode se estender pelos espaços bactérias de dentro do canal radicular.
medulares, para longe da área apical, resultando em osteomielite,
ou pode perfurar o córtex e se espalhar difusamente pelo tecido Não adianta apenas prescrever o antibiótico e não realizar o
mole sobrejacente (como celulite). tratamento endodôntico.

Depois que o abscesso está no tecido mole, ele pode provocar

celulite ou canalizar-se através do tecido mole sobrejacente. A
placa cortical pode ser perfurada em um local que permita a
entrada na cavidade oral. O material purulento pode se acumular
no tecido conjuntivo sobrejacente ao osso e pode criar um inchaço
séssil ou perfurar o epitélio superficial e drenar através de um
seio intraoral.
Na abertura intraoral de um trato fistuloso, uma massa de tecido
de granulação inflamado subagudo é frequentemente encontrada,
conhecida como parúlide (furúnculo gengival).
Algumas vezes, o dente não vital associado à parúlide pode ser
difícil de determinar e a inserção de um cone de guta-percha no
trato pode ajudar na detecção do envolvido durante o exame
radiográfico.
Quando o abscesso é sintomático e de rápida progressão, não da
tempo de acontecer alterações radiográficas, não é possível
visualizar nada. Se for um abscesso assintomático de progressão
lenta, apresenta alterações radiográficas (alterações mal
definidas) e associado a um dente que sofreu necrose pulpar
(SEMPRE).
• Formação de radioluscência periapical se dá em 2 a 3
semanas.
• Margens mal definidas ou difusas com radioluscência
decrescente, associada ao ápice de um dente
desvitalizado.
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• No interior da lesão normalmente existe trabeculado
ósseo.
Dente tratado endodônticamente (conduto radiopaco) com área
radiolúcida mal delimita com restos de trabeculado ósseo. Significa
que mesmo com o tratamento, o abscesso não se resolveu.
Portanto, ainda possuia bactérias e necessitou do retratamento
endodôntico. E depois de um tempo, o osso se regenerou.
Abscesso assintomático com parúlide (pode conter pus ou não) que
consguiu drenar a secreção do abscesso. Foi feito o tratamento
endodôntico desse dente e o osso regenerou.
Abscesso que acumulou secreção na região palatina.
Teste de vitalidade pulpar é realizado com spray gelado. Se o
dente responder (paciente sentir dor), o dente está vivo. Se o
paciente não sentir nada, significa que a polpa está necrosada,
o dente morreu.
Parúlide – caminho de uma fístula. Caminho por onde passa uma
secreção. O pus começou a se acumular e expande o osso. O pus
tenta achar um caminho de drenagem que pode formar uma
fístula (comunicação entre duas regiões da boca), vai comunicar a
cavidade oral com o osso alveolar (secretando o pus na boca). Isso
vai evitar o abscesso sintomático, pois não acumula o pus.
Celulite:
• Complicação do abscesso sintomático.
Se um abscesso não for capaz de estabelecer uma drenagem
através da superfície da pele ou para a cavidade oral, ele pode se
espalhar de maneira difusa através dos planos fasciais do tecido
mole.
Embora a celulite possa ocorrer em indivíduos saudáveis, há uma
maior prevalência nos pacientes com várias condições médicas,
como o uso de corticosteroides ou medicações citotóxicas,
malignidade, diabetes mellitos ou distúrbios de imunossupressão que
incluem neutropenia, anemia aplásica e síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS).
• Angina de Ludwig (complicação da celulite): se refere à
celulite da região submandibular (no pescoço). Em
aproximadamente 70% dos casos, a angina de Ludwig
se desenvolve pela disseminação de uma infecção aguda
dos dentes molares inferiores. Pode obstruir as vias
aéreas, por conta da quantidade se secreção que é
formada nesse tipo de complicação. Podendo levar a
óbito. Não é comum. Ocorre geralmente em pacientes
debilitados.
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Angina de Ludwig:
• Celulite (reação inflamatória aguda agressiva) na região
submandibular.
• 70% dos casos - disseminação de uma infecção aguda
dos dentes molares inferiores.
• Celulite que se espalha de maneira agressiva e rápida.
• Envolve bilateralmente os espaços sublingual,
submandibular e submentoniano.
• Essa extensão pode resultar na disseminação para o
mediastino com várias consequências graves.
• Tumefação maciça do pescoço que muitas vezes se
estende para perto das clavículas.
• Elevação, dilatação posterior e protrusão da língua que
pode comprometer as vias aéreas.
• Dilatação e sensibilidade do pescoço acima do nível do
osso hioide (pescoço de touro)..
• Dor no pescoço e no assoalho da boca, movimento
restrito do pescoço, disfagia (dificuldade para engolir),
disfonia (dificuldade para falar), disartria (fraqueza nos
músculos usados na fala) e dor de garganta.
• Pode ocorrer obstrução respiratória secundária ao
edema laringiano.
• Febre, calafrios e leucocitose (aumento dos leucócitos).
• Tratamento: manutenção das vias aéreas e eliminação da
infecção.
• Entubação orotraqueal, entubação nasotraqueal com
fibra óptica e traqueotomia.
• O tratamento da infecção envolve a eliminação do foco
original dessa infecção e a terapia antibiótica intravenosa.
• Mortes como consequência de complicações como a
pericardite, pneumonia, mediastinite, sepse e obstrução
respiratória.
Granuloma periapical:
O termo granuloma periapical se refere a uma massa de tecido de
granulação com inflamação crônica ou subaguda no ápice de um
dente não vital.
• Lesão radiolúcida unilocular, circunscrita e de contorno
definido. A definição de limites ocorre por tratar-se de
uma lesão de baixa intensidade e longa duração, dando
oportunidade para o organismo se defender por meio da
mineralização dos espaços intratrabeculares.
• Os granulomas periapicais podem surgir após a
quiescência de um abscesso periapical ou podem se
desenvolver como patologia periapical inicial.
• Há possível formação de cisto periapical com a piora da
infecção pulpar.
• As alterações inflamatórias agudas secundárias dentro
de um granuloma periapical foram chamadas abscessos
fênix.
O granuloma apresenta-se:
• Forma oval ou esférica, cujo diâmetro geralmente não
ultrapassa 10mm.
• Observa-se vestígios do padrão ósseo esponjoso.
• Cavidade preenchida por tecido de granulação.
• Associado ao ápice de um dente desvitalizado (necrosado).
A formação das lesões inflamatórias apicais representa uma
reação defensiva secundária à presença de infecção
microbiana no canal radicular, com disseminação de produtos
tóxicos relacionados na zona apical. Inicialmente, a reação de
defesa elimina substâncias nocivas que saem dos canais.
Entretanto, com o passar do tempo, a reação do hospedeiro
fica menos eficaz, com invasão microbiana ou disseminação de
toxinas para a área apical.
O granuloma e o cisto são inflamações crônicas. Para
diferenciá-las é necessário uma análise histopatológica.
Geralmente o granuloma é menor e o cisto é maior. No
entanto, sua diferenciação não importa, pois o tratamento a
ser aplicado é o mesmo para as duas condições.
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Processos inflamatórios associados ao

ápice dentário:

Abscesso Granuloma Cisto apical

Agudo Crônico Crônico
Menor radiolucidez Radiolúcido Bastante
radiolúcido
Presença de Vestígios de Não há
Cisto periapical: trabeculado trabeculado trabeculado
• Lesão radiolúcida (mais do que o granuloma, geralmente Osteogênese Osteogênese Presença de
é totalmente radiolúcida), unilocular, circunscrita, de reacional ausente reacional ausente osteogênese
forma esférica e associada ao ápice de um dente reacional
desvitalizado. Limite difuso Limite definido Limite definido
Diâmetro variável Até 5 ou 10 mm Acima de 10 mm
• Geralmente possui diâmetro maior que 10mm.
Contém pús Contém tecido de Contém líquido
• Estrutura interna da lesão totalmente radiolúcida. O
granulação citrino
ligamento periodontal se continua com a lesão cística. É Margens mal Cavidade circular Cavidade circular
possível visualizar a continuação da lâmina dura. definidas ou oval ou oval
• Lesão revestida por tecido epitelial contendo líquido
citrino.
• Linha de osteogênese reacional delimitando a lesão Osteogênese: abscesso e granuloma não apresentam a linha
continuando-se com a lâmina dura. Desaparece quando radiopaca de formação óssea que limita a lesão, já o cisto tem.
há exteriorização do cisto por rompimento da cortical
óssea; reagudização ou descompressão (por drenagem
ou punção).

Observa-se linha dura intacta.

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• Todas as lesões periapicais possuem a mesma origem
(etiopatogenia) – pulpite.
• Quando a pulpite é irreversível, significa que há necrose
pulpar. O tratamento a ser realizado deve ser uma
endodontia.
Polpa necrosada
• Depois que a polpa necrosa, as bactérias (se não forem
retiradas) chegam ao forame apical e se proliferam,
dando origem a uma inflamção periapical aguda
(abscesso) ou crônica (granuloma ou cisto).
• Quando o abscesso consegue fazer drenagem e formar
uma fístula, ele se torna um abscesso assintomático. Não
apresenta os sinais da inflamção, pois não possui o
acúmulo de secreção (mas continua sendo um processo
agudo).
Referências:
NEVILLE, Brad W. et al. Patologia oral e maxilofacial.
4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 912 p.
ALVARES, Luiz Casati; TAVANO, Orivaldo. Curso de
Radiologia em Odontologia. 5. ed. São Paulo:
Santos: Livraria Santos Editora Ltda, 2011.
Aula teórica de Diagnóstico em Odontologia. Faculdade
Maurício de Nassau, odontologia, 2020.