PERIODONTIA ESTUDO

A gengivoplastia é similar à gengivectomia, mas a sua finalidade é diferente. A

gengivectomia é executada para eliminar
bolsas periodontais e inclui o recontorno como parte da técnica. A gengivoplastia é
o recontorno da gengiva para criar
contornos gengivais fisiológicos, com a única finalidade de
recontornar a gengiva na ausência de bolsas.

PERIODONTIA CLÍNICA
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As doenças gengival e periodontal freqüentemente causam deformidades na gengiva que
interferem com a excursão
normal do alimento, acumulam placa e restos de alimento e
prolongam e agravam o processo da doença. Tais deformidades incluem (1) fissuras e
crateras gengivais, (2) papilas
interdentárias shelflike causadas por gengivite ulcerativa necrosante aguda e (3)
hipertrofias gengivais.
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As doenças gengivais e periodontais causam fissuras e crateras gengivais, como
também hipertrofias gengivais.
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Gengivectomia significa a excisão da gengiva. Pela remoção da
parede da bolsa, a gengivectomia fornece visibilidade e acessibilidade para uma
completa remoção do cálculo e
o completo alisamento das raízes, criando um ambiente favorável para a cicatrização
gengival e a restauração de um
contorno gengival fisiológico.
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A gengivectomia significa excisão da gengiva.
A gengivectomia remove a parede da bolsa, tornando visível os cálculos e as raízes.
A gengivectomia
favorece a cicatrização e o contorno gengival fisiológico.
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periodontite crônica:

localizada = menos de 30% dos sítios afetados

generalizada = mais de 30% dos sítios afetados

quanto à severidade:

leve = se a maior perda de inserção dos sítios sondados forem de 1 ou 2mm

moderada = se a maior perda de inserção dos sítios sondados forem de 3 ou 4
milimetros
severa = se a maior perda de inserção dos sítios sondados forem de 5 ou mais.

logo, numa periodontite crônica com mais de 30% de sítios afetados e a sondagem for
mais de 5mm, então é PERIODONTITE
CRÔNICA GENERALIZADA SEVERA.

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 PERIODONTIA ESTUDO
periodontite agressiva:

já é caracterizada como severa, então não tem uma classificação. Tem pouco ou quase
nada biofilme e muita perda óssea.
com bactérias específicas.

localizada=elementos mais atingidos em perda óssea: 1o.molares e incisivos

generalizada= além dos 1o.molares e incisivos, afeta tambem outros elementos

Logo, o fator determinante é a dimensão da região afetada.

youtube
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As lesões de furca são classificadas em graus, que variam de acordo com o avanço de
seu afastamento:

Grau 1: é considerado o estágio inicial da lesão, sem apresentar alterações

perceptíveis na radiografia.
Grau 2: um grau mais aumentado do afastamento, que pode gerar uma ou mais furcas em
um mesmo dente.
Grau 3: lesão de furca que pode ser visualizada por radiografia.
Grau 4: lesão avançada, quando já existe lesão na parede óssea que segura o dente e
retração da gengiva e de outros
tecidos moles.

http://tepe.com.br/o-que-e-lesao-de-furca-e-como-ela-e-tratada/
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A técnica da gengivectomia pode ser executada para as

seguintes indicações:

1. Eliminação de bolsas supra-ósseas, independentemente

de sua profundidade, se a parede da bolsa for fibrosa e
firme.
2. Eliminação de hipertrofias gengivais.
3. Eliminação de abscessos periodontais supra-ósseos.

PORTANTO. a gengivectomia é indicada para remoção de bolsas, abcessos e

hipertrofias.

As contra-indicações à gengivectomia incluem:

1. A necessidade de cirurgia óssea ou o exame da forma e

morfologia ósseas.
2. Situações nas quais a base da bolsa esteja apical à junção
mucogengival.
3. Considerações estéticas, particularmente na maxila anterior.
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 PERIODONTIA ESTUDO
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A gengivectomia é contra indicada nos procedimentos estéticos; quando a base da
bolsa estiver apical com relação à
junção mucogengival; e nas necessidades de cirurgia óssea.
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A gengivoplastia é similar à gengivectomia, mas a sua finalidade é diferente. A
gengivectomia é executada para eliminar
bolsas periodontais e inclui o recontomo como parte da técnica. A gengivoplastia é
o recontorno da gengiva para criar
contornos gengivais fisiológicos, com a única finalidade de
recontornar a gengiva na ausência de bolsas.
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Técnica do Retalho.
Áreas mais extensas de aumento gengival (mais de seis dentes) ou áreas onde a perda
da inserção e os
defeitos ósseos estejam presentes deveriam ser tratadas através da técnica do
retalho, assim como qualquer situação na
qual a técnica da gengivectomia possa criar um problema gengival.
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Terapia para Periodontite Moderada a Grave na Região
Anterior:
Os dentes anteriores são importantes esteticamente; portanto, as técnicas que
induzem à mínima quantidade de exposição visual da raiz devem ser consideradas em
primeiro lugar. No entanto, a importância estética pode ser
diferente para diferentes pacientes, e a não eliminação da
bolsa periodontal pode colocar o dente em risco. A decisão
final pode conter um compromisso entre saúde e estética, não
se obtendo um resultado ideal em ambas.
Os dentes anteriores oferecem algumas vantagens ao tratamento conservador: (1) eles
são unirradiculares e facil-
mente acessados e (2) a adesão do paciente e a eficiência no
controle da placa são mais fáceis de se alcançar.Portanto, a rasparem e o
alisamento radicular são as técnicas de escolha para os
dentes anteriores.
O retalho com preservação de papila é a primeira escolha quando uma
cirurgia é necessária.
Quando os dentes estão muito próximos interproximalmente, a técnica de preservação
da papila pode não ser exeqüível, e uma técnica que separa a papila terá de ser
utilizada.
Oretalho com incisão sulcularoferece bons resultados estéticos
e é a próxima escolha.
Quando a estética não é a consideração principal, oretalho
modificado de Widmanpode ser escolhido. Essa técnica utiliza
uma incisão em bisel interno de 1 a 2 mm da gengiva marginal sem afinar o retalho e
pode resultar em uma pequena
recessão.
Não muito freqüentemente, o contorno ósseo pode ser
necessário, apesar da exposição radicular resultante. A técnica de escolha é
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 PERIODONTIA ESTUDO
oretalho deslocado apicalmente com contorno
ósseo.
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=====
Na periodontite leve ou incipiente, a perda óssea ocorre em pequeno grau e as
bolsas periodontais são de rasas a
moderadas. Nestes pacientes, o tratamento conservador e uma higiene oral adequada
geralmente
são suficientes para controlar a doença. As periodontites incipientes que recorrem
em locais previamente tratados
podem necessitar de uma completa análise das causas da recidiva e, ocasionalmente,
de um acesso cirúrgico para
corrigilas.
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A característica clínica que distingue a periodontite da gengivite é a presença da
perda de inserção
clinicamente detectável. Isto geralm ente é acom panhado
pela formação de bolsa periodontal e m udanças na densidade e altura do osso
alveolar subjacente. Em alguns casos,
a retração da gengiva marginal pode acom panhar a perda
de inserção, o que pode mascarar a progressão da doença se
as medidas de profundidade da bolsa forem realizadas sem
a verificação dos níveis de inserção clínica. Os sinais clínicos de inflamação, com
o m udanças n a coloração, contorno, consistência e sangram ento à sondagem , podem
não ser
sempre indicadores positivos da progressão da perda de
inserção. No entanto, a presença contínua de sangram ento
à sondagem, em visitas seqüenciais, tem provado ser um
indicador confiável da presença de inflam ação e do potencial para um a subseqüente
perda de inserção na área com
sangram ento. A perda de inserção associada à periodontite
tem dem onstrado progredir tanto continuam ente com o em
surtos episódios de atividade da doença.
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A técnica do retalho periodontal usada no tratamento dos
aumentos gengivais constitui uma simples variação daquela
usada no tratamento da periodontite.
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Terapia para Periodontite Moderada a Grave na Região
Posterior:
O tratamento para pré-molares e molares geralmente não apresenta problema
estético, mas freqüentemente
envolve dificuldade no acesso. Defeitos ósseos são mais freqüentes na região
posterior do que na região anterior, e as
características morfológicas da raiz, especialmènte com rela-
ção às furcas, podem oferecer problemas intransponíveis para
instrumentação em um campo fechado. Portanto, a cirurgia
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 PERIODONTIA ESTUDO
é freqüentemente indicada na região posterior.
O propósito da cirurgia na área posterior é tanto aumentar
o acesso quanto a necessidade de redução definitiva da bolsa,
requerendo cirurgia óssea. O acesso pode ser obtido por um
retalho não deslocado ou posicionado apicalmente.
A maioria dos pacientes com periodontite moderada a
grave desenvolve defeitos ósseos que requerem algum grau de
remodelação óssea ou procedimentos reconstrutivos. Quando defeitos ósseos
acessíveis à reconstrução estão presentes, o
retalho com preservação da papila é a técnica de escolha,pois protege melhor as
áreas interproximais, onde os defeitos freqüentemente estão presentes.A segunda e a
tercem escolhas são
o retalho suicidar e o retalho modificado de Widman,mantendo o
máximo de papila quanto for possível.
Quando defeitos ósseos sem qualquer possibilidade de
reconstrução, tais como crateras interdentais, estão presentes, a técnica de
escolha é oretalho com contorno ósseo.
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Embora a abordagem com o retalho periodontal possa ser
tecnicamente mais difícil do que o procedimento de gengivectomia, conforme
anteriormente indicado, a cicatrização
pós-cirúrgica da técnica do retalho apresenta menos desconforto e alivia problemas
hemorrágicos. O fechamento primá-
rio do local da cirurgia com o procedimento do retalho é um§
grande vantagem sobre a ferida da abertura secundária resui-';.
tante da técnica da gengivectomia.
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retalho periodontal é uma secção da gengiva
e/ou mucosa cirurgicamente separada dos tecidos subjacentes para fornecer
visibilidade e acesso ao
osso e superfície radicular. O retalho também permite o deslocamento da gengiva
para uma posição diferente naqueles
pacientes com envolvimento mucogengival.
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Os retalhos periodontais podem ser classificados de acordo
com o seguinte:

• Exposição óssea após o deslocamento do retalho

• Posicionamento do retalho após a cirurgia
• Manuseio da papila

Com base na exposição óssea após o deslocamento do retalho, os retalhos são

classificados como de espessura total
(mucoperiósteo) ou retalho de espessura parcial (mucoso)

Periodontia Clínica, p.926

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Os retalhos periodontais utilizam incisões horizontais ou
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 PERIODONTIA ESTUDO
verticais.
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Os retalhos são usados na terapia da bolsa periodontal para
realizar o seguinte:
1. Aumentar o acesso aos depósitos na raiz.
2. Eliminar ou reduzir a profundidade da bolsa periodontal
através da ressecção da parede da bolsa.
3. Expor a área para executar procedimentos regenerativos.
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Técnicas para Acesso e Redução/Eliminação
da Profundidade da Bolsa Periodontal

O retalho de Widman modificado facilita a instrumentação,

mas não busca a redução da profundidade da bolsa periodontal. Duas técnicas possuem
como objetivo principal a
redução ou eliminação da profundidade da bolsa: o retalho não-deslocado e o retalho
deslocado apicalmente. A decisão de executar um ou outro depende de dois
referenciais anatômicos
importantes: a profundidade da bolsa periodontal e a localização da junção
mucogengival. Estas características estabelecem a presença e a largura da gengiva
inserida, o que é a base
para a decisão.

O retalho de Widman modificado foi descrito com o propósito de expor as superfícies

radiculares para instrumentação
meticulosa e para aremoção do revestimento da bolsa.6Novamente, ele não
intencionava eliminar ou reduzir a
profundidade da bolsa, exceto para a redução que ocorre na cicatrização pela
retração tecidual.
O retalho não-deslocado (não-reposicionado), além de melhorar o acesso para a
instrumentação, é indicado para remover a
parede, desta forma eliminando ou reduzindo a bolsa periodontal. Este é um
procedimento essencialmente excisional da
gengiva.

O retalho deslocado apicalmentetambém melhora o acesso

e elimina a bolsa periodontal, mas a eliminação da bolsa se dá
pelo reposicionamento apical da parede de tecido mole da
bolsa.2 Portanto, ele preserva ou aumenta a largura da gengiva inserida por meio da
transformação da parede da bolsa
periodontal ceratinizada e previamente desinserida, em
tecido inserido. Este aumento em largura da banda de gengivainserida é supostamente
decorrente da mudança para apical
da junção mucogengival, que inclui o deslocamento apical das inserções musculares.
Um estudo feito antes e 18 anos
após o deslocamento apical do retalho não demonstrou uma recolocação permanente da
junção mucogengival.
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 PERIODONTIA ESTUDO
As técnicas usadas com propósitos reconstrutivos e regenerativos são o retalho com
preservação de papila e o retalho
convencional usando apenas a incisão sulcular, a fim de reter a maior quantidade de
tecido gengival,
inclusive a papila, para cobertura do enxerto ou membrana.
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RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO
Em 1965, Morris4 revisou uma técnica descrita no início do
século XX na literatura periodontal; ele a chamou de "retalho
mucoperiosteal não-reposicionado''. Essencialmente, o mesmo procedimento foi
apresentado em 1974 por Ramjford e
Nissie,6 que o chamaram de "retalho de Widman modificado”
(Fig. 65-3). Esta técnica oferece a possibilidade de estabelecer
uma íntima adaptação pós-operatória de um tecido conjuntivo colagenoso sadio às
superfícies do dente5,6 e fornecer
acesso para uma instrumentação adequada das superfícies
radiculares e fechamento imediato da área.
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A técnica cirúrgica Widman Modificado tem como objetivo realizar o tratamento das
bolsas periodontais, sem contudo comprometer a estética do paciente.
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Quando a estética não é a consideração principal, o retalho
modificado de Widman pode ser escolhido.
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Em cirurgia plástica periodontal são esses os princípios de RPA com ressecção óssea
(osteotomia e osteoplastia) que são aplicados no aumento da coroa clínica.
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O retalho posicionado apicalmente (RPA) recebeu também a denominação de retalho de
reposicionamento apical, retalho reposicionado apicalmente e retalho deslocado
apicalmente.
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O retalho de Widman modificado foi descrito com o propó-
sito de expor as superfícies radiculares para instrumentação
meticulosa e para aremoção do revestimento da bolsa.6Novamente, ele não
intencionava eliminar ou reduzir a profundidade da bolsa, exceto para a redução que
ocorre na cicatriza-
ção pela retração tecidual.
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=====================================
As quatro indicações do RPA em cirurgia plástica periodontal são:

- Aumento da coroa clínica;

- Aumento gengival;

- Exposição cirúrgica de dentes retidos ou em vias de erupção na mucosa alveolar;

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 PERIODONTIA ESTUDO

- Cirurgia plástica periimplantar.

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Técnicas para Acesso e Redução/Eliminação
da Profundidade da Bolsa Periodontal

-O retalho de Widman modificado

-O retalho não-deslocado
-O retalho deslocado apicalmente

Todas as três técnicas de retalho recém-descritas usam as incisões básicas: a

incisão de bisel
interno, a incisão sulcular e a incisão interdental.
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As fibras de Sharpey constituem a
maior parte do cemento acelular, que tem como função
principal o suporte do dente.
As fibras de Sharpey são com pletam ente calcificadas, com cristais m inerais
orientados paralelam ente às fibrilas,
já que estão situadas em dentina e
osso, com exceção de um a área de 10 a 50 (xm de largura
próxima à junção cem entodentinária, onde são apenas parcialm ente calcificadas.
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O ligamento periodontal fornece nutrientes para o cemento, osso e gengiva através
dos vasos sangüíneos, e é
responsável pela drenagem linfática (veja discussão adiante).
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áudio PERIO 2 2a 20:49

Quando a gente fala em retalho estamos falando em descolar a gengiva do osso.

Afastando pra poder ter acesso ao osso,
pra poder raspar, etc., pra colocar antibiótico lá dentro...Eu tenho que fazer o
retalho onde há mais vascularização.
Há dois tipos de retalho:
TOTAL - vou cortar a gengiva, vou descolar ela do osso, do periósteo, enfim, deixo
o osso nú. Para o aumento da coroa eu
faço uso desse tipo de retalho.
DIVIDIDO - onde eu vou afastar a gengiva, mas vou deixar o periósteo ali grudado no
osso. Deixo o periósteo pra poder
suturar. Neste tipo de retalho deixo periósteo, deixo tecido conjuntivo, pra poder
suturar mais embaixo. Uso esse tipo
de retalho quando eu quero preservar a gengiva inserida. ESSE TIPO REQUER MAIS
HABILIDADE.
====
incisão RELAXANTE
Incisão vertical também chamada de incisão relaxante: complementa as incisões
horizontais, para facilitar o
deslocamento do retalho ao envolver menos dentes. Ultrapassa a linha mucogengival,
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 PERIODONTIA ESTUDO
envolve além do tecido gengival
a mucosa alveolar. Deve ter as incisões divergentes para a sua base para garantir a
nutrição, e não deve dividir a papila
ao meio ou ser realizada na superfície vestibular do elemento dental.

APOSTILA DE PERIODONTIA teoria 201 abitep

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periodontite crônica:

localizada = menos de 30% dos sítios afetados

generalizada = mais de 30% dos sítios afetados

quato à severidade:

leve = se a maior perda de inserção dos sítios sondados forem de 1 ou 2mm

moderada = se a maior perda de inserção dos sítios sondados forem de 3 ou 4
milimetros
severa = se a maior perda de inserção dos sítios sondados forem de 5 ou mais.

logo, numa periodontite crônica com mais de 30% de sítios afetados e a sondagem for
mais de 5mm, então é PERIODONTITE
CRÔNICA GENERALIZADA SEVERA.

periodontit agressiva:

já é caracterizada como severa, então não tem uma classificação. Tem pouco ou quase
nada biofilme e muita perda ássea.
com bactérias específicas.

localizada=elementos mais atingidos em perda óssea: 1o.molares e incisivos

generalizada= além dos 1o.molares e incisivos, afeta tambem outros elementos

Logo, o fator determinante é a dimensão da região afetada.

youtube
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As lesões de furca são classificadas em graus, que variam de acordo com o avanço de
seu afastamento:

Grau 1: é considerado o estágio inicial da lesão, sem apresentar alterações

perceptíveis na radiografia.
Grau 2: um grau mais aumentado do afastamento, que pode gerar uma ou mais furcas em
um mesmo dente.
Grau 3: lesão de furca que pode ser visualizada por radiografia.
Grau 4: lesão avançada, quando já existe lesão na parede óssea que segura o dente e
retração da gengiva e de outros tecidos moles.

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 PERIODONTIA ESTUDO
http://tepe.com.br/o-que-e-lesao-de-furca-e-como-ela-e-tratada/
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periodonto consiste em tecidos de recobrimento e suporte do dente: gengiva,
ligamento periodontal, cemento e osso al-
veolar. Ele foi dividido em duas partes: gengiva, cuja principal função é proteger
os tecidos subjacentes, e o
aparato de inserção, composto pelo ligamento periodontal, cemento e osso alveolar.
O cemento é considerado como parte
do periodonto porque, juntamente com o osso, serve de suporte para as fibras do
ligamento periodontal.
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O periodonto está sujeito a variações morfológicas e funcionais, assim como a
mudanças associadas à idade.
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Gengiva Inserida
A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal. Ela é
firme, resiliente, e firmemente ligada ao periósteo do osso alveolar subjacente. A
porção vestibular da gengiva
inserida se estende à mucosa alveolar móvel e relativamente frouxa e é demarcada
pela junção mucogengival.
================================================================
A espessura da gengiva inserida é outro parâmetro clínico
importante, definido como a distância entre a junção mucogengival e a projeção da
superfície externa do fundo do
sulco gengival ou da bolsa periodontal. Não deveria ser confundida
com a espessura da gengiva ceratinizada, pois esta última também inclui a gengiva
marginal.
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A espessura da gengiva inserida aumenta com a
idade4 e em dentes supra-erupcionados.
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O exame microscópico revela que a gengiva é composta do
epitélio escamoso estratificado superficial e uma porção central subjacente de
tecido conjuntivo.
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O principal tipo celular do epitélio gengival, assim como
de outros epitélios escamosos estratificados, é o ceratinócito.
Outras células encontradas no epitélio são as células claras ou
não-ceratinócitos, que incluem as células de Langerhans,
células de Merkel e melanócitos.
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A principal função do epitélio gengival é proteger as estruturas profundas, ao
mesmo tempo permitindo um
intercâmbio seletivo com o ambiente oral. Isso é alcançado através da
proliferação e diferenciação de ceratinócitos.
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 PERIODONTIA ESTUDO
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A cor das gengivas inserida e marginal, geralmente descrita
como "rosa-coral", resulta da interação entre o suprimento
vascular, a espessura e o grau e ceratinização do epitélio e a presença de células
contendo pigmentação.
A cor varia entre as
diferentes pessoas e parece ser correlacionada à pigmentação
cutânea. Ela é mais clara em indivíduos louros com tez clara do
que em indivíduos de pele e cabelos escuros.
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A gengiva inserida é demarcada da mucosa alveolar adjacente na porção vestibular
por uma linha mucogengival claramente
definida. A mucosa alveolar é vermelha, lisa e brilhante, em vez de rosa e
pontilhada.
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Hipercementose em toda a dentição pode ocorrer em
pacientes com doença de Paget.
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A hipercementose por si só não requer tratamento. Ela
pode causar algum problema quando houver a necessidade de
se extrair o dente afetado. Em dentes com mais de uma raiz, a
odontossecção pode ser necessária antes da exodontia.
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A presença de inflamação na gengiva marginal é usualmente
registrada através de sondagem periodontal, de acordo com
os princípios do índice Gengival, descrito por Lõe (1967).
Segundo esse sistema, a ausência total de sinais visuais de
inflamação na unidade gengival é registrada como 0, ao passo
que uma ligeira alteração na cor e na textura é registrada como
1. A inflamação visível e a tendência ao sangramento da margem gengival, após leve
deslizamento da sonda periodontal,
são registradas como 2, ao passo que a inflamação patente
com tendência ao sangramento espontâneo é registrada como
3. Um índice paralelo para o registro de depósitos de placa
(índice de Placa) em escala de 0 a 3 foi apresentado por Silness
& Lõe, em 1964. Segundo esse índice, a ausência de depósitos
de placa recebe grau 0, a visualização da placa através de sua
remoção com a sonda periodontal sendo deslizada pela margem gengival é registrada
como 1, a placa clinicamente visível
como 2 e a placa abundante como 3. Variantes simplificadas
dos índices Gengival e de Placa propostas por Ainamo &
Bay (1975) têm sido bastante utilizadas. Avaliam a presença/
ausência de inflamação ou placa respectivamente em um
padrão binomial (contagem dicotômica). Nesses sistemas, o
sangramento da margem gengival e a placa visível recebem
escore 1, enquanto a ausência de sangramento e nenhuma
placa visível, escore 0.
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 PERIODONTIA ESTUDO
A característica clínica que distingue a periodontite da gengivite é a presença da
perda de inserção
clinicamente detectável. Isto geralmente é acompanhado
pela formação de bolsa periodontal e mudanças na densidade e altura do osso
alveolar subjacente.
================================================================
A profundidade da bolsa periodontal, que é a distância da margem gengival livre até
o fundo do sulco, também
foi registrada em milímetros para cada local.

(como saber se chegou ao fundo da bolsa---------quando há isquemia, que pode

significar saúde ou gengivite insignificante
http://profissaodentista.com/2017/03/12/periodontia-diagnostico-prognostico/)
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GENGIVA INSERIDA:
Apresenta-se inserida ao periósteo (tecido que recobre o osso alveolar) e a
superfície dental através das fibras
gengivais (inserção conjuntiva).
Estende-se da ranhura gengival até a linha muco gengival.
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NÍVEL DE INSERÇÃO PERIODONTAL
Definição: Distância da junção cemento-esmalte à base do sulco gengival / bolsa
periodontal.
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MOBILIDADE DENTAL
Definição: Deslocamento do elemento dental em 1 ou várias direções.
A mobilidade pode ser fisiológica ou patológica, progressiva ou aumentada (devido a
perda de inserção prévia). Por isso
deve-se determinar a origem da mobilidade dental (condição periodontal,
endodôntica, oclusão ou ainda ao tratamento
ortodôntico).
Para a realização do exame deve-se utilizar instrumentos rígidos, como cabo do
espelho. A Mobilidade pode ser
classificada em:
GRAU 1 - mobilidade no sentido horizontal = 1mm.
GRAU 2 - mobilidade no sentido horizontal = + de 1mm.
GRAU 3 - mobilidade no sentido horizontal e vertical, considerada perda de função.

EXAME DE MOBILIDADE
-mobilidade é o resultado da perda de inserção óssea por doença periodontal ou
trauma
oclusal.
- é medida com o auxílio de 2 instrumentos rígidos: um posicionado na coroa pela
superfície vestibular e outro pela lingual ou palatina, fazendo o movimento V-L e
também
no sentido do longo eixo do dente.
- O grau de mobilidade pode ser:
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 PERIODONTIA ESTUDO
Grau I: movimento de até 1mm no sentido V-L ( normal - prognóstico favorável)
Grau II: movimento de + de 1mm no sentido V-L( prognóstico duvidoso )
Grau III: além do dente se movimentar no sentido horizontal, ele intrui (
prognóstico
desfavorável )
================================

LESÃO DE FURCA
Definição: Perda de inserção horizontal inter-radicular.
Verificada com o uso da sonda Nabers e classificada segundo a perda de inserção
periodontal horizontal em:
GRAU 1 – perda horizontal do tecido de suporte que não excede um 1/3 da largura do
dente. Até 03mm de
perda de inserção na área da furca.
GRAU 2 – perda horizontal do tecido de suporte, além de 1/3 da largura do dente,
porém sem atravessar de
“lado a lado” a área da furca. Maior que 3mm de perda de inserção na área da furca.
GRAU 3 – perda do tecido de suporte horizontal abrangendo a área total da furca,
sonda atravessa furca de
“lado a lado”.
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Assim como a Gengivite, a Periodontite Crônica pode ser classificada conforme a
Extensão:
A. Localizada - < 30% dos elementos envolvidos;
B. Generalizada - > 30% dos elementos envolvidos;
Mas também podem ser classificadas segundo a Severidade:
- Leve - Perda clínica de inserção de 3 mm
- Moderada - Perda clínica de inserção de 5 mm
- Severa - Perda clínica de inserção = 7 mm
- Complicada – Presença de defeitos infra-ósseos, reabsorção óssea vertical, lesões
de furca.
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Periodontite Agressiva
Diferentemente da Periodontite Crônica a Periodontite Agressiva possui uma
predileção por jovens e uma rápida
progressão da doença. A Classificação mostra os seguintes sinais:
1.Pacientes saudáveis, exceto pela presença da periodontite.
2.Rápida perda de inserção e de destruição óssea
3.Característica hereditária
4.Depósitos microbianos são inconsistentes com a perda de inserção.
5.Proporções elevadas de Porphyromonas gingivalis e A. actinomycetemcomitans
6. Anormalidades nos fagócitos
7. Hiper resposta macrófagos, elevados níveis de prostaglandina E2 (PGE2) e
interleucina 1ß (IL-1 ß)
8. Perda de inserção auto provocada
Esse doença também pode ser classificada quanto a Extensão, contudo de uma forma
diferente da Periodontite
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 PERIODONTIA ESTUDO
Crônica:
A. Localizada - Próximo da puberdade, Resposta com anticorpos à microbiota, Perda
de inserção no 1º molar, e
incisivos.
B. Generalizada - Episódios pronunciados de perda de inserção, Afeta além de 1ºs
molares e incisivos, outros dentes
permanentes, Afeta pessoas com menos ou mais de 30 anos, ou mais velhos, Resposta
com anticorpos à
microbiota.
No entanto, a classificação quanto a Severidade apresenta as mesmas divisões:
- Leve - Perda clínica de inserção de 3 mm;
- Moderada - Perda clínica de inserção de 5 mm;
- Severa - Perda clínica de inserção = 7 mm;
- Complicada – Presença de defeitos infra-ósseos, reabsorção óssea vertical, lesões
de furca.
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Periodontite como manifestação de doença sistêmica
Essa classe de Periodontite apresentam uma característica única. Nessas doenças, o
indivíduo apresenta uma
importante alteração sistêmica que levou a ocorrência de destruição dos tecidos
periodontais. Esse indivíduos
normalmente apresentam síndromes ou distúrbios severos e em alguns casos fatais.
Essas alterações podem ser divididas em:
1.Distúrbios Hematológicos
2. Fatores Genéticos
----------------------------------------=======================
Doenças Periodontais Necrosantes
As doenças necrosantes são divididas em Gengivite Ulcerativa Necrosante e
Periodontite Ulcerativa Necrosante.
GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (GUN): Infecção Gengival Aguda, recorrente, de
etiologia complexa.
Sua etiologia está sempre relacionada a uma TRÍADE DE FATORES (Bacterianos, Locais
e Sistêmicos)
Sua característica bacteriana está relacionada a bacilos fusiformes anaeróbios e
espiroquetas;
Fatores Locais podem ser considerados gengivite pré-existente, fumo e estresse.
Fatores sistêmicos predisponentes: deficiência nutricional, doenças debilitantes
(câncer, aids, discrasias sanguíneas,
desordens gastrointestinais), fatores psicossomáticos.

Os sinais clínicos e sintomas são:

1. Necrose da papila gengival (crateras gengivais interproximais, ou também chamada
de inversão papilar),
2. Dor;
3. Presença de sangramento gengival espontâneo ou provocado;
4. Regiões de necrose cobertas com pseudomembrana acinzentada;
5. Presença de eritema;
6. Odor fétido,
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 PERIODONTIA ESTUDO
7. Aumento da salivação.
Podem também apresentar sistemicamente linfadenopatia local, febre alta, aumento da
pulsação, dor de cabeça,
insônia, desordens gastrointestinais, perda de apetite, leucocitose, depressão.
=====================================================
l, diferentemente da gengivite necrosante.
Características: Presença de necrose e ulceração no tecido gengival, pseudomembrana
acinzentada, presença de
cratera ósseas interproximais, dor espontânea, forte halitose, gosto metálico na
boca, aumento da salivação,
sensação de cunha entre os dentes, margem gengival ulcerada contornada por linha
eritematosa,
sistemicamente pode apresentar linfoadenopatia, febre.
“Não existe suporte científico para classificar GUN e PUN em duas entidades de
doenças distintas, provavelmente, a
perda de inserção seja o único diferencial entre as duas”
A PUN tem sido utilizada como um marcador para deterioração da resposta imunológica
com um valor preditivo de
95% para uma probabilidade de morte nos próximos 24 meses, se não for tratada.
===================================================================================
====
los:
1. Curetas Gracey
Instrumentos específicos. Ponta ativa formar com a haste um ângulo de 60 a 70
graus, possui lâmina compensatória.
Indicação:
 1-2 – Dentes anteriores
 3-4 – Dentes anteriores
 5-6 – Dentes anteriores e pré-molares
 7-8 – Dentes posteriores (faces vestibular e lingual)
 9-10 - Dentes posteriores (faces vestibular e lingual)
 11-12 - Dentes posteriores (faces mesiais)
 13-14 - Dentes posteriores (faces distais)
=============================================================================
GENGIVECTOMIA: remoção de tecido gengival em espessura e altura ao redor do
elemento dental.
Indicações: - eliminar pseudobolsas,
- correção de aumento gengival,
- redução de bolsas supra-ósseas de mesma profundidade (preconizado no passado);
- promover contorno fisiológico ao redor do elemento dental,
- melhorar o contorno gengival em casos de Gun,
- aumenta coroa clínica em casos que não há invasão do espaço biológico,
- estética.
=====================================================
RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN (WIDMAN, 1918):
Técnica
Incisões relaxantes verticais, incisão horizontal para remoção da área de tecido
inflamado, elevação do
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 PERIODONTIA ESTUDO
retalho para acesso ao tecido ósseo (recontorno), instrumentação radicular, suturar
retalho adjacente ao osso
alveolar. Visava a eliminação de bolsas periodontais.
================================================
RETALHO DE NEUMANN (NEUMANN, 1920,1926):
Técnica
Incisão sulcular e relaxantes, rebatimento do retalho, curetagem do retalho para
remoção do epitélio da bolsa
/ tecido de granulação, instrumentação radicular, correção do tecido ósseo, retalho
suturado ao nível do tecido
ósseo.
RETALHO REPOSICIONADO APICALMENTE (FRIEDMAN, 1962):
Técnica
Incisão dependente da faixa de gengiva inserida (próxima ao dente/ profundidade de
sondagem), incisões
verticais, retalho de espessura total, remoção do tecido gengival instrumentação
radicular, ressecção óssea,
sutura.
Vantagens: proporciona acesso para instrumentação radicular, elimina bolsa devido
ao posicionamento apical do
tecido gengival, mínima profundidade pós – operatória, preserva e aumenta faixa de
gengiva inserida, controla
posição pós - operatória do complexo mucogengival.
Desvantagens dos retalhos Widman, Neumann e Reposicionado Apicalmente
Todos esses retalhos promovem recessão gengival severa, utilizam a ressecção óssea
e subsequente exposição
das superfícies radiculares, levando a interferência da estética e
hipersensibilidade dentinária.
================================================
RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO (RAMFJORD & NISSLE, 1974):
Técnica
Incisão inicial em bisel interno até 1 mm da margem gengival, incisão sulcular,
deslocamento do retalho,
incisão na base da bolsa, instrumentação radicular, sutura.
======================================================================
TERAPIA DE SUPORTE OU MANUTENÇÃO
A fase de manutenção é considerada a fase determinante para o sucesso a longo prazo
da terapia periodontal.
Estudos mostram que a Terapia de Suporte bem executada é capaz de preservar a saúde
periodontal, e ao mesmo
tempo, a negligência dessa leva a um insucesso do tratamento.
Objetivo: Preservar a saúde periodontal restabelecida.
Procedimentos: Na sessão de suporte e realizada a remotivação do paciente, o
tratamento de sítios reinfectados, e
determinada a frequência das futuras visitas para terapia de manutenção.
==============================================
O espaço Biológico pode ser invadido por:
- cáries subgengivais;
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 PERIODONTIA ESTUDO
- fraturas radiculares;
- restaurações ou preparos subgengivais;
- perfurações radiculares;
- reabsorções radiculares.
=========================================================================
ÍNDICE GENGIVAL (LÖE & SILNESS, 1967): Utiliza-se a sonda periodontal para sondar a
região do sulco gengival,
se houver ulceração do epitélio na região do sulco ocorrerá o sangramento.
0 GENGIVA NORMAL
1 INFLAMAÇÃO LEVE (ALT. COR, EDEMA) SEM SANGRAMENTO
2 INFLAMAÇÃO MODERADA COM SANGRAMENTO À SONDAGEM
3 INFLAMAÇÃO PRONUNCIADA, SANGRAMENTO ESPONTÂNEO
========================================================
Fase I da terapia (PERIODONTAL)...O objetivo dessa Fase é modificar ou
eliminar os fatores etiológicos microbianos e os fatores que
contribuem para as doenças gengivais e periodontais. O resultado esperado é a
interrupção da progressão
da doença e o retorno da dentição a um estado de saúde, conforto e função.
=============================================================================
Um número considerável de denominações é utilizado para
referendar a Fase I da terapia, incluindo terapia inicial,terapia
periodontal não-cirúrgica,10 terapia relacionada com a causa6 e
fase etiotrópica da terapia. Todos esses termos referem-se a
procedimentos realizados para tratar as infecções gengivais e
periodontais, incluindo a fase de reavaliação da cicatrização
desses tecidos.
========================================
A Fase I da terapia é uma etapa fundam ental do tratam ento
periodontal. Dados de pesquisas clínicas indicam que o
sucesso duradouro do tratamento periodontal depende
muito mais da manutenção dos resultados obtidos nessa Fase
do que qualquer procedimento cirúrgico realizado posteriormente. Além disso, a Fase
I da terapia oferece ao profissional
dentista a oportunidade de avaliar a resposta da cicatrização
tecidual, bem como a atitude do paciente com relação ao programa terapêutico
instituído, fatores estes cruciais para o
sucesso final do tratamento.
==============================================================
Visto que os patógenos'periodontais clássicos colonizam a
placa dental, o principal objetivo específico da Fase I da terapia para todos os
pacientes é a instituição de um
controle efetivo de placa.
========================================================
Os procedimentos comuns de toda a Fase I da terapia incluem
controle da placa, controle da cárie e raspagem e alisamento
radiculares para remoção de biofilme e cálculo supra e subgengivais.
===================================================================================
================
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 PERIODONTIA ESTUDO
o controle da cárie e o tratamento
no mínim o provisório das lesões cariosas sejam realizados
durante a Fase I da terapia.
====================================================================
A reavaliação periodontal de um caso clínico deveria ocorrer
quatro semanas após o término dos procedimentos de raspagem e alisamento
radiculares. Esse período permite que tanto
o tecido epitelial quanto o conjuntivo cicatrizem, além de
fornecer tem po suficiente ao paciente para praticar os métodos de higiene oral com
maior eficiência.
=================================================================================
Em geral, a inflamação gengival é significativamente reduzida ou eliminada dentro
de 3 a 4 semanas após a remoção do
cálculo e outros fatores locais.
=======================================================================
perda de inserção distância entre a junção esmalte-cemento e a base da bolsa
periodontal.
===================================================================================
=====================
O critério do padrão de 5 mm utilizado para encaminhamento do paciente ao
periodontista baseia-se no comprimento da raiz, profundidade da bolsa e perda de
inserção
do dente. Este critério proporciona as linhas gerais para uma
posterior investigação detalhada do caso e possível indicação
para tratamento especializado.
===================================================================================
Assim, a Fase I da terapia está direcionada para a eliminação
da inflamação, cujo principal resultado é o estabelecimento de
condições fortemente associadas à saúde. Quando há persistência de áreas onde a
saúde do tecido não pode ser alcançada,
o paciente deveria ser encaminhado ao periodontista.
===================================================================================
=========
A Fase I da terapia inclui vários procedimentos distintos
com o propósito final de controlar a destruição e inflamação
periodontais.
==============================================================================
Além do critério do padrão de 5 mm, os seguintes fatores
também devem ser considerados na decisão de encaminhamento ao especialista:

Extensão da doença
Comprimento da raiz
Mobilidade avançada
Dificuldades na raspagem e no alisamento radiculares
Trabalhos restauradores
Idade do paciente
Resolução da doença após raspagem e alisamento radiculares
===================================================================================
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 PERIODONTIA ESTUDO
===================
O prognóstico para pacientes com periodontite agressiva
depende de a doença ser generalizada ou localizada, do
grau de destruição presente no momento do diagnóstico e
da capacidade para controlar a futura progressão.
=========================================================================
periodontite agressiva generalizada raramente soíre remissão espontâ-
nea, enquanto a forma localizada da doença tem sido conhecida por interromper-se
espontaneamente.
-==================================================================================
=================
Parece que casos de periodontite
localizada freqüentemente têm um período limitado de
perda de inserção periodontal e óssea rápida, seguido de uma
fase crônica, mais lenta, de progressão da doença. Em geral
pacientes com periodontites agressivas generalizadas tendem
a ter um prognóstico pior porque eles caracteristicamente
têm mais dentes afetados pela doença e porque a doença provavelmente sofrerá uma
menor remissão espontânea,
quando comparados aos pacientes com formas localizadas da
periodontite agressiva.
===============================================================================
O tratamento da periodontite agressiva deve ser realizado
com uma abordagem lógica e controlada. Vários aspectos do
tratamento devem ser particularmente considerados quanto
ao manejo do paciente com periodontite agressiva. Um dos
aspectos mais importantes do sucesso do tratamento é educar
o paciente acerca da doença, incluindo as causas e os fatores
de risco para a doença, e a influência e importância do papel
do paciente no sucesso do tratamento.1 Considerações terapêuticas essenciais para o
clínico são o controle da
infecção, a interrupção da progressão da doença, a correção dos defeitos
anatômicos, reposição dos dentes perdidos e, por fim, a ajuda
ao paciente a manter a saúde periodontal com cuidados de
manutenção freqüentes. Educar os membros da família é
mais um fator importante porque sabe-se que a periodontite
agressiva pode ter uma agregação familiar. Desta maneira,
membros da família, especialmente irmãos mais jovens, do
paciente diagnosticado com periodontite agressiva devem ser
examinados para avaliar sinais da doença, educados acerca de
medidas preventivas e monitorados atentamente. É importante ressaltar que o
diagnóstico precoce, a intervenção e, se
possível, a prevenção da doença são mais desejáveis do que a
tentativa de reverter a destruição resultante da periodontite agressiva.
===================================================================================
======
Muitas abordagens de tratamentos diferentes têm sido utilizadas para tratar
pacientes com periodontites agressivas,
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 PERIODONTIA ESTUDO
incluindo tratamentos não-cirúrgicos, cirúrgicos e antimicrobianos.
===================================================================================
=======================
O tratamento periodontal convencional para periodontite
agressiva consiste em educação do paciente, melhora da
higiene oral, raspagem e alisamento radicular e visitas de
manutenção regulares (freqüentes). Isto pode ou não incluir
a cirurgia periodontal a retalho.
==========================================================
Pacientes que são diagnosticados com periodontite agressiva em estágios precoces e
que são capazes de entrar na terapia devem ter um melhor
resultado do que aqueles que são diagnosticados em estágios
avançados de destruição. Em geral, quanto mais cedo a
doença é diagnosticada, mais conservador é o tratamento e
melhor é o prognóstico dos resultados.
=========================================================================
Cirurgia periodontal de
ressecção pode ser eficaz para reduzir ou eliminar bolsas profundas em pacientes
com periodontite agressiva.
No entanto, ela pode ser difícil de executar se os dentes adjacentes não
estiverem afetados, como é freqüentemente visto nos casos de periodontite
agressiva.
===================================================================================
==========
Liljenberg e Lindhe36 trataram pacientes com periodontite
agressiva localizada com administração sistêmica de tetraciclina (250 mg quatro
vezes ao dia durante 2 semanas),
retalho de Widman modificado e visitas de retomo periódicas (uma visita mensal
durante 6 meses e, depois, uma visita
a cada 3 meses). As lesões cicatrizaram mais rápida e completamente que as lesões
semelhantes em pacientes controle.
=============================================================
Supondo um possível surgimento de resistência do A actinomycetemcomitans, há uma
preocupação de que a tetraciclina possa não ser eficiente. Nestes casos, a
combinação de metronidazol e amoxicilina
pode ser vantajosa.
==========================================================================
concluíram que a combinação
sistemicamente administrada de antibióticos (amoxicilina e
metronidazol) e tratamento periodontal (raspagem e alisamento radicular e/ou
cirurgia) proporciona melhor controle
da doença em casos de periodontite de difícil manejo do que
o tratamento periodontal semelhante sem os antibióticos.
===================================================================================
=====
O antibiótico ou a combinação ideal para qualquer
infecção particular provavelmente depende de cada caso. As
escolhas devem ser realizadas com base nos fatores relatados
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 PERIODONTIA ESTUDO
pelo paciente e relacionados à doença.
=============================================================================
A tetraciclina sistêmica (250 mg de cloridrato de tetraciclina
quatro vezes ao dia por 1 semana) deve ser dada em conjunto
com o tratamento mecânico local. Se a cirurgia é indicada, a
tetraciclina sistêmica deve ser prescrita e o paciente é instruído a tomar o
antibiótico aproximadamente 1 hora antes
da cirurgia. Doxiticlina, 100 mg/dia, pode ser usada no lugar
da tetraciclina. Um enxagüante à base de clorexidina deve ser
prescrito e continuado por várias semanas para aumentar o
controle da placa e facilitar a cicatrização.
========================================================================
Inicialmente, o uso de implantes dentários foi sugerido e executado com muita
cautela em pacientes com periodontite
agressiva por causa de um medo infundado de perda óssea.
No entanto, evidências contrárias parecem apoiar o uso de
implantes dentários em pacientes com doença periodontal
agressiva.
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====
Atualmente, o uso de implantes dentários
deve ser considerado no plano de tratamento geral para
pacientes com periodontite agressiva.
================================================================================
as técnicas cirúrgicas periodontais para a colocação de implantes dentários também
estão disponíveis.
Estas envolvem não apenas as técnicas de colocação de
implantes, mas também uma variedade de procedimentos
cirúrgicos para adaptar os tecidos circunvizinhos, tais como o
assoalho do seio ou o canal do nervo mandibular, para subseqüente colocação de
implantes.
===================================================================================
===================
A eficiência da terapia periodontal é afirmada no sucesso
da completa eliminação de cálculo, placa e cemento alterado
da superfície dentária. Numerosos estudos mostraram que a
dificuldade desta tarefa aumenta quando as bolsas são mais
profundas.
============================================================================
periodontite crônica, conhecida anteriormente
como "periodontite do adulto" ou "periodontite
1/ JL crônica do adulto", é a forma mais prevalente de
-s periodontite. Ela é considerada, geralmente, uma doença
de progressão lenta. No entanto, na presença de fatores sistê-
micos ou ambientais que possam modificar a resposta do hospedeiro ao acúmulo de
placa, como diabetes, tabagismo ou
estresse, a progressão da doença pode tomar-se mais agressiva. Embora a
periodontite crônica seja observada com
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 PERIODONTIA ESTUDO
maior freqüência em adultos, ela pode ocorrer em crianças e
adolescentes em resposta ao acúmulo crônico de placa e cálculo. Essas observações
ressaltam a recente mudança no
nome de periodontite "do adulto", sugerindo que a periodontite crônica induzida por
placa é apenas observada em
adultos, para uma descrição mais universal de periodontite
"crônica", que pode ocorrer em qualquer idade.
===================================================================================
================
A periodontite crônica tem sido descrita como "uma
doença infecciosa resultando em uma inflamação das estruturas de suporte dos
dentes, perda progressiva de inserção e
perda óssea.
=======================================================================
Essa definição resume as principais características etiológicas e clínicas da
doença: (1) formação de placa
bacteriana, (2) inflamação periodontal e (3) perda de inserção
e osso alveolar. A formação da bolsa periodontal é geralmente
uma seqüela do processo da doença, a não ser que a retração
gengival acompanhe a perda de inserção, neste caso, a profundidade da bolsa pode
permanecer rasa, mesmo na presença
de perda de inserção e perda óssea contínuas.
Sangramento gengival,
seja espontâneo ou em resposta à sondagem, é comum, e
fluido sulculai relacionado ao exsudato inflamatório. e supuração provenientes da
bolsa também pode ser encontrado. Em
alguns casos, provavelmente como resultado de uma inflama-
ção de longa duração e de baixa intensidade, um tecido marginal fibroso e espessado
pode ocultar as mudanças inflamató-
rias subjacentes. A profundidade da bolsa é variável, e tanto a
perda óssea vertical quanto a horizontal podem ser encontradas. A mobilidade
dentária muitas vezes aparece em casos
avançados com perda de inserção e perda óssea extensas.
===================================================================================
===========
A periodontite crônica pode ser clinicamente diagnosticada pela detecção de
mudanças inflamatórias crônicas na
gengiva marginal, presença de bolsa periodontal e perda de
inserção clínica. Ela é diagnosticada radiograficamente por
perda óssea evidente. Esses achados podem ser similares
àqueles vistos na doença agressiva. Um diagnóstico diferencial é baseado na idade
do paciente, taxa de progressão da
doença em relação ao tempo, natureza familiar de doença
agressiva e relativa ausência de fatores locais na doença agressiva, comparados à
presença de placa abundante e cálculo
na periodontite crônica.
================================================================================
A periodontite crônica é considerada uma doençasítio-esperifica. Acredita-se que os
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 PERIODONTIA ESTUDO
sinais clínicos da periodontite
crônica
— inflamação, formação de bolsa, perda de inserção e perda
óssea— sejam causados pelos efeitos sítio-específicos diretos
do acúmulo de placa subgengival. Como resultado desse
efeito local, a formação de bolsa, a perda de inserção e a perda
óssea podem ocorrer em uma superfície do dente, enquanto
outras superfícies mantêm níveis de inserção normais. Por
exemplo, uma superfície proximal com acúmulo crônico de
placa pode ter perda de inserção, enquanto uma superfície
vestibular do mesmo dente sem placa pode ser livre de
doença.
===================================================================================
=======
Além de ser sítio-específica, a periodontite crônica pode
ser descrita como localizada, quando poucos locais demonstram perda de inserção e
perda óssea,ou generalizada,quando
muitos locais ao redor da boca estão afetados.

A periodontite (crônica) é considerada localizada quando menos de 30% dos locais

avaliados na boca
demonstram perda de inserção e perda óssea.

A periodontite (crônica) é considerada

generalizada quando 30% ou mais dos locais da boca
demonstram perda de inserção e perda óssea.
==================================================================================
O padrão de perda óssea observado na periodontite crônica
pode servertical,quando a perda de inserção e perda óssea em
uma superfície do dente são maiores do que aquelas na
superfície adjacente ou horizontal, quando a
perda de inserção ou perda óssea ocorrem de maneira uniforme na maioria das
superfícies do dente.
A perda óssea vertical é geralmente associada a defeitos ósseos angulares e
formação de bolsa intra-óssea.
A perda óssea horizontal é geralmente associada à formação de bolsa supra-óssea.
===================================================================================
======================
A gravidade da destruição do periodonto que ocorre como um
resultado da periodontite crônica é geralmente considerada
uma função do tempo. Com o aumento da idade, a perda de
inserção e perda óssea tomam-se mais prevalentes e mais graves porque há um acúmulo
de destruição.

A gravidade da doença pode ser descrita como sendo leve (branda),

moderada ou grave. Esses termos podem ser usados
para descrever a gravidade da doença na boca como um todo,
ou em partes dela (p. ex., quadrante, sextante) ou o estado da
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 PERIODONTIA ESTUDO
doença em um dente individualmente.

Periodontite leve (branda): A destruição periodontal é geralmente considerada leve

quando ocorre não mais do que 1
a 2 mm de perda de inserção clínica.
Periodontite moderada: A destruição periodontal é geralmente considerada moderada
quando ocorre perda de
inserção clínica de 3 a 4 mm.
Periodontite grave: A destruição periodontal é geralmente
considerada grave quando há 5 mm ou mais de perda de
inserção clínica.
===================================================================================
=====================
As suturas e o cimento periodontal usualmente são mantidos por 2 semanas. Uma
gengivoplastia algumas vezes pode ser indicada para a
obtenção de uma aparência estética satisfatória da área
enxertada.
==========================================================================
Técnicas de gengivoplastia à base de pedras diamantadas de granulação grossa em
instrumentos rotatórios com
alta rotação associada a uma irrigação abundante com água
são utilizadas para alisar as linhas de incisão e anatomizar a
área do pôntico na crista do rebordo.
==============================================================================
Dois meses após a cirurgia, a forma do dente também foi modificada na prótese
provisória e uma gengivoplastia foi realizada para esculpir o tecido em sua
forma final e alisar as irregularidades da superfície,...
===============================================================
Crateras rasas podem ser removidas por
uma simples gengivectomia, enquanto a eliminação dos
defeitos profundos pode exigir cirurgia a retalho.
=================================================================================
Geralmente, a eliminação de bolsas
profundas é alcançada por procedimentos de gengivectomia
ou por posicionamento apical do retalho, algumas vezes
associado a um recontorno ósseo.
===================================================================================
=
Os sinais e sintomas da periodontite são descritos nos Capí-
tulos 31 a 33. A periodontite é uma lesão inflamatória crô-
nica que se inicia na gengiva marginal e estende-se apicalmente, causando pexda de
inserção e formação de bolsa
periodontal. Em geral, a velocidade de progressão da perda
de inserção é bãixa, a menos que um evento agudo, como
um abscesso periodontal, ocorra.
================================================================
Incisão vertical também chamada de incisão relaxante: complementa as incisões
horizontais, para facilitar o
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 PERIODONTIA ESTUDO
deslocamento do retalho ao envolver menos dentes. Ultrapassa a linha mucogengival,
envolve além do tecido gengival
a mucosa alveolar. Deve ter as incisões divergentes para a sua base para garantir a
nutrição, e não deve dividir a
papila ao meio ou ser realizada na superfície vestibular do elemento dental.
Segundo os tecidos envolvidos pode ser classificado segundo a sua espessura em
retalho dividido/ mucoso (não
envolve periósteo, apenas tecido gengival, elevado com instrumento de corte -
bisturi) ou retalho total/ mucoperiósteo
(envolve o periósteo e o tecido gengival, elevado com instrumento de ponta romba –
sindesmótomo).
======================================================
GENGIVECTOMIA
Técnica:
Inicialmente deve-se avaliar o paciente, o numero de dentes envolvidos, a faixa de
mucosa queratinizada (mínimo de 2
mm), presença de inflamação tecidual.
Normalmente faz-se a remoção do tecido gengival utilizando bisel interno e
complementa-se com gengivoplastia para
recontorno gengival (remove o tecido gengival em espessura)
====================================================
RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN (WIDMAN, 1918):
Técnica
Incisões relaxantes verticais, incisão horizontal para remoção da área de tecido
inflamado, elevação do
retalho para acesso ao tecido ósseo (recontorno), instrumentação radicular, suturar
retalho adjacente ao osso
alveolar. Visava a eliminação de bolsas periodontais.
Vantagens: Na época em que foi desenvolvida, sugeria-se que em relação a
gengivectomia, promovia maior
conforto ao paciente e restabelecia contorno ósseo ao redor de defeitos angulares.
========================================
RETALHO DE NEUMANN (NEUMANN, 1920,1926):
Técnica
Incisão sulcular e relaxantes, rebatimento do retalho, curetagem do retalho para
remoção do epitélio da bolsa
/ tecido de granulação, instrumentação radicular, correção do tecido ósseo, retalho
suturado ao nível do tecido
ósseo.
=====================================================================
RETALHO REPOSICIONADO APICALMENTE (FRIEDMAN, 1962):
Técnica
Incisão dependente da faixa de gengiva inserida (próxima ao dente/ profundidade de
sondagem), incisões
verticais, retalho de espessura total, remoção do tecido gengival instrumentação
radicular, ressecção óssea,
sutura.

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 PERIODONTIA ESTUDO
Vantagens: proporciona acesso para instrumentação radicular, elimina bolsa devido
ao posicionamento apical do
tecido gengival, mínima profundidade pós – operatória, preserva e aumenta faixa de
gengiva inserida, controla
posição pós - operatória do complexo mucogengival.

Desvantagens dos retalhos Widman, Neumann e Reposicionado Apicalmente

Todos esses retalhos promovem recessão gengival severa, utilizam a ressecção óssea
e subsequente exposição
das superfícies radiculares, levando a interferência da estética e
hipersensibilidade dentinária.
===========================================================================
RETALHO DE KIRKLAND (KIRKLAND, 1931)
IMPORTANTE: Representa a técnica utilizada atualmente para o acesso cirúrgico para
raspagem e alisamento
radicular.

Técnica
Incisões sulculares, rebatimento do retalho, instrumentação da superfície
radicular, remoção granulação do
tecido ósseo, suturas interproximais mantendo posição original do retalho.
Vantagens: evita sacrifício dos tecidos periodontais sadios, evita exposição
proposital da superfície radicular
(regiões estéticas), causa o mínimo trauma aos tecidos e desconforto ao paciente,
possibilidade de
reduzir / eliminar bolsa.

RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO (RAMFJORD & NISSLE, 1974):

Técnica
Incisão inicial em bisel interno até 1 mm da margem gengival, incisão sulcular,
deslocamento do retalho,
incisão na base da bolsa, instrumentação radicular, sutura.
========================================================================
Os procedimentos cirúrgicos de aumento de coroa são executados para fornecer uma
forma de retenção a fim de permitir
um preparo dentário apropriado, procedimentos de moldagem e o posicionamento das
margens restauradoras
e para ajustar os níveis gengivais visando à estética. É importante que a cirurgia
de aumento de coroa seja
feita de tal maneira que o espaço biológico seja preservado.
===================================================================================
========
O
espaço biológicoé definido como a dimensão biológica do epitélio juncional e
inserção do tecido conjuntivo.
Tem-se constatado que esta medição é relativamente constante, com aproximadamente 2
mm (± 30%). O sulco gengival
saudável apresenta uma profundidade média de 0,69 mm. Tem-se preconizado que a
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 PERIODONTIA ESTUDO
violação do espaço
biológico pela colocação de uma restauração no interior de sua zona pode resultar
em inflamação gengival, formação
de bolsa e perda óssea alveolar. Conseqüente, é recomendado que haja pelo menos 3,0
mm entre a
margem gengival e a crista óssea. Isto possibilita um espaço biológico adequado
quando a restauração é
posicionada a 0,5 mm no interior do sulco gengival.
=======================================================================
O aumento de coroa cirúrgico pode incluir a remoção de
tecido mole ou tanto de tecido mole quanto de osso alveolar.
A redução do tecido mole isoladamente é indicada se houver
gengiva inserida adequada e mais de 3 mm de tecido coronal
à crista óssea. Isto pode ser efetuado tanto pela
gengivectomia quanto pela técnica a retalho.
Uma gengiva inserida inadequada e menos de 3 mm de tecido
mole requerem um procedimento a retalho e um recontorno. Em casos de cárie ou
fratura dentária, para
assegurar o posicionamento da margem em uma estrutura dentária sadia e uma forma de
retenção, a cirurgia deve
fornecer pelo menos 4 mm da extensão apical da cárie ou fratura até a crista óssea.
Com o advento do previsível tratamento com implantes, é importante pesar
cuidadosamente o valor do aumento de
coroa para a facilitação da restauração, em contraposição à remoção do dente e
reposição com um implante dentário.
======================================================
Aumento Cirúrgico de Coroa

Indicações:

Cárie ou fratura subgengivais

Comprimento inadequado de coroa clínica para retenção
Alturas gengivais desiguais ou antiestéticas

Contra-indicações:

A cirurgia criaria um resultado antiestético

A cárie ou fratura profundas requereriam uma remoção excessiva de osso em dentes
vizinhos
0 dente possui um risco desfavorável para restauração.
=========================================================================
Com menos de 3 mm de tecido mole entre o osso
e a margem gengival, ou uma gengiva inserida pouco adequada, um procedimento a
retalho ou um recontorno ósseo
são necessários para um aumento de coroa.
==============================================================
Os procedimentos cirúrgicos de aumento de coroa são executados para fornecer uma
forma de retenção a fim de permitir
Página 27
 PERIODONTIA ESTUDO
um preparo dentário apropriado, procedimentos de moldagem e o posicionamento das
margens testauradoias e para ajustar
os níveis gengivais visando à estética. É importante que a cirurgia de aumento de
coroa seja
feita de tal maneira que o espaço biológico seja preservado.
================================================================================
O espaço biológico é definido como a dimensão biológica do epitélio juncional e
inserção do tecido conjuntivo.
===================================================================================
==================
Tem-se preconizado que a violação do espaço
biológico pela colocação de uma restauração no interior de
sua zona pode resultar em inflamação gengival, formação
de bolsa e perda óssea alveolar.
====================================================================
Apesar de a inflamação gengival ao redor das
coroas poder apresentar uma diversidade de causas, a violação
do espaço biológico deve ser considerada.
==================================================================================
Consequentemente, é recomendado que haja pelo menos 3,0 mm entre a
margem gengival e a crista óssea. Isto possibilita um
espaço biológico adequado quando a restauração é posicionada a 0,5 mm no interior
do sulco gengival.
=========================================
O aumento de coroa cirúrgico pode incluir a remoção de
tecido mole ou tanto de tecido mole quanto de osso alveolar.
A redução do tecido mole isoladamente é indicada se houver
gengiva inserida adequada e mais de 3 mm de tecido coronal
à crista óssea. Isto pode ser efetuado tanto pela
gengivectomia quanto pela técnica a retalho.
Uma gengiva inserida inadequada e menos de 3 mm de tecido mole
requerem um procedimento a retalho e um recontorno.
====================================================================
Com o advento do previsível tratamento com implantes,
é importante pesar cuidadosamente o valor do aumento de
coroa para a facilitação da restauração, em contraposição à
remoção do dente e reposição com um implante dentário.
-==================================================================================
=
A técnica do retalho reposicionado com recontorno ósseo
(ressecção) pode ser usada para a exposição de estrutura dentária sadia.
Como regra geral, no mínimo 4 mm de estrutura
dentária sadia deverão ser expostos no ato cirúrgico. Durante
a cicatrização, os tecidos moles supracristais irão proliferar
e cobrir de 2 a 3 mm da raiz (Herrero et al., 1995; Pontoriero
& Carnevale, 2001; Lanning et al., 2003), deixando, portanto,
apenas de 1 a 2 mm de estrutura dentária sadia localizada
supragengivalmente. Quando essa técnica é utilizada para
Página 28
 PERIODONTIA ESTUDO
aumento de coroa, deve-se compreender também que os
tecidos gengivais apresentam uma tendência inerente a não
acompanhar mudanças abruptas no contorno da crista óssea.
Então, para manter a margem gengival na sua nova e mais
apical posição, o recontorno ósseo deverá ser realizado não
apenas no dente com problema, mas também nos dentes
adjacentes para reduzir gradualmente o perfil ósseo (Fig.
44.66). Conseqüentemente, quantidades excessivas de tecido
de inserção poderão ser sacrificadas quando o aumento de
coroa é realizado com a técnica de reposicionamento apical.
Também é importante relembrar que, por motivos estéticos, a
simetria de comprimento dos dentes deverá ser mantida entre
os lados direito e esquerdo da arcada dentária. Em alguns
casos, isso pode resultar na inclusão de um número maior
de dentes no procedimento cirúrgico.

• Indicação: Aumento da coroa em múltiplos dentes em um

quadrante ou sextante da dentição.
• Contra-indicação: Aumento da coroa em um único dente
cirurgicamente, em região que envolve a estética.
• Técnica: A técnica do retalho reposicionado apicalmente e
os métodos usados para recontorno ósseo são discutidos
no Cap. 38.
=======================================================================
A extrusão ortodôntica também pode ser utilizada para
nivelar e alinhar as margens gengivais e as coroas dos dentes
para obter uma harmonia estética. Ao contrário da utilização
de procedimentos cirúrgicos para reposicionar apicalmente as
margens gengivais de dentes normais não-afetados no nível
do dente com retração ou mau alinhamento ortodôntico, o
dente que está mal posicionado ou apresenta uma retração é
extruído no nível dos dentes posicionados normalmente. Todo
o aparelho de inserção e a junção dentogengival acompanharão a raiz do dente à
medida que ela se move coronariamente.
• Indicação: Deve-se evitar o aumento de coroa em áreas
em que possa ocorrer a remoção da inserção e do osso de
dentes adjacentes. A técnica da extrusão também pode
ser usada como uma forma de reduzir a profundidade
de bolsa em sítios com defeitos ósseos angulares (Brown,
1973; Ingber, 1974, 1976). O defeito ósseo angular em um
dente com problema pode ser reduzido, enquanto o nível
de inserção na superfície do dente adjacente permanece
inalterado.
• Contra-indicação: A técnica de extrusão exige a utilização
de um aparato ortodôntico fixo. Portanto, em pacientes que
possuem apenas alguns dentes remanescentes, deverá ser
selecionada uma abordagem alternativa para o aumento
de coroa.
Página 29
 PERIODONTIA ESTUDO
• Técnica: Brackets ortodônticos são unidos ao dente com
problema e aos dentes adjacentes e são combinados com
um arco ortodôntico. Outro tipo de sistema mecânico pode
ser utilizado pela colocação de uma barra ou de um fio em
sulcos separados nos dentes adjacentes e sobre o dente
com problema. Um elástico de força é laçado do bracket ao
arco (ou à barra), o que traciona o dente coronariamente.
Se a maior parte da estrutura da coroa estiver perdida, é
necessário tratamento endodôntico. Um núcleo é colocado
no canal radicular e é ajustado ao elástico de força, o qual
também está unido ao arco ortodôntico. A direção do movimento dentário deverá ser
cuidadosamente checada para
assegurar que o dente com problema não seja inclinado
nem movimentado em direção às superfícies dentárias
adjacentes.
=====================================================================
Retalho reposicionado apicalmente: Quando o
dente permanente está irrompendo apicalmente à junção
mucogengival, devem ser realizadas incisões relaxantes
verticais para permitir um reposicionamento apical do
tecido queratinizado. Duas incisões relaxantes são feitas
e estendidas apicalmente além da junção mucogengival.
============================================
O fator etiológico primário no desenvolvimento dos defeitos
de furca é aplaca bacteríana e a conseqüente resposta inflamatória resultante da
sua presença a longo prazo.
===================================================================================
=========
Os estudos indicam que a prevalência e a severidade dos envolvimentos de furca
aumentam
com a idade.
===================================================================
A sondagem transgengival pode posteriormente, definir a anatomia
do envolvimento de furca. O objetivo deste exame é identificar e classificar a
extensão do envolvimento de furca
e identificar fatores que possam ter contribuído para o desenvolvimento do defeito,
ou ainda que possam influenciar
no resultado do tiatamento.
Esses fatores incluem (1) a morfologia do
dente afetado, (2) a posição do dente com relação aos dentes
adjacentes, (3) a anatomia local do osso alveolar, (4) a configuração de quaisquer
defeitos ósseos e (5) a presença e
extensão de outras alterações dentárias (p. ex., cárie e necrose pulpar).
de outras alterações dentárias (p. ex., cárie e necrose pulpar).
===================================================================================
======
Grau I. Um envolvimento de furca grau I consiste em um
estágio inicial ou incipiente da lesão (Fig. 68-1, A). A boKa é
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 PERIODONTIA ESTUDO
supra-óssea e afeta primariamente os tecidos moles. Uma
perda óssea inicial pode ter ocorrido com um aumento na
profundidade de sondagem, porém alterações radiográficas
não são normalmente encontradas.
================================================================================
Grau II. A lesão de furca grau II pode afetar uma ou mais furcas do mesmo dente. A
lesão de furca é essencialmente uma
"rua sem saída" (cul-de-sac) (Fig. 68-1, B) com um componente horizontal definido.
Se múltiplos defeitos estiverem
presentes, eles não se comunicam um com o outro, uma vez
que uma porção do osso permanece inserida ao dente. A
extensão de penetração horizontal da sonda determina se o
defeito é inicial ou avançado. Perda óssea vertical pode estar
presente, e representa uma complicação terapêutica. Radiografias podem ou não
evidenciar o envolvimento de furca, já
que nos molares superiores, particularmente, observa-se a
superposição de suas raízes. Em algumas imagens, contudo, a
presença de "setas" de furca indica um possível envolvimento
de furca.
==================================================================================
Grau III. Nas lesões de furca grau III o osso não se encontra
inserido na região do teto da furca. Em lesões de grau III iniciais a abertura da
furca pode estar preenchida por
tecido mole e não se apresentar visível. De fato, pode não ser possível atravessar
completamente a sonda periodontal
através da furca, devido à interferência ocasionada por proeminências radiculares
na área de bifurcação das raízes ou
nas margens ósseas vestibular/lingual. No entanto, se o profissional somar as
dimensões de penetração da sonda obtidas
nas regiões vestibular e lingual isoladamente obtém uma medida acumulada que será
igual ou superior à dimensão
vestibulolingual do dente na região correspondente à furca, o que leva à
constatação da existência de uma lesão de
furca grau III. Radiografias tiradas com adequada exposição e angulação de uma
lesão de furca classe III inicial
mostram o defeito como uma área radiolúcida no dente.
===================================================================================
===
Grau IV. Em furcas grau IV, o osso interdental é destruído e
houve retração dos tecidos moles apicalmente, de modo que
a abertura da furca encontra-se clinicamente visível. Existe,
portanto, um túnel entre as raízes do dente afetado. Desta
forma, a sonda periodontal atravessa prontamente de um
lado do dente para o outro.
===================================================================================
Os objetivos da terapia para os defeitos de furca são

(1) facilitar a manutenção,

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 PERIODONTIA ESTUDO
(2) prevenir perda adicional de inserção e
(3) fechar os defeitos de furca visando aos procedimentos de
manutenção periodontal.

A seleção do modo terapêutico varia de acordo com o grau de envolvimento de furca,

a extensão e a
configuração da perda óssea, e outros fatores anatômicos.
===============================================================================
Classes l terapêuticas dos Defeitos de Furca

Classe I: Defeitos Iniciais. Defeitos de furca iniciais uu incipientes (classe 1)

são passíveis de receber terapia
periodontal conservadora. Uma vez que a bolsa é supra-óssea e não
houve penetração no interior da furca, orientação e higiene
bucal, raspagem e alisamento radicular mostram-se efetivos. Quaisquer margens de
restauração com sobrecontorno,
fissuras ou PCEs devem ser eliminadas através de
odontoplastia, recontorno ou substituição da restauração. A
resolução da inflamação e o subseqüente reparo do ligamento
periodontal e osso são normalmente suficientes para restaurar a saúde periodontal.

Classe II. Uma vez que se tenha desenvolvido um componente horizontal no

envolvimento de furca (classe II), a terapia
toma-se mais complicada. Um envolvimento horizontal
raso sem perda óssea vertical significativa normalmente responde de modo favorável
à cirurgia a retalho com
odontoplastia e osteôplastia. Envolvimentos de furca classe II isolados e profundos
podem responder adequadamente a
procedimentos cirúrgicos a retalho com odontoplastia e osteoplastia. Isto reduz o
teto da furca e altera o contorno
gengival, facilitando a remoção de placa pelo paciente.

Classes II a IV: Defeitos Avançados. O desenvolvimento de

um componente horizontal significativo em uma ou mais
furcas de um dente multirradicular (classe II, III ou IV) ou o
desenvolvimento de um componente vertical profundo na
furca cria problemas adicionais. O tratamento não-cirúrgico
normalmente não é efetivo, uma vez que a adequada instrumentação das superfícies
radiculares torna-se comprometida.
Cirurgia periodontal, terapia endodôntica e restauração do dente podem ser
necessárias para a manutenção do
elemento dentário.
==================================================
Na osteotomia, o osso de suporte, i.e., o osso envolvido diretamente na fixação do
dente, é removido para remodelar
defeitos ósseos marginal e interdental causados pela periodontite. A osteotomia é
considerada uma fase importante das
técnicas cirúrgicas para eliminação das bolsas periodontais. Como regra geral,
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 PERIODONTIA ESTUDO
deve-se ter muito cuidado quando da
remoção do osso de suporte.
========================================================
Antigamente, uma profundidade de bolsa aumentada era a
principal indicação para cirurgia periodontal. Outros sintomas,
além da profundidade de bolsa aumentada, devem estar
presentes para justificar a terapia cirúrgica. Esses sintomas
incluem os sinais clínicos de inflamação, especialmente a
presença de exsudato e sangramento à sondagem, assim
como aberrações na morfologia gengival. Finalmente, outro
fator deve ser considerado antes da cirurgia, e é decisivo
para um bom prognóstico: o controle de placa adequado
mantido pelo paciente.
======================================================================
Concluindo, o principal objetivo da cirurgia periodontal
é contribuir, em longo prazo, para a manutenção periodontal, facilitando a remoção
de placa e controle da infecção.
A cirurgia periodontal pode atender a esses propósitos da
seguinte maneira:
• Criando acesso para uma adequada raspagem e alisamento
radicular
• Estabelecendo uma morfologia gengival que facilite o
controle de placa pelo paciente.
Além disso, a cirurgia periodontal pode auxiliar na
regeneração da inserção periodontal perdida pela doença
destrutiva.
===========================================================
a técnica do retalho de
Widman modificado, que é também conhecida como técnica de
raspagem a campo aberto.
=============================================================================
Cirurgia a retalho modificado (retalho de Kirkland). A gengiva
é afastada para expor a superfície radicular "doente".
===================================================================================
======
Principais vantagens do "retalho original de Widman" em
relação à gengivectomia, segundo Widman (1918):
• Pouco desconforto para o paciente, pois a cicatrização
ocorria por primeira intenção
• Era possível restabelecer o adequado contorno do osso
alveolar nas áreas com defeitos ósseos angulares.
======================================================
Retalho original de Widman. As extremidades coronárias dos
retalhos vestibular e lingual são posicionadas na crista óssea alveolar e
mantidas em posição por meio de suturas interdentais.
=================================================================
Retalho original de Widman. Através do recontorno ósseo, pode-se estabelecer um
contorno "fisiológico" do osso alveolar.
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 PERIODONTIA ESTUDO
===================================================================================
==================
Em 1918, Leonard Widman publicou uma das primeiras descrições detalhadas do uso do
procedimento a retalho para a
eliminação da bolsa. No seu artigo "The operative treatment
ofpyorrheia alveolaris" Widman descreveu o desenho de um
retalho mucoperiósteo com o objetivo de remover o epitélio
da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado, facilitando, com isso,
a correta higienização das superfícies radiculares.
==============================================================================
A gengivectomia foi posteriormente definida por Grant et al. (1979) como "a excisão
da parede de tecido mole da bolsa periodontal patológica".
O procedimento cirúrgico, cujo objetivo era a eliminação da
bolsa, era usualmente associado com a restauração da forma
fisiológica da gengiva.
=========================================================
A sondagem de bolsas profundas é definida como a distância
que vai da margem gengival até a base da bolsa, medida em
milímetros e usando-se uma sonda periodontal. A sondagem
do nível de inserção pode ser feita de pontos fixos diferentes,
como a junção cemento-esmalte até a base da bolsa ou de um
"stent" até a base da bolsa. Atualmente é aceito que melhoras
apresentadas na sondagem do nível de inserção não significam
reinserção do tecido conjuntivo, mas sim uma readaptação do
epitélio juncional na base da bolsa periodontal (Fig. 37.11). A
mudança na profundidade de bolsa é uma combinação de
recessão e alteração na sondagem do nível de inserção devido
a eventos que ocorrem na base da bolsa periodontal.
=============================================================================
Estudos clínicos têm demonstrado que a ansiedade, depressão e estresse estão
relacionados à percepção de dor.
===================================================================================
======
Nos pacientes infectados pelo HIV, a cirurgia periodontal não
é recomendada devido a uma cicatrização retardada. Nesse
caso, é necessária uma limpeza interproximal intensiva para
evitar a recorrência da doença.
==============================================================================
Abscesso periodontal pós-cirurgia. Quando um abscesso
surge imediatamente após a cirurgia periodontal, isso
em geral ocorre em conseqüência de uma remoção de
cálculos subgengivais incompleta ou pela presença de
corpos estranhos no tecido periodontal, como suturas,
dispositivos regenerativos ou preenchimentos periodontais.
===================================================================
O objetivo fundamental da cirurgia periodontal
é permitir acesso à instrumentação e limpeza adequadas da
superfície radicular; além disso, a maioria dos procedimentos
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 PERIODONTIA ESTUDO
cirúrgicos resulta na eliminação ou na redução do tecido mole
da bolsa periodontal. Geralmente, a eliminação de bolsas
profundas é alcançada por procedimentos de gengivectomia
ou por posicionamento apical do retalho, algumas vezes
associado a um recontorno ósseo.
=====================================================================
Periodontite é uma doença infecciosa crônica dos tecidos de
suporte do dente.
======================================================================
A presença de fatores
genéticos de risco aumenta diretamente a probabilidade do
desenvolvimento de doença periodontal, e, se eles estão ausentes, a possibilidade
de doença é menor. Fatores genéticos
de risco são parte da cadeia etiológica da doença, ou expõem o
indivíduo para a cadeia etiológica da doença. Ainda pode ser
possível que um alelo, que a princípio é definido como alelo
R, esteja associado com ausência de doença. Nesses casos, o
alelo R pode ser considerado protetor.
============================================================================
No passado, pensava-se que a periodontite iria eventualmente se desenvolver em
indivíduos com longa história de
má higiene oral e gengivite. Todavia, nas últimas décadas, o
conceito de grupos de alto risco foi introduzido. Esse conceito
surgiu com base nos resultados de estudos epidemiológicos e
estudos clínicos longitudinais, e tem sido um dos fatores que
apoiaram o desenvolvimento da teoria de que periodontite
talvez tenha um fundo genético.
===============================================================================
Um estudo de 1966 foi o primeiro que permitiu deduzir que
certos indivíduos têm risco aumentado para periodontite em
comparação a outros (Trott & Cross, 1966). Nesse estudo, as
principais razões para extrações dentárias em mais de 1.800
indivíduos foram investigadas. Os números demonstraram
que, em cada categoria de idade, a percentagem de dentes
perdidos por doença periodontal é sempre maior do que a
percentagem de indivíduos que perderam dentes por causa
de doença periodontal. Isso significa que muitos dentes são
perdidos de relativamente poucos indivíduos. Esse fenômeno
foi confirmado em um estudo longitudinal de 28 anos realizado em uma população
americana.

Em uma população de Sri Lanka que

não tinha acesso ao dentista ou sequer cuidava da higiene oral
em casa, os pesquisadores (Loe et al, 1986) puderam identificar
três subpopulações: um grupo sem nenhuma progressão da
destruição do periodonto (11%), um grupo com progressão
moderada da destruição do periodonto (81%) e um grupo
com rápida progressão do periodonto (8%). Em estudo mais
Página 35
 PERIODONTIA ESTUDO
recente, o início e a progressão da destruição periodontal
foram estudados em uma população sem acesso a cuidados
odontológicos regulares de uma vila distante no Oeste de
Java (van der Velden et al, 2006). Os autores encontraram que
20% dos indivíduos tiveram destruição periodontal grave
enquanto o resto da população teve destruição periodontal
leve a moderada.

O fato de que uma relativa proporção limitada da população tem um risco maior de
desenvolver formas graves de
periodontite sugere que as pessoas não têm o mesmo risco
de desenvolver periodontite. O efeito causai dos micróbios
na doença periodontal inflamatória está bem estabelecido
(Loe et al., 1965; Socransky «Sc Haffajee, 1992). Em adição, a
prevalência e a proporção dos patógenos periodontais são
maiores em pacientes periodontais comparados com controles saudáveis (Griffen et
al., 1998; van Winkelhoff et al, 2002).
Todavia, se a periodontite é só simplesmente causada por
um ou mais patógenos periodontais específicos, a doença
deveria estar presente na maioria dos indivíduos infectados
por esses organismos. Ao contrário, patógenos periodontais
estão em relativa alta prevalência em indivíduos com gengivite ou periodontite
leve. Por exemplo, foi encontrada, em um
extenso grupo de indivíduos com gengivite ou periodontite
leve (média de idade de 52 anos), uma prevalência de 38% de
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, 32% de Porphyromonas
gingivalis e 42% de Prevotella intermedia (Wolff et al., 1993). Em
conclusão, a existência de grupos de alto risco não pode ser
explicada somente pela microbiologia. Existem, entretanto,
outros fatores que podem ter um papel importante na etiologia
da periodontite, como a resposta inflamatória e imunológica
tanto local quanto sistêmica. Esses fatores incluem doenças
sistêmicas, como diabetes, e fatores ambientais, como o fumo
e, possivelmente, o estresse (Kinane et al, 2006). É provável que
a eficiência da resposta imune de um indivíduo influencie a
quantidade de destruição periodontal, o que pode ser considerado como a
susceptibilidade do indivíduo à periodontite.
===========================================================
BIOTIPO GENGIVAL = se é uma gengiva fina, se é espessa.
Para avaliar o biotipo do paciente: espessura gengival, largura de gengiva inserida
e espessura óssea.
===================================================================================
ressessão gengival:

Duas técnicas de cirurgias bucogengivais: enxerto gengival ivre e enxerto de tecido

conjuntivo livre subepitelial.

Página 36
 PERIODONTIA ESTUDO
definição para cirurgia plástica periodontal: PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS
PARA PREVENIR OU CORRIGIR DEFEITOS DE GENGIVA,
MUCOSA ALVEOLAR OU OSSO, CAUSADOS POR FATORES ANATÔMICOS E DESENVOLVIMENTOS
TRAUMÁTICOS OU PRODUZIDOS POR DOENÇA. Então tudo que
envolve mexer no tecido gengival, seja na gengiva ou na mucosa alveolar, ou mesmo
no osso (que faz parte do periodonto), nós
podemos denominar cirurgia mucogengival ou cirurgia periodontal estética.

Como se chama a estrutura que divide a gengiva inserida da mucosa alveolar: linha
mucogengival.

Numa cirurgia periodontal temos que ter maior cuidado ou atenção com a gengiva
fina. Por quê? Por que provavelmente o osso que
está ali embaixo de uma gengiva fina é fino também!!! Por ser fina, ela pode romper
e futuramente comprometer aquela região. A INSERIDA
é melhor pra trabalhar.

Na gengiva fina é fácil ter recessão.

Se eu tiver recessão na gengiva espessa, eu vou ter uma bolsa periodontal. Na
espessa, numa periodontie, vai ocorrer uma recessão
gengival. Na espessa, o osso perdido (na recessão) vai embora e a gengiva semantém
firme. Na fina, a gengiva acompanha o ossp se
perdendo e ocorre uma recessão.

Quanto mm tem que ter uma gengiva para que eu possa considerá-la como saudável:
depende do paciente. O importante é ele deixar aquela
gengiva saudável. A gengiva fina é mais difícil de higienizar, por conta da dor. E
se ele consegue deixar a região limpa, saudável, é
indiferente se ali vai ter muitos mm de gengiva inserida. Mas pra fazer prótese, o
paciente deve ter mais ou menos 2 mm de gengiva in-
serida.
Se o paciente não tiver tecido queratinizado, eu aumento a chance de doença
periodontal, por conta da mucosa alveolar que vem logo em
seguida. o IMPORTANTE É TER GENGIVA INSERIDA.

Se eu tiver uma gengiva fina exposta à doença periodontal eu tenho maior chance de
uma recessão gengival, e, quando espessa exposta
à doença periodontal, maior chance de bolsa periodotal.

O nível de inserção é a soma do tamanho da bolsa e recessão.

A recessão gengival é o deslocamento da margem gengival em direção ao ápice.

Há 4 tipos de causas de recessões gengivais (causados por 4 tipos de situações

diferentes, com tratamentos diferente): por trauma do
aparelho ortondOntico (canino e pré-molar principalente por serem robustos - por
rotação), por doença periodontal, inflamação gengival
e por escovação.

Página 37
 PERIODONTIA ESTUDO
As principais causas de receçao: escovaçãoação traumática,

Em todas as recessões há perda óssea.

A recessão gengival é multifatorial. Normalmente não é só uma coisa que está
causando a recessão. A inflamação está intimamente associado
com a recessão. Não existe recessão sem inflamação! A injúria mecânica também pode
gerar recessão.
Sempre que fizermos uma raspagem sub a gente já sabe que a gengiva vai retrair,
porque não tem suporte ósseo. Devido a estétics, a
gente evita fazer cirurgia nos anteriores, pra não haver recessão naquela área.
(ver 47:49 - 2 6a).
Freios e bridas muito própximos à margem gengival também vão ajudar na recessão
gengival. Nesses casos devemos remover o freio, fazer
uma frenectomia.

Em Qualquer enxerto eu preciso de vasos sanguíneos - de onde vem a nutrição (os

vasos sanguíneos vem do osso), e para o enxerto
funcionar, em volta dele tem que ter osso. E a classificação de Miller é que vai
dizer se consigo ou não recobrir a raíz. A classi-
cação de Miller é dividido em quatro tipos:

classe 1 = é uma recessão que não ultrapassa a linha mucogengival e não tem perda
óssea proximal. É envolvida por gengiva inserida.

classe 2 = não tem perda de osso proximal, porém a recessão ultrapassa a linha
mucogengival.

Então, a classe 1 e 2 eu consigo recobrir 100% a recessão, porque recebem nutrição

do osso.

classe 3 e 4 tenho perdas ósseas proximais, ultrapassam a linha mucogengival. Na

classe três eu tenho, além da perda óssea vestibular,
tenho perda também em outra face. E na 4 eu tenho perda óssea na vestibular mais a
3. ESSES DOIS CASOS NOS REMOTA PRA PERIODONTITE
CRÔNICA OU AGRESSIVA.

O ENXERTO GENGIVAL NÃO RECOBRE 100% DA RECESSÃO.

O ENXERTO OSSO EM ÁREA SEM NUTRIÇÃO NÃO FUNCIONA.

Linha mucogengiva é a linha que divide a gengiva inserida da mucosa alveolar.

Para eu tratar uma recessão eu tenho que saber a etiologia da recessão. A primeira
coisa que tenho que fazer é remover a causa. Segun-
do devo reconhecer o tipo de recessão (na classificação de Miller). Depois, eu
tenho que ter conhecimento das técnicas cirúrgicas para
realizar o cobrimento radicular e enxertos mucogengivais. E são 2 possíveis
técnicas:

Página 38
 PERIODONTIA ESTUDO
-ENXERTO GENGIVAL LIVRE = REMOVO O ENXERTO DO PALATO DURO (porque, igual a gengiva
inserida, é outro tecido que é queratinizado e a
mucosa de mastigação). o PALATO É DIVIDIDO EM OSSO,PERIÓSTEO, TECIDO CONJUNTIVO E
EPITELIAL. O MEU OBJETIVO É REMOVER DO PALATO O
EPITÉLIO E LEVAR PARA A ÁREA RECEPTORA.EU POSSO TER UM POUQUINHO DE CONJUNTIVO. O
PALATO SEMPRE VAI SER A MINHA ÁREA DOADORA.
o EPITÉLIO PODE FICAR EXPOSTO AO MEIO BUCAL, O CONJUNTIVO NÃO PODE.
O OBJETIVO DESSE ENXERTO É "AUMENTO DE ESPESSUA DE TECIDO QUERATINIZADO", OU CRIAR
TECIDO QUERATINIZADO. ESSA É A PRINCIPAL INDICAÇÃO
DO ENXERTO GENGIVAL LIVRE. AQUELA GENGIVA QUE É MUITO FINA, PARA ENGROSSAR, USA
ESSA TÉCNICA.ELA É INDICADA PARA CIRURGIAS PRÉ-PRO-
TÉTICAS, ANTES DO IMPLANTE, E PRÉ E PÓS APARELHO ORTODÒNTICO.
O ENXERTO GENGIVAL LIVRE NÃO É ESTÉTICO, POR CONTA DA COR DO TECIDO DO PALATO.
OUTRO INCOVENIENTE É A CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTE-
ÇÃO. NÃO É INDICADA PARA RECOBRIMENTO RADICULAR. É INDICADA PARA MODIFICAR O
FENÓTIPO, OU SEJA, O TIPO DE GENGIVA PRAQUELA ÁREA.
EU POSSO RETIRAR DA MESIAL DO PRIMEIRO PRÉ ATÉ A DISTAL DO PRIMEIRO MOLAR. ESSA É A
MINHA ÁREA DOADORA DO ENXERTO. DA LIVRE OU DO
CONJUNTIVO.
A ARTÉRIA PALATINA SÁI DO FORAME MAIOR NA ALTURA DO 2o MOLAR POR ISSO QUE TENHO QUE
LIMITAR A MINHA ÁREA DOADORA.

-ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO = EU VOU REMOVER O TECIDO CONJUNTIVO. É INDICADO PARA

AUMENTAR O TECIDO QUERATINIZADO. RECEBO MENOS
TECIDO QUERATINIZADO DO QUE O LIVRE, MAS É MAIS ESTÉTICO. ELE É O PADRÃO OURO PARA
RECOBRIR RAÍZ, A NÃO SER O LIVRE EM 2 PASSOS, MAS
FORA ISSO, O CONJUNTIVO É O PADRÃO OURO HOJE.. INDICADO EM TODAS AS ÁREAS
ODONTOLÓGICAS.

O RETALHO DESLOCADO CORONALMENTE = EU PEGO A MARGEM GENGIVAL E TRAGO ELA EM DIREÇÃO

À COROA. É O MAIS ESTÉTICO PORQUE NÃO PRECISO
FAZER UM MONTE DE RELAXANTE.

O trauma oclusal sozinho não causa recessão gengival, tem que ter perda óssea!
Característica de que um dente está trauma: espessamento do ligamento, desgaste
oclusal , mobilidade. O trauma e a doença vai
potencializar a perda óssea.

A abfração está associada a trauma oclusal.

A sensibilidade conforme vai passando a idade ela vai diminuindo.
a inserção muscular, a descência óssea, o fenótipo..., frenestração, é que vai
predispor que a recessão apareça. Fenótipo
fino (gengiva fina eu tenho a maior chance de ter uma resseção)

frenestração = tem só uma janela óssea

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 PERIODONTIA ESTUDO
descência óssea = o osso foi perdido por inteiro

No caso de uma recessão, quando tenho raízes expostas, nem sempre vou conseguir
recobrir. O enxerto ósseo não funciona nessas situa-
ções. Somente nos casos

PERGUNTAS E RESPOSTAS:

aumento de coroa:

1)O QUE É AUMENTO DE COROA

R: É um procedimento cirúrgico que visa fornecer uma

forma de retenção a fim de permitir um preparo dentário apropriado, procedimentos
de moldagem e o posicionamento das
margens restauradoras e para ajustar os níveis gengivais visando à estética. É
importante que a cirurgia
de aumento de coroa seja feita de tal maneira que o espaço biológico seja
preservado.
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 PERIODONTIA ESTUDO

2)QUANDO REALIZAR ESSE PROCEDIMENTO

R: -Em cárie ou fratura subgengivais

-Comprimento inadequado de coroa clínica para retenção
-Alturas gengivais desiguais ou antiestéticas.

3)QUAL A RELAÇÃO COM A ESTÉTICA

R:

4)QUAIS AS TÉCNICAS CIRÚRGICAS QUE PODEM SER USADAS PARA REALIZAR O AUMENTO DE
COROA

R: -Técnica de Retalho do tipo total;

-A gengivectomia também pode ser usada no caso de gengiva inserida adequada e
mais de 3 mm de tecido coronal à crista óssea.
-Com menos de 3 mm de tecido mole entre o osso e a margem gengival, ou uma
gengiva inserida pouco adequada,
um procedimento a retalho ou um recontorno ósseo são necessários para um
aumento de coroa.
-Com a técnica de reposicionamento apical quantidades excessivas de tecido de
inserção poderão ser sacrificadas.

RETALHO DO TIPO TOTAL

GENGIVECTOMIA
RECONTORNO ÓSSEO
REPOSICIONAMENTO APICAL

gengivectomia

1)O QUE É GENGIVECTOMIA

R: -significa a excisão da gengiva.

-remoção de tecido gengival em espessura e altura ao redor do elemento dental.

2)QUAL O OBJETIVO DA GENGIVECTOMIA

R: A gengivectomia é executada para eliminar bolsas periodontais e inclui o

recontorno como parte da técnica.
Pela remoção da parede da bolsa, a gengivectomia fornece visibilidade e
acessibilidade para uma completa
remoção do cálculo e o completo alisamento das raízes, criando um ambiente
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 PERIODONTIA ESTUDO
favorável para a cicatrização gengival
e a restauração de um contorno gengival fisiológico.

-remoção de tecido gengival em espessura e altura ao redor do

elemento dental.

3)QUAL A INDICAÇÃO DESSA TÉCNICA

R: 1. Eliminação de bolsas supra-ósseas, independentemente de sua profundidade,

se a parede da bolsa for fibrosa e firme.
2. Eliminação de hipertrofias gengivais.
3. Eliminação de abscessos periodontais supra-ósseos.

- eliminar pseudobolsas,
- correção de aumento gengival,
- redução de bolsas supra-ósseas de mesma profundidade (preconizado no passado);
- promover contorno fisiológico ao redor do elemento dental,
- melhorar o contorno gengival em casos de Gun,
- aumento de coroa clínica em casos que não há invasão do espaço biológico,
- estética.

4)A GENGIVECTOMIA ESTÁ CONTRA-INDICADA NAS SEGUINTES CONDIÇÕES

R: 1. A necessidade de cirurgia óssea ou o exame da forma e morfologia ósseas.

2. Situações nas quais a base da bolsa esteja apical à junção mucogengival.
3. Considerações estéticas, particularmente na maxila anterior.

(nestes casos usa-se a técnica de retalho)

5)COMO É A TÉCNICA DA GENGIVECTOMIA

R: Inicialmente deve-se avaliar o paciente, o numero de dentes envolvidos, a faixa

de
mucosa queratinizada (mínimo de 2mm), presença de inflamação tecidual. Normalmente
faz-se a remoção do tecido
gengival utilizando bisel interno e complementa-se com gengivoplastia para
recontorno gengival
(remove o tecido gengival em espessura).

6) O que é gengivoplastia

R: A gengivoplastia é o recontorno da gengiva para criar

contornos gengivais fisiológicos, com a única finalidade de
recontomar a gengiva na ausência de bolsas.

7) Indicação da gengivoplastia
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 PERIODONTIA ESTUDO

R: Uma gengivoplastia algumas vezes pode ser indicada para a

obtenção de uma aparência estética satisfatória da área
enxertada;

8) O que é osteoplastia

R: é uma técnica análoga à gengivoplastia; Nivelamento de

crateras interproximais e a eliminação (ou redução) de paredes
ósseas em efeitos ósseos; Nivelamento de uma cratera óssea interproximal.

9) Qual o objetivo da osteoplastia

R: criar uma forma fisiológica do

osso alveolar sem remover osso de "suporte".

10) Exemplos de osteopastia

R: o refinamento de bordas ósseas espessas e o estabelecimento de um por remoção da

parede óssea palatina,
contorno festonado da crista óssea vestibular (lingual e palatina).
Nivelamento de uma cratera óssea interproximal por remoção da parede óssea
palatina. Por razões estéticas,
a parede vestibular é mantida para sustentar e manter a altura do tecido mole.

11) Qual o principal objetivo da cirurgia periodontal e como ela torna real esse
objetivo

R: O principal objetivo da cirurgia periodontal

é contribuir, em longo prazo, para a manutenção periodontal, facilitando a remoção
de placa e
controle da infecção.
Ela torna real seu objetivo da seguinte maneira:

• Criando acesso para uma adequada raspagem e alisamento

radicular,
• Estabelecendo uma morfologia gengival que facilite o
controle de placa pelo paciente.

O objetivo fundamental da cirurgia periodontal

é permitir acesso à instrumentação e limpeza adequadas da
superfície radicular.

12) Quais são Principais vantagens do "retalho original de Widman" em

relação à gengivectomia
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 PERIODONTIA ESTUDO

R: Principais vantagens do "retalho original de Widman" em

relação à gengivectomia, segundo Widman (1918):
• Pouco desconforto para o paciente, pois a cicatrização
ocorria por primeira intenção
• Era possível restabelecer o adequado contorno do osso
alveolar nas áreas com defeitos ósseos angulares.

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