PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

DE
DENTES IMPACTADOS
 PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DE DENTES
IMPACTADOS
Um
Um dente
dente
impactado
impactado é é
aquele que
aquele que nãonão
conseguiu
conseguiu Os dentes
erupcionar
erupcionar na na Ele se torna Os dentes
normalmente
arcada
arcada impactado impactados
tornam-se
dentária
dentária
dentro
devido aos impactados mais comuns
dentro do
do devido ao
tempo dentes são os
tempo O termo não- inadequado Os dentes
esperado.
esperado. EleEle adjacentes, terceiros normalmen
se torna erupcionado comprimento
se torna recobrimento dos arco molares te tornam-
impactado
impactado inclui dentes se
devido por osso dental e maxilares e impactados
devido aos
aos impactados e espaço em que
dentes
dentes denso, mandibulares devido ao
adjacentes,
dentes que erupcionam; inadequado
adjacentes, excesso de ou seja, o , comprimen
recobrimento
recobrimento estão em
tecido mole, comprimento seguidos to dos arco
por
por osso
osso processo de total do arco dental e
denso, ou uma pelos caninos espaço em
denso, erupção. ósseo alveolar
excesso
excesso dede anormalidad é menor maxilares e que
tecido erupcionam
tecido mole,
mole, e genética que o pré-molares
ou uma
ou uma
anormalidade que evita comprimento mandibulares
anormalidade total do arco
genética
genética queque a erupção. .
dental
evita
evita
a
a erupção.
erupção.
 Na região
anterior da
maxila, o
Os canino
terceiros também é
molares, em comumente Se o espaço for
geral, são os impedido de Como regra A exodontia
inadequado
mais impactados erupcionar geral, todos os deve ser
para permitir a
porque são os devido ao dentes realizada
erupção do
últimos dentes a
apinhamento impactados assim que o
erupcionarem; canino, este
de outros devem ser dentista
consequentemen tornar-se-á
dentes. Ele removidos a determinar
te, são os mais impactado
quase sempre menos que esta que
sujeitos à ou erupcionará
impacção, por erupciona após remoção seja o dente é
labialmente no
terem espaço os incisivos contraindicada. impactado.
arco dental.
inadequado para laterais
erupção. superiores e
primeiro pré-
molar superior.
 Se o dente é deixado no local até
O dentista não deve que problemas apareçam, o
A remoção de dentes recomendar que paciente pode sofrer um se a remoção dos
impactados torna-se dentes impactados aumento na incidência de dentes
mais difícil com o fiquem no local a morbidade tecidual local, perda
impactados é
ou dano de dentes e
avanço da idade. menos que osso adjacentes, e lesão adiada
causem dificuldade. potencial a estruturas vitais até que estes
adjacentes.
causem
Uma regra problemas mais
fundamental da A odontologia preventiva dita Todos os dentes tarde ao longo da
que dentes impactados
filosofia da devem ser removidos antes impactados devem ser vida, é
odontologia é que que complicações apareçam, considerados para remo- muito provável
a
problemas devem menos que a remoção cause ção tão logo o que a cirurgia seja
ser prevenidos. problemas mais sérios. diagnóstico seja feito. complicada e
arriscada pelo
fato de o paciente
A idade média para Durante o desenvolvimento normal, o terceiro poder ter doenças
completar a erupção molar inferior começa a uma angulação sistêmicas
dos terceiros molares horizontal ; como o dente se desenvolve e a comprometedoras
é 20 anos, mandíbula cresce, a angulação muda de horizontal e o osso
entretanto, a para mesioangular e para vertical. Falha na circundante poder
erupção pode rotação mesioangular para direção vertical é a vir a ser mais
continuar até a idade causa mais comum de os terceiros molares se denso.
de 25 anos. tornarem
impactados.
 existe a
necessidade de Do mesmo modo, se
espaço suficiente o dente não erupciona depois dos 20 anos, o recobrimento com
entre a margem osso é mais provável. Em adição, possivelmente o dente está em
anterior do ramo e impacção mesioangular e localizado abaixo do processo alveolar,
o segundo molar próximo ao nível cervical do segundo molar adjacente. Por esta
para permitir a razão, o dentista pode usar esses parâmetros para predizer se o
erupção. dente irá erupcionar no arco ou permanecerá impactado.

A remoção precoce
reduz a morbidade
pós-operatória e
permite uma
melhor
cicatrização.
 Se dentes impactados são Dentes
O momento ideal para a A simples presen-
deixados no processo erupcionados
remoção dos terceiros molares ça de um terceiro molar
impactados é quando as raízes alveolar, é adjacentes a
inferior impactado
estão com 1/3 formado e antes de dentes
altamente provável que reduz a quantidade
dois terços estarem formados, impactados são
resultarão em um ou mais de osso distal ao
geralmente durante os últimos predispostos à
anos da adolescência, idade entre de muitos segundo molar
doença
17 e 20 anos. problemas. adjacente.
periodontal

Devido à grande dificuldade da Pela remoção precoce de terceiros

superfície do dente ser mantida
limpa em seu aspecto
distal do último dente da arcada,
os pacientes comumente têm
inflamação gengival com
migração apical da junção
gengival na
face distal do segundo molar.
molares impactados, a doença
periodontal pode ser prevenida e
a probabilidade de reparo
ósseo e preenchimento ósseo
ideal na área previamente
ocupada
pela coroa do dente é maior.

Quando um terceiro molar está impactado ou Quando a raiz está

parcialmente impactado, a região distal do parcialmente impactada
segundo molar pode ser exposta a com grande quantidade de
bactérias que causam a cárie dentária. tecido mole em excesso na
Igualmente, em situações
onde nenhuma comunicação óbvia entre a
superfície axial e oclusal, o
boca e o dente impactado exista, essa poderá paciente frequentemente
ser uma comunicação suficiente para tem um ou mais episódios
permitir o início da cárie de pericoronite.
 PERICORONARITE
Para a maioria
Para a maioriados
dos
pacientes
pacientesasas
bactérias
bactérias
Quando a raiz está
parcialmente e as
e asdefesas
defesasdodo
impactada com grandehospedeiro
hospedeiro mantêm
mantêm uma
uma
quantidade de tecido harmonia
harmonia delicada,
delicada,mas
mas
mole em excesso na esse equilíbrio
esse normal
equilíbrio normal
superfície axial e das defesas
das defesasdodo
oclusal, o hospedeiro não pode ser
hospedeiro não pode ser
paciente
eliminado
eliminado por bactérias.
por bactérias.
frequentemente tem
um ou mais episódios
de pericoronite.
Se
Se as
as defesas
defesas do
do
Esta é uma infecção do
hospedeiro
hospedeiro estão
estão
tecido mole que circunda
comprometidas
comprometidas (p. (p. ex.,
ex.,
a coroa
durante uma doença
durante uma doença
de um dente parcialmente
simples,
simples, como
como gripe
gripe ou
ou
impactado e é quase
uma
uma infecção
infecção das
das
sempre causada
vias
vias aéreas
aéreas superiores,
superiores, ou
ou
pela flora oral normal.
em decorrência de drogas
em decorrência de drogas
imunocomprometedoras),
imunocomprometedoras), aa
infecção
infecção pode
pode ocorrer.
ocorrer.
 A pericoronite Outra causa Estreptococos e
também pode Frequentemente comum de uma grande
apesar de
aparecer o terceiro molar pericoronite é variedade de
o dente
superior bactérias
impactado ter seguida de o acúmulo de
favorece o anaeróbias
estado presente traumas trauma no comida
por algum (bactérias que
menores opérculo já embaixo do habitam,
tempo sem causados por opérculo.
aumentado usualmente, o
infecção, se o
um terceiro e, além disso, Durante a sulco gengival)
paciente sentir
molar superior. causa um alimentação, causam
uma redução
O tecido mole aumento do fragmentos de pericoronite.
das defesas do
que recobre a edema, que comida podem
hospedeiro,
agora pode ser
mesmo que superfície se alojar na
traumatizado
branda e oclusal de um bolsa entre o A pericoronite pode
com mais
transitória, terceiro molar opérculo e o ser inicialmente
facilidade. Esse
comumente inferior dente tratada por
ciclo de trauma
resultará limpeza mecânica
parcialmente e edema impactado. Por
em pericoronite da bolsa
erupcionado é essa bolsa não
e poderá ter periodontal que
(conhecido frequentemente poder ser
consequência existe embaixo do
como opérculo) interrompido limpa, as
mesmo sem opérculo com uma
somente pela
nenhum pode ser bactérias a solução para
remoção do
problema traumatizado e colonizam e irrigação com
terceiro molar
imunológico. tornar-se resultam em peróxido de
superior.
intumescido. pericoronite. hidrogênio.
 Numa
Outras infecção Para pacientes
soluções ligeiramente que têm (em
Em sua forma adição ao edema
irrigantes, assim A pericoronite mais grave local e dor)
moderada, a
como clorexidina pode se com uma edema facial
pericoronite é um moderado, trismo
e iodóforos, apresentar como grande moderado
edema tecidual
também uma infecção quantidade resultando da
localizado e inflamação
podem reduzir a moderada ou de edema que se estendeu
doloroso. Para
contagem de grave que requer tecidual local no interior dos
pacientes com músculos da
bactérias na hospitalização do traumatizado mastigação, ou
infecção
bolsa. Até paciente. Assim pelo terceiro um
moderada, a baixo grau de
mesmo a como a molar febre, o dentista
irrigação e a
solução salina, intensidade da superior, o deve considerar
curetagem pelo a administração
quando aplicada infecção varia, o dentista deve de um
dentista, e
com pressão, tratamento e a considerar, antibiótico,
algumas juntamente com
com uma conduta imediatamen a irrigação
irrigações
seringa, desse problema te, a extração aplicada sob
caseiras pelo pressão, e a
pode reduzir o variam de do terceiro extração. O
próprio paciente,
número de moderado a molar antibiótico de
quase sempre são escolha é a
bactérias e agressivo. superior em penicilina ou, em
suficientes.
limpar detritos adição à casos de alergia
a esta, a
de comida. irrigação clindamicina
local.
A pericoronite pode levar a sérias infecções dos espaços fasciais. Em virtude de a infecção começar
na região posterior da boca, ela pode se difundir rapidamente nos espaços fasciais do ramo
mandibular e lateral do pescoço. Se um paciente possui trismo (com uma inabilidade de abrir a
boca de mais de 20 mm), a temperatura superior a 38°C, edema facial, dor e mal-estar, o paciente
deve ser acompanhado a um cirurgião oral e maxilofacial, que esteja apto a internar o paciente no
hospital para administração de antibiótico parenteral e monitoramento cuidadoso . Pacientes que
tenham tido um episódio de pericoronite, mesmo que tratados com sucesso por esses métodos, são
altamente
propensos a continuar a apresentar episódios de pericoronite, a
menos que o terceiro molar inferior lesionado seja removido.

o terceiro molar inferior não deve ser retirado até que os sinais e sintomas de pericoronite tenham se resolvido
completamente. A incidência de complicações pós-operatórias, especificamente alveolite e infecção pós-
operatória, aumenta se o dente for removido durante o período de atividade da infecção do tecido mole. Maior
sangramento e cicatrização mais lenta também podem ocorrer quando um dente é extraído diante de uma
pericoronite.

A prevenção da pericoronite pode ser alcançada pela remoção de terceiros molares impactados
antes que eles atravessem a mucosa oral e se tornem visíveis.
 Ocasionalmente, um dente impactado causa pressão suficiente
O envolvimento na raiz de um dente adjacente a ponto de causar reabsorção.
da maioria dos
casos de
pericoronite pode
ser prevenida Quando um paciente tem uma área edêntula restaurada, existem
somente com a muitas razões para que os dentes impactados nessa área sejam
extração do
dente.
removidos antes que aparelhos protéticos sejam construídos.
Após a extração dos dentes, o processo alveolar vagarosamente
sofre reabsorção. Isso é particularmente verdadeiro com próteses
mucossuportadas. Deste modo, o dente impactado torna-se próximo da
superfície do osso, dando aparência de erupção. A dentadura pode
Esperar até que o osso comprimir o tecido mole contra o dente impactado, que já não está muito
de recobrimento tenha coberto com osso; o resultado é uma ulceração do tecido mole de
reabsorvido
e ocorra ulceração com
recobrimento e o início de uma infecção odontogênica
infecção, resulta em
uma situação não
favorável para a
extração. Caso a Dentes impactados devem ser removidos antes que uma pró-
extração seja adiada, tese seja confeccionada, porque se o dente impactado for
deve-se
lembrar que o paciente
removido após a confecção, o processo alveolar poderá ser
estará mais velho e alterado
terá, provavelmente, pela extração e a prótese tornar-se-á sem atrativos e menos
uma saúde mais pobre.
funcional.

Quando o dente impactado está
completamente retido no
processo alveolar, o saco
folicular associado quase
sempre também está retido.
Apesar de na maioria dos
pacientes o folículo dental
se manter em seu tamanho
original, ele poderá sofrer
degeneração cística e tornar-
se um cisto dentígero ou um
ceratocisto. Se o paciente
estiver sendo acompanhado de
perto, o dentista poderá
diagnosticar o cisto antes de
atingir grandes proporções.
Todavia, cistos não monitorados
podem atingir tamanhos
enormes. Como regra geral, se
o espaço folicular em volta da
coroa do dente é superior a 3
mm, o diagnóstico pré-
operatório de cisto dentígero é
aceitável.
Da mesma forma que os
cistos odontogênicos Apesar de em todas as áreas a
podem aparecer incidência de cistos e tumores
em volta dos dentes
impactados, os tumores
odontogênicos em volta da coroa
odontogênicos po de dentes impactados não ser
dem se originar do alta,10 a esmagadora maioria de
epitélio contido no condições patológicas de terceiros
folículo dental. O tumor molares inferiores é associada a
odontogênico mais dentes não-erupcionados.
comum de ocorrer Portanto, é recomendado que
nessa região é o
dentes impactados sejam
ameloblastoma.
Usualmente, o
removidos para que se previna a
ameloblastoma nessa ocorrência de cistos e tumores.
área deve ser
agressivamente tratado Ocasionalmente, pacientes vêm ao
por excisão do tecido dentista queixando-se de dor
mole de recobrimento na região retromolar da mandíbula sem
e, nenhuma razão óbvia. Se
no mínimo, uma porção condições como dor e disfunção
da mandíbula. miofascial e outros distúrbios
Ocasionalmente, outros de dores faciais forem excluídos e se o
tumores odontogênicos paciente tiver um dente
podem ocorrer em não-erupcionado, a remoção do dente,
conjunto com dentes às vezes, resultará na resolução da dor.
impactados
 Um terceiro molar impactado na
mandíbula ocupa o espaço que
usualmente seria ocupado por
osso. Essa redução da mandíbula
confere maior susceptibilidade à
fratura no local do dente
impactado. Se a fratura
mandibular se encontra através
da área do terceiro molar
impactado, este é, usualmente,
removido antes de a fratura ser
reduzida e a fixação intermaxilar é
aplicada.
Pacientes cujos
terceiros molares sejam removidos
antes dos 25 anos de idade
têm, provavelmente, melhor
reparação óssea que aqueles cujos
dentes impactados são removidos
após os 25 anos.
Quando pacientes necessitam Como mencionado
de retração do primeiro ou anteriormente, uma
segundo molar por técnicas das mais
ortodônticas, a presença de importantes
terceiro molar indicações para a
impactado pode interferir no remoção de
tratamento. terceiros molares
Consequentemente, impactados é na
recomenda-se a remoção do preservação da
terceiro molar antes que o saúde periodontal
tratamento ortodôntico seja do segundo molar
iniciado. adjacente.
Como mencionado previamente, dentes não-irrompidos podem continuar a
erupcionar até os 25 anos. Em virtude de a porção terminal do processo de erupção
ocorrer lentamente, a chance de desenvolver pericoronite aumenta e, então, põe fim
ao contato entre o terceiro e o segundo molares. Ambos os fatores reduzem a
possibilidade de saúde periodontal ideal. Entretanto, deve ser notado que terceiros
molares impactados assintomáticos completamente intraósseos em pacientes com
mais de 30 anos não devem ser extraídos a menos que se desenvolva alguma
condição patológica específica. A remoção de terceiros molares impactados
completamente assintomáticos em pacientes mais idosos resulta, de forma bastante
clara, em bolsas profundas e perda de osso alveolar, que são maiores em relação ao
dente que
é deixado no lugar.
 A remoção de terceiros molares
impactados completamente
assintomáticos em pacientes
mais idosos resulta, de forma
DENTES
É recomendado
bastante clara, em bolsas IMPACTADOS que dentes
profundas e perda de osso
alveolar. RETIRADOS impactados
O tumor sejam
Pacientes cujos removidos para
odontogênico
terceiros molares sejam removidos que se previna
mais comum de
antes dos 25 anos de idade a ocorrência de
ocorrer nessa
têm, provavelmente, melhor cistos e
região é o
reparação óssea que aqueles cujos tumores.
ameloblastoma.
dentes impactados são removidos
após os 25 anos.

a remoção de terceiros molares

impactados é na
preservação da saúde periodontal A odontologia Apesar de na maioria
preventiva dita dos pacientes o
do segundo molar adjacente. que dentes A remoção folículo dental se
impactados devem precoce reduz manter em seu
recomenda-se a remoção do Dentes ser removidos
impactados a morbidade tamanho original, ele
terceiro molar antes que o antes que
devem ser complicações pós-operatória poderá sofrer
tratamento ortodôntico seja degeneração cística e
removidos
apareçam, a e permite uma
iniciado. menos que a tornar-se um cisto
antes que remoção cause
melhor
uma pró- problemas mais cicatrização. dentígero ou um
tese seja sérios. ceratocisto.
Se condições como dor e confeccionad
disfunção miofascial e outros a.
distúrbios de dores faciais Como regra geral, se o
forem excluídos e se o paciente A exodontia
espaço folicular em
tiver um dente deve ser Caso a extração seja volta da coroa do dente
não-erupcionado, a remoção do realizada assim adiada, deve-se é superior a 3 mm, o
dente, às vezes, resultará na A pericoronite pode que o dentista lembrar que o paciente diagnóstico pré-
resolução da dor. ser prevenida determinar que estará mais velho e operatório de cisto
somente com a o dente é terá, provavelmente, dentígero é aceitável.

extração do dente. impactado. uma saúde mais pobre.

 A Como a idade dos pacientes, o osso
contraindicação torna-se altamente calcificado e, dessa
forma, menos flexível e
mais comum menos provável de se submeter a forças
para a remoção na extração do dente. O resultado é que se a remoção dos dentes
de dentes mais osso deve ser removido impactados é adiada
cirurgicamente para deslocar o dente até que estes causem
impactados é a do seu alvéolo.
problemas mais tarde ao
idade avançada.
longo da vida, é
muito provável que a
cirurgia seja complicada e
DENTES arriscada pelo
IMPACTADOS fato de o paciente poder
ter doenças sistêmicas
A remoção de NÃO comprometedoras e o
dentes
RETIRADOS osso circundante poder vir
impactados a ser mais denso.
torna-se
mais difícil
com o avanço
da idade.
Pacientes que tenham tido um
episódio de pericoronite, mesmo
que tratados com sucesso por
o terceiro molar Quando pacientes esses métodos, são altamente
terceiros molares impactados
inferior não deve ser assintomáticos
necessitam de retração do propensos a continuar a
retirado até que os completamente intraósseos primeiro ou segundo molar apresentar episódios de
sinais e sintomas de em pacientes com mais de por técnicas ortodônticas, a pericoronite, a menos que o
30 anos não devem ser presença de terceiro molar terceiro molar inferior lesionado
pericoronite tenham impactado pode interferir
extraídos a menos que se seja removido.
se resolvido desenvolva alguma condição no tratamento.
completamente. patológica específica.
 Se o dente impactado
Finalmente, se o mostra sinais de formação
Um paciente de 18 anos
dente tem estado em pacientes mais velhos cística ou Se o dente
de idade pode ter 1 ou 2 (usualmente com mais de
dias de desconforto e retido no processo 35 anos) e com um dente
doença periodontal impactado
alveolar por muitos envolvendo o dente
edema após a remoção impactado que não adjacente ou o dente encontra-se
de um dente impactado, anos sem doença demonstrem nenhum
enquanto que um periodontal, cárie ou sinal de doença e que
impactado, se um único em uma área
dente impactado embaixo
procedimento similar degenera- têm, radiograficamente, de uma pró- onde sua
pode resultar em 4 uma camada detectável
ou 5 dias de recuperação
ção cística, é
de recobrimento ósseo, o
tese com fino osso de remo-
improvável que recobrimento, ou se
para um paciente de 50 dente não deve ser tornam sintomáticos ção possa
anos de idade. essas sequelas removido.
adversas ocorrerão.
como resultado de arriscar
infecção, o dente deve ser
removido. seriamente
nervos
adjacentes,
A condição médica comprometida pode contraindicar a remo- dentes, ou
ção de dentes impactados. Frequentemente, a condição médica comprometida e a pontes
idade avançada andam em conjunto. Se o protéticas
dente impactado é assintomático, a remoção cirúrgica deve ser previamente
vista como eletiva. Caso a função cardiovascular ou respiratória construídas,
do paciente ou a defesa do hospedeiro para combater infecção
pode ser
estejam seriamente comprometidas ou, caso o paciente tenha sé-
rias coagulopatias adquiridas ou congênitas, o cirurgião deverá prudente
considerar deixar o dente no processo alveolar. Entretanto, se o deixar
dente se torna sintomático, o cirurgião deve pensar em trabalhar o dente no
com o médico do paciente para planejar a remoção do dente com seu local.
o mínimo de sequelas médicas pós-operatórias.
 CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE
DENTES IMPACTADOS

Extremos de
Idade

Condição Médica
Comprometida

Dano Excessivo às Estruturas

Adjacentes Possível

O germe dos terceiros molares pode ser visualizado

radiograficamente na idade de 6 anos. Alguns
cirurgiões pensam que a remo-
ção do germe dentário na idade entre 7 e 9 anos de
idade pode ser realizada com morbidade cirúrgica
mínima e, por essa razão, pode ser executada ainda
nessa idade. Entretanto, a maioria dos cirurgiões
acredita que não é possível predizer exatamente se
o terceiro molar em formação será impactado. O
consenso é que a remoção muito precoce de
terceiros molares deve ser adiada até que um
correto diagnóstico de impacção possa ser feito.
 Como a idade dos CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE
pacientes, o osso
torna-se altamente
calcificado e, dessa
forma, menos
flexível e menos
provável de se Dano Excessivo às Estruturas
submeter a forças Adjacentes Possível
na extração do
dente.
Condição Médica
O resultado é que
mais osso deve ser
removido
Comprometida
cirurgicamente
para deslocar o
dente do seu
alvéolo.
De modo semelhante,
de acordo com a idade
dos pacientes,
eles respondem menos
favoravelmente e com
mais sequelas
pósoperatórias. Um
paciente de 18 anos de
idade pode ter 1 ou 2
dias de desconforto e
edema após a remoção
de um dente
impactado, enquanto
que um procedimento
similar pode resultar
em 4 ou 5 dias de
recuperação para um
paciente de 50 anos de
idade.
DENTES IMPACTADOS
Extremos de
Idade
Se o dente impactado mostra
sinais de formação cística ou
doença periodontal envolvendo o
dente adjacente ou o dente
impactado, se um único dente
impactado embaixo de uma
prótese com fino osso de
recobrimento, ou se tornam
sintomáticos
como resultado de infecção, o
dente deve ser removido.
se o dente tem estado
retido no processo
alveolar por muitos
anos sem doença
periodontal, cárie ou
degenera-
ção cística, é
improvável que essas
sequelas adversas
ocorrerão.
Entretanto, em
pacientes mais velhos
(usualmente com mais
de 35 anos) e com um
dente impactado que
não demonstrem
nenhum sinal de
doença e que têm,
radiograficamente,
uma camada
detectável de
recobrimento ósseo, o
dente não deve ser
removido. O dentista
cuidadoso com seu
paciente
deve checar o dente
impactado
radiograficamente a
cada 1 ou 2
anos para assegurar
que nenhuma
consequência adversa
ocorra.
 CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE
DENTES IMPACTADOS

A condição
A condiçãomédica
médica Dano Excessivo às Estruturas
comprometida Adjacentes Possível Entretanto,
Entretanto, se
se o
o
comprometida dente se torna
pode contraindicar dente se torna
pode contraindicar sintomático,
sintomático, oo
a remo-
a remo- Condição Médica cirurgião deve
cirurgião deve
ção dede
ção dentes
dentes Comprometida pensar
pensar em
em trabalhar
trabalhar
com
com o médico do
o médico
impactados.
impactados. do
paciente para
paciente para
Frequentemente,
Frequentemente, a a planejar
planejar aa remoção
remoção
condição médica Extremos de do
condição médica do dente com
dente com
comprometida ea Idade o
o mínimo de
mínimo de
comprometida ea sequelas
idade avançada sequelas médicas
médicas
idade avançada pós-operatórias.
pós-operatórias.
andam
andamemem
conjunto.
conjunto. Caso a função cardiovascular ou
respiratória
do paciente ou a defesa do hospedeiro
Se
Se oo para combater infecção
dente
dente impactado
impactado éé estejam seriamente comprometidas ou,
assintomático, caso o paciente tenha sé-
assintomático, aa rias coagulopatias adquiridas ou
remoção
remoção cirúrgica
cirúrgica deve
deve congênitas, o cirurgião deverá
ser vista como eletiva.
ser vista como eletiva. considerar deixar o dente no processo
alveolar.
 Para pacientes
Para pacientes
CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE jovens que possam
jovens que possam
Se
Se o
o dente
dente impactado
impactado
DENTES IMPACTADOS sofrer
sofrer
encontra-se
encontra-se emem uma
uma as as
sequelas
sequelasde de
área onde sua remo-
área onde sua remo- dentes
dentesimpactados,
impactados,
ção pode serser
ção possa
possa arriscar
arriscar Condição Médica pode
seriamente
seriamente nervos
nervos compreensiva
compreensiva a a
adjacentes, dentes, Comprometida remoção
remoção do dodente
dente
adjacentes, dentes,
ou
ou pontes
pontes protéticas
protéticas enquanto são
enquanto são
previamente
previamente tomadas
tomadas medidas
medidas
construídas,
Extremos de especiais para
construídas, pode
pode ser
ser especiais para
prudente deixar
prudente deixar Idade prevenir
prevenirdano às às
dano
o
o dente no
dente no seu
seu local.
local. estruturas
estruturas
adjacentes.
adjacentes.
Dano Excessivo às Estruturas
Adjacentes Possível
Quando o
Quando
dentista otoma
dentista tomade
a decisão
a decisão
nãode
não
remover um
remover um
dente, razões
dente,
devem razões
pesar para pacientes mais idosos com nenhum sinal iminente de complicações, e
devem pesar
contra o ao qual a probabilidade de alguma complicação é baixa, o dente
contra o de
potencial impactado não deve ser removido. Um exemplo clássico de um
potencial de
futuras caso de pacientes mais idosos com um forte potencial de defeito
futuras
complicações. periodontal na face distal do germe do segundo molar, é aquele onde a remoção
complicações. do terceiro molar resultaria, certamente, na
perda do segundo molar. Nessa situação o dente impactado não
deve ser removido.
A discussão precedente de indicações e contraindicações para a remoção de terceiros molares impactados tem sido intencional
para chamar a atenção de que existem vários riscos e benefícios para a remoção de dentes impactados em pacientes. Pacientes
que têm um ou mais sintomas patológicos ou problemas devem ter seus dentes impactados removidos. A maioria dos
sintomáticos,
problemas patológicos que resultam de terceiros molares impactados, ocorrem em decorrência de dentes parcialmente
impactados e, com menos frequência com uma completa impacção óssea.

Menos claramente é o que deve ser feito com dentes impactados antes que eles causem sintomas ou problemas. Na tomada de
decisão de como um terceiro molar deve ser removido, deve-se considerar uma variedade de fatores. Primeiro, o espaço
disponível no arco no qual o dente possa erupcionar deve ser considerado. Se o espaço adequado existe, então o clínico pode
optar por adiar a remoção até a completa erupção. Uma segunda consideração é a condição do dente impactado e a idade do
paciente. É crucial lembrar que a média de idade de completa erupção é de 20 anos, mas a erupção pode continuar a ocorrer
além dos 25 anos. Um dente que aparece numa impacção mesioangular aos 17 anos pode, eventualmente, erupcionar na boca.
Se existe espaço insuficiente para acomodar o dente e o opérculo de tecido mole há na face posterior, então as sequelas
patológicas provavelmente ocorreram.

Apesar de haver alguns aspectos para fazer prognóstico muito

precoce de quando o dente tornar-se-á impactado, essas tentativas não têm, ainda, resultado em um modelo
preditivo confiável. Entretanto, até lá o paciente que atinge 18 anos, o dentista pode, sensatamente, predizer
se existirá espaço adequado em que o
dente possa erupcionar com suficiente espaço livre na parte anterior do ramo a fim de prevenir a formação do
opérculo de tecido mole. Desta vez, se a remoção cirúrgica é escolhida, a cicatrização de tecido mole e tecido
ósseo ocorrerão em nível máximo. Entre 18 ou 19 anos, se o diagnóstico de espaço inadequado para
erupção funcional for obtido, então o terceiro molar assintomático poderá ser removido e a saúde periodontal,
a longo prazo, do segundo molar será maximizada
 Angulação

Relação com a SISTEMAS DE Os três sistemas

de classificação
Margem discutidos aqui
Anterior do CLASSIFICAÇÃO DE DENTES são usados em
conjunto para
Ramo
IMPACTADOS determinar a
dificuldade de
uma extração.

Relação com o
Plano Oclusal
classificação de Pell e
Gregory A, B e C
 Quando as raízes de terceiros
molares inferiores aparecem muito
próximas ou sobrepostas ao
canal alveolar inferior na radiografia
panorâmica, uma tomografia
computadorizada (TC) cone-beam pode
ser útil. Essa técnica
A maioria dos esquemas de de imagem pode, verdadeiramente,
classificação é baseada na análise mostrar a relação das raízes
de radiografias. A radiografia
e do canal.
panorâmica mostra a imagem mais
acurada da anatomia total da região e
é a escolha para o planejamento de
terceiros molares impactados. Em
algumas circunstâncias uma
radiografia periapical bem
posicionada é adequada,
O fator primário determinante de desde que a maior parte do dente
dificuldade de remoção é a impactado esteja visível junto
acessibilidade. Esta é determinada à importante anatomia adjacente.
pelo dente adjacente ou outras
estruturas que estejam prejudicando
o acesso ou o trajeto
de remoção, e a facilidade de
exposição do dente, de preparação
do trajeto para a remoção, e
preparação ou uso da vantagem do
ponto de apoio pré-existente
 O sistema de classificação mais comum,
no que diz respeito ao planejamento, usa
a determinação da angulação do longo
eixo do terceiro molar impactado com
relação ao longo
eixo do segundo molar adjacente. Dentes
com alguma inclinação têm vias de saída
prontas para a sua remoção, enquanto
vias de saída para dentes com outras
inclinações precisam
da remoção de quantidades substanciais
de osso. Este sistema de classificação
gera uma avaliação inicial útil da
dificuldade de extração, mas não é
suficiente por si só para definir
completamente a dificuldade da remoção
do molar.
 A impacção geralmente conhecida como a que possui mí-
nima dificuldade de impacção para remoção é a mesioangular,
particularmente quando parcialmente impactado.

A impacção horizontal — incomum e mais difícil de remover que a

impacção mesioangular. A superfície oclusal do terceiro molar impactado
está quase sempre imediatamente adjacente à raiz do segundo molar,
que com frequência produz doença periodontal precoce e grave.

Impacção vertical — segunda impacção mais comum e

segunda mais difícil de remover. B, Impacção vertical é
frequentemente recoberta na face posterior com osso da
parte anterior do ramo da mandíbula.

ANGULAÇÃ
O
Impacção distoangular — incomum e a mais difícil dos quatro
tipos para remover. B, Superfície oclusal da impacção
distoangular em geral está localizada no interior do ramo da
mandíbula e exige remoção significativa de osso para a remoção.

ANGULAÇÃ
O
 Outro método para
classificar terceiros molares
impactados está
baseado na quantidade de
dente impactado que está
coberta com
osso no ramo mandibular.
Essa classificação é
conhecida como
a classificação de Pell e
Gregory e, algumas vezes,
são atribuídas as
classes 1, 2 e 3 de Pell e
Gregory. Para esta
classificação é importante
que o cirurgião examine
cuidadosamente a relação
entre o
dente e a parte anterior do
ramo.
 Impacção
Impacção classe
classe 1 1 de
de Pell
Pell e
e
Gregory.
Gregory. Terceiro
Terceiro molar
molar
mandibular
mandibular tem
tem espaço
espaço
suficiente
suficiente ântero-posterior
ântero-posterior (ou
(ou
seja,
seja, anterior
anterior
para
para a
a borda
borda anterior
anterior do
do ramo)
ramo)
para
para erupcionar
erupcionar

Relação com a
Margem
Anterior do
Ramo
 Impacção classe 2 de Pell e
Impacção classe 3 de Pell e
Gregory. Aproximadamente metade
Gregory. Terceiro molar impactado
está coberta pela porção anterior do
está completamente submerso no
ramo da mandíbula.
osso do ramo da mandíbula.

Relação com a
Margem
Anterior do
Ramo
 Impacção classe A de Pell e
Gregory. Plano oclusal
do dente impactado está no mesmo
nível do plano oclusal do segundo
molar.
Impacção classe B de Pell e
Gregory. Plano oclusal
do dente impactado está entre o
plano oclusal e a linha cervical do
segundo molar.
Impacção classe C de Pell e
Gregory. Dente impactado está
abaixo da linha cervical do
segundo molar.

Impacção mesioangular com relação

no ramo classe
1 e profundidade classe A. Todas as três
Relação com classificações fazem desse
o Plano tipo de impacção a mais fácil de ser
Oclusal removida.
classificação de Pell e
Gregory A, B e C
 Impacção distoangular com relação no
Impacção horizontal com relação no ramo classe 3
ramo classe 2 e profundidade classe C tornam-na
e profundidade classe B fazem-na extremamente difícil de remover
moderadamente difícil de ser removida. com segurança.

Relação com
o Plano
Oclusal
classificação de Pell e
Gregory A, B e C