Tpico EspEcial

Extraes dentrias em Ortodontia: avaliao de elementos de diagnstico

Antnio Carlos de Oliveira Ruellas*, Ricardo Martins de Oliveira Ruellas**, Fbio Loureno Romano***, Matheus Melo Pithon**, Rogrio Lacerda dos Santos**

Resumo

Algumas ms ocluses exigem do ortodontista capacidade de diagnstico para decidir pela melhor maneira de tratar o paciente. O objetivo dos autores deste artigo foi apresentar casos clnicos e discutir alguns elementos de diagnstico utilizados na elaborao do plano de tratamento, auxiliando na deciso de extrair dentes. Foi dada nfase em cada elemento de diagnstico: aspectos relacionados cooperao, discrepncia de modelo, discrepncia cefalomtrica e perfil facial, idade esqueltica (crescimento) e relaes anteroposteriores, assimetrias dentrias, padro facial e patologias. Sugere-se que a associao dos aspectos citados importante para a deciso correta. Todavia, algumas vezes, uma caracterstica, por si s, pode definir o plano de tratamento.
Palavras-chave: Ortodontia corretiva. Diagnstico. Extrao dentria. Planejamento ortodntico.

INTRODUO Desde os primrdios da Ortodontia discutese sobre a necessidade de extraes dentrias em algumas situaes ortodnticas. Angle, no incio do sculo XX, defendeu o tratamento ortodntico sem extraes baseando-se no conceito da linha de ocluso23. Segundo o autor, havia potencial para que os 32 dentes se posicionassem corretamente na arcada dentria e, quando isso acontecia, os tecidos adjacentes (tegumento, osso e msculo) se adaptavam a essa nova posio. Pensando dessa forma, ensinou aos seus alunos e tratou inmeros casos24. Um dos maiores opositores de Angle foi Calvin Case, que defendia o tratamento ortodntico com

extraes em alguns casos. Relatava que extraes dentrias nunca deveriam ser realizadas com a finalidade de facilitar a mecnica ortodntica, mas para propiciar o melhor tratamento ao paciente2. Tweed, um dos mais brilhantes alunos da escola de Angle, durante muitos anos seguiu fielmente os conceitos de seu mestre, realizando tratamentos sem extraes dentrias. Como clnico criterioso, observou que muitos de seus casos recidivaram, principalmente aqueles em que os incisivos inferiores no terminavam em posio vertical em relao base ssea. Dessa forma, retratou pacientes com extraes de quatro pr-molares e obteve melhores resultados estticos e funcionais. De seguidor fiel, Tweed

* Doutor em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Associado de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). ** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). *** Doutor em Ortodontia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Professor Doutor de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (USP).

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tornou-se opositor das ideias no-extracionistas de Angle, motivo pelo qual foi criticado pelos ortodontistas da poca23. Essa dicotomia permanece at os dias atuais: o diagnstico de algumas ms ocluses deixa dvidas quanto realizao de extraes. Segundo Dewel7, o desafio do diagnstico ortodntico no est naqueles casos que declaradamente requerem extraes ou naqueles que no as necessitam, mas, sim, num extenso grupo conhecido como casos limtrofes. No h, na literatura, unanimidade em relao ao valor da discrepncia negativa na arcada inferior que caracterize tais casos. Entretanto, aceitam-se variaes entre -3 e -6mm, de discrepncia total, para classificar o caso como limtrofe. Keedy11 comentou que o diagnstico ser ditado pela tenso da musculatura e estabilidade ps-tratamento. Williams26 observou que, na maioria dos casos limtrofes, o paciente apresenta padro esqueltico adequado e aceitvel equilbrio dos tecidos moles, com a frequncia de indicao pelas extraes variando de 5 a 87% dos casos, por diferentes profissionais. Diante de qualquer m ocluso, e principalmente de um caso limtrofe, necessrio avaliar as caractersticas dentrias, faciais e esquelticas do paciente para se ter um correto diagnstico e eficiente plano de tratamento. No presente artigo, sero discutidas algumas dessas caractersticas, consideradas elementos de diagnstico, que devem ser observadas atentamente na deciso sobre a realizao de extraes no planejamento do tratamento ortodntico. A deciso sobre extraes dentrias vai alm da necessidade de obter espaos na arcada, seja para alinhar dentes ou retrair dentes anteriores. Algumas vezes, a extrao para alinhar dentes pode comprometer a esttica facial, tornando o perfil mais cncavo. Entretanto, obter espao custa de movimento distal de dentes posteriores pode tambm comprometer a esttica, tornando o tero inferior mais longo, o que pode resultar em dificuldade de

selamento labial. Foram propostos sete itens para serem avaliados como auxiliares nessa deciso e que serviram como guias qualitativos. Ou seja, isso no significa que seis itens favorveis extrao determinem a sua realizao, h casos em que apenas um item pode ser determinante para a deciso. COOPeRaO Todo tratamento ortodntico necessita de colaborao do paciente como, por exemplo, manter uma higiene bucal adequada, no quebrar ou danificar os acessrios ortodnticos ou, simplesmente, comparecer regularmente s consultas. Porm, para determinados tipos de m ocluso, necessita-se de colaborao adicional para que o tratamento seja executado com sucesso. Para a correo de certos tipos de m ocluso de Classe II, principalmente as de origem esqueltica, necessrio o uso de aparelho extrabucal. Tambm no tratamento de m ocluso de Classe III com deficincia maxilar (paciente com potencial de crescimento), o uso da mscara facial para protrao maxilar um dos tratamentos indicados18. necessrio, em grande parte dos tratamentos, o uso de elsticos intermaxilares como auxiliar na correo da m ocluso ou na fase final do tratamento, para intercuspidao, os quais tambm exigem empenho do paciente em seu uso regular. Todos os recursos citados acima, devido ao comprometimento esttico, oferecem dificuldades quanto aceitao e uso por parte dos pacientes. extremamente difcil saber, inicialmente, se o paciente ser ou no colaborador, mas atravs da observao de alguns critrios como o comportamento do paciente no consultrio, o tipo de relacionamento do mesmo com o acompanhante e atravs de entrevista separada com os pais , pode-se arriscar alguma previso sobre a cooperao. Essas observaes aplicam-se, principalmente, ao paciente adolescente. De modo geral, o paciente adulto mais colaborador do que o jovem, pois mais maduro emocionalmente para

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entender a importncia desse fator em seu tratamento. Quando necessria uma grande colaborao, sugere-se planejar um reestudo depois de determinado perodo de tempo, pois, diante da incerteza da efetiva colaborao, o ortodontista no pode contar plenamente com esse fator na resoluo dos casos limtrofes. Algumas vezes, a falta de cooperao prolonga o tempo de tratamento e pode, at mesmo, acarretar em alterao do planejamento inicial, requerendo extraes dentrias. Ms ocluses de Classe II dentrias, com boa arcada inferior, podem ser corrigidas por movimento distal dos dentes superiores com uso de elsticos, ou aparelho extrabucal, o que requer muita cooperao do paciente. Alternativamente, pode-se realizar o movimento distal apoiado em mini-implantes; ou fazer a correo com extraes de pr-molares superiores, exigindo um menor grau de colaborao do paciente. Alguns tratamentos podem obter resultados semelhantes se conduzidos com ou sem extraes (principalmente casos limtrofes). Entretanto, outros podem ter seu resultado comprometido caso o planejamento tenha sido baseado em mecnicas que dependam de cooperao e o paciente no corresponda. DIsCRePNCIa De mODelO A discrepncia de modelo deve ser avaliada tanto na arcada superior quanto na inferior. Mas, para fins de diagnstico, a arcada inferior prioridade, devido maior dificuldade em se obter espao. Quando o ortodontista se depara com uma discrepncia de modelo (DM) negativa acentuada na arcada inferior, dificilmente consegue tratar o paciente sem extraes dentrias. Para pequenas discrepncias negativas, em grande parte dos casos, o tratamento realizado sem extraes. Assim, o espao pode ser obtido por aproveitamento do leeway space (quando ainda for possvel), stripping, correo de inclinaes acentuadas para mesial dos dentes posteriores

inferiores e pequenas expanses e/ou projees com objetivo de restabelecer inclinaes normais aos dentes inferiores, principalmente se acompanhadas por disjuno maxilar. O caso clnico 1 ilustra a situao de aproveitamento do leeway space para evitar as extraes. A paciente, com 9 anos de idade, possua discrepncia negativa nas arcadas superior e inferior (Fig. 1). Para resoluo desse caso, poderia-se optar por extraes dentrias de pr-molares superiores e inferiores. Apesar do perfil ter se mostrado levemente convexo, optou-se pelo tratamento com o aproveitamento do leeway space na arcada inferior e colocao de arco lingual durante a fase de dentio mista (Fig. 1G), alm do procedimento de expanso rpida da maxila. Com essa teraputica, conseguiu-se o alinhamento dentrio sem a necessidade de realizao de extraes e obteve-se perfil reto que, provavelmente, estaria em pior conformao se o caso tivesse sido tratado com extraes dentrias (Fig. 2, 3). Outra situao, nos casos de discrepncias negativas, aquela onde h necessidade de se realizar extraes dentrias porm no se pode alterar o perfil facial. No caso clnico 2, a paciente possua perfil facial reto com discrepncia negativa nas arcadas superior e inferior e assimetria na arcada inferior (Fig. 4) com desvio da linha mdia inferior para a direita. Para resoluo desse caso, optou-se pelas extraes de trs pr-molares (14, 24 e 34). Para evitar retraes excessivas dos dentes anteriores para lingual e aprofundamento do perfil, utilizou-se torque resistente nas arcadas superior e inferior durante a retrao dentria, evitando-se verticalizao dos incisivos. O resultado, ao final do tratamento, foi de harmonizao dentria no espao presente, com manuteno do perfil facial (Fig. 5). Nas discrepncias de modelo nulas ou positivas, o tratamento realizado sem extraes, a no ser que o paciente apresente outro problema associado que as indique.

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Proffit e Fields16 elaboraram um guia de procedimentos contemporneos para avaliao de extraes em casos de Classe I com apinhamento e/ou protruso. Os autores relataram que, em discrepncias negativas na arcada inferior menores do que 4mm, raramente a exodontia necessria, exceto nos casos de protruso de incisivos ou discrepncia vertical posterior. Em discrepncias negativas na arcada inferior entre 5 e 9mm, pode-se realizar o tratamento com ou sem extraes, dependendo das caractersticas do paciente e da mecanoterapia ortodntica utilizada. Finalmente, para discrepncias negativas superiores a 10mm, a extrao quase sempre necessria,

preferindo-se os primeiros pr-molares, pois a extrao dos segundos pr-molares no adequada para grandes discrepncias. Ao se decidir resolver a DM com extraes, consideraes a respeito de alteraes no perfil, por retraes dos dentes anteriores e provvel diminuio do tero inferior da face, devem ser realizadas. Porm, quando se decide solucionar a DM negativa sem extraes, consideraes devem ser feitas em relao ao provvel aumento do tero inferior da face pelo movimento distal de dentes posteriores para se obter espao. Ou seja, h implicao direta desses mecanismos com o padro facial, item que ser discutido mais adiante.

FiguRA 1 - Caso clnico 1. Fotografias iniciais faciais (A, B) e intrabucais (C a F). G) Arco lingual instalado para aproveitamento do leeway space.

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FiguRA 2 - Caso clnico 1: fotografias faciais e intrabucais finais.

FiguRA 3 - Perfil pr (A), ps-tratamento (B) e trs anos aps a finalizao do caso (C).

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FiguRA 4 - Caso clnico 2: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

DIsCRePNCIa CefalOmTRICa e PeRfIl faCIal Em situaes de acentuada inclinao vestibular dos incisivos, evidenciando-se grande discrepncia cefalomtrica (DC) e expressiva convexidade facial, muitas vezes so necessrias extraes para reposicion-los, refletindo positivamente no perfil do paciente. A tendncia atual do diagnstico ortodntico de valorizar mais as caractersticas faciais e se prender menos aos valores cefalomtricos. Assim,

algumas vezes, finaliza-se um caso com incisivos projetados em funo de no alterar um perfil satisfatrio, podendo-se lanar mo de desgastes interproximais (stripping) para criar espaos que possibilitem uma pequena verticalizao desses dentes. Nem sempre acontecem as alteraes de perfil esperadas durante o tratamento ortodntico. Boley et al.3 realizaram um estudo em 50 pacientes submetidos a tratamento ortodntico com e sem extraes dentrias. Fotografias extrabucais dos pacientes antes e aps o tratamento

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FiguRA 5 - Caso clnico 2: fotografias faciais e intrabucais finais.

FiguRA 6 - Sobreposio total.

foram enviadas a ortodontistas e clnicos norteamericanos para que respondessem que tipo de tratamento havia sido realizado. Num segundo momento, as mudanas no perfil dos pacientes foram avaliadas atravs de grandezas cefalomtricas. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas nas duas avaliaes, concluindo-se que as mudanas no perfil no foram to evidentes para cada tipo de tratamento. Os pacientes podem apresentar perfis cncavos ou convexos em diferentes graus (acentuado, moderado ou leve) ou retos. De acordo com o tipo de perfil, pode-se decidir sobre a necessidade de extraes dentrias em um tratamento

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ortodntico, haja vista que o perfil responder s mudanas promovidas nos dentes. De acordo com Ramos et al.17, para cada 1mm de retrao do incisivo superior, o lbio superior se retrai em 0,75mm. Outros autores encontraram valores menores para essa relao (1/0,64 - Talass et al.20; 1/0,5 - Massahud e Totti14). Quanto ao lbio inferior, para cada 1mm de retrao do incisivo inferior, o lbio se retrai em mdia 0,6mm12 ou 0,78mm14. Desse modo, o fechamento de espaos por retrao dos dentes anteriores tender a tornar o perfil mais cncavo. H situaes onde o perfil facial cncavo mas o planejamento ortodntico indica extraes para resolver problemas de apinhamento e/ou assimetrias dentrias anteroposteriores. Ateno deve ser dada ao fato da esttica facial estar sendo cada dia mais valorizada pelos pacientes e ao fato do perfil facial tornar-se mais cncavo medida que a idade aumenta. Assim, deve-se preferir finalizar os casos com perfis levemente protrusos para que, no futuro, eles no se tornem cncavos. Em pacientes adultos, devese evitar a recolocao excessiva de dentes anteriores para lingual, o que poder acarretar em evidenciao das rugas de expresso e imediato aspecto de envelhecimento facial. As figuras 7 e 8 (caso clnico 3) mostram uma paciente com 11 anos de idade, perfil convexo, Classe II esqueltica (ANB = 6), Classe I dentria, DM inferior nula, sobressalincia de 2mm, mordida aberta de 3mm, incisivo superior bem posicionado (1.SN = 103) e inferior projetado (IMPA = 110). Como agravantes, a paciente apresentava respirao bucal e dificuldade em selar os lbios. Pode-se notar, tambm, o tero inferior da face aumentado e a falta de espao para erupo dos caninos superiores. Baseado nessas avaliaes, optou-se pelo tratamento ortodntico associado a extraes dos dentes 14 e 24, com o objetivo de alinhar e nivelar os caninos superiores, e dos dentes 35 e 45, para pequena reposio dos incisivos inferiores e movimento mesial dos dentes 36 e 46. Foi utilizada, tambm,

mentoneira vertical durante o perodo noturno para controle vertical, evitando-se extruses. Ao final do tratamento (Fig. 9, 10), houve correo das relaes dentrias e melhora no perfil facial, o qual no foi totalmente reposicionado, mostrando-se discretamente protruso, com a finalidade de evitar o envelhecimento precoce da paciente. IDaDe esqUelTICa (CResCImeNTO) e Relaes aNTeROPOsTeRIORes Nas ms ocluses com discrepncia esqueltica, verificar se o paciente ainda apresenta crescimento facial expressivo de fundamental importncia no diagnstico e prognstico do caso. O surto mximo de crescimento puberal ocorre, aproximadamente, por volta dos 11 a 12 anos nas meninas e 13 a 14 anos nos meninos, excetuandose as variaes individuais16. O mtodo mais utilizado para avaliao da idade esqueltica a radiografia de mo e punho, analisando-se o tamanho das epfises em relao s difises9. Caso o paciente se encontre nesse perodo do desenvolvimento, possvel corrigir uma displasia esqueltica com uso de aparelhos com efeitos ortopdicos. Caso a m ocluso possa ser corrigida com resposta do crescimento (redirecionamento do crescimento), o clnico tem a possibilidade de tratar o caso sem extraes dentrias. As figuras 11 e 12 (caso clnico 4) demonstram um caso clnico com essas caractersticas. Utilizando-se aparelho extrabucal associado a aparelho ortodntico fixo, obteve-se correo dentria e esqueltica. Inicialmente, o paciente com 11 anos de idade apresentava perfil convexo; Classe II esqueltica (ANB = 8); Classe II, diviso 1; DM inferior de 2mm; sobressalincia de 8mm; sobremordida de 5%; incisivos superiores bem posicionados (1.SN = 101) e inferiores projetados (IMPA = 99); e tero inferior da face aumentado. Como agravante, o paciente apresentava hbito de suco de dedo, respirao bucal e possua crescimento com resultante predominantemente vertical (Sn.GoGn = 40).

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FiguRA 7 - Caso clnico 3: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

1.Sn = 103

Anb = 6

iMPA = 110

FiguRA 8 - Traado cefalomtrico inicial.

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FiguRA 9 - Caso clnico 3: fotografias faciais e intrabucais finais.

1.Sn = 100

Anb = 4

iMPA = 102

FiguRA 10 - A) Traado cefalomtrico final e B) comparao dos perfis inicial e final.

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FiguRA 11 - Caso clnico 4: fotografias faciais e dos modelos iniciais.

1.Sn = 101

Anb = 8

Sn.gogn = 40 iMPA = 99

FiguRA 12 - Traado cefalomtrico inicial.

Nesse caso, optou-se por utilizar o aparelho extrabucal de trao combinada com maior componente vertical, para corrigir a Classe II por diferena de deslocamento da mandbula para anterior (em decorrncia do crescimento), associado ao uso de elsticos de Classe III, para reposicionamento dos incisivos inferiores. Ao final do tratamento, obteve-se correo das relaes esquelticas (ANB = 3) e dentrias s custas da restrio do crescimento anteroposterior e vertical da maxila, alm de movimento distal dos dentes superiores e boa resposta do crescimento mandibular para anterior.

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FiguRA 13 - Caso clnico 4: fotografias faciais e intrabucais finais.

1.Sn = 95

Anb = 3

Sn.gogn = 39 iMPA = 93

FiguRA 14 - A) Traado cefalomtrico final e B) sobreposies parciais da maxila e mandbula.

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Com o melhor posicionamento dentrio e esqueltico, o paciente obteve selamento labial passivo (Fig. 13, 14). No paciente adulto, que obviamente no apresenta mais crescimento suficiente para a correo de um problema esqueltico8, uma alternativa vivel a extrao de dentes para solucionar os distrbios oclusais, mascarando o problema esqueltico, ou ento a realizao de cirurgia ortogntica. Os retratamentos ortodnticos muitas vezes enquadram-se nessa situao, pois a correo do problema esqueltico, que poderia ter sido realizada na fase de surto de crescimento, algumas vezes no ocorreu completamente e, no retratamento, as extraes acabam sendo uma possvel soluo para resolver discrepncias anteroposteriores. Os retratamentos tornam-se mais complexos porque, normalmente, apresentam limitaes: a melhor opo j foi desperdiada, dentes j foram extrados, reabsores radiculares podem estar presentes, o paciente apresenta desgaste emocional e no encontra-se mais em fase de crescimento. Quando da execuo de um tratamento prvio em que o crescimento no foi aproveitado para correo da m ocluso e foram realizadas extraes dentrias, uma conduta a ser discutida o tratamento combinando Ortodontia com Cirurgia Ortogntica. O caso 5 exemplifica bem essa situao. As figuras 15 e 16 so de uma paciente com 26 anos de idade, apresentando perfil convexo; Classe II esqueltica; Classe II, diviso 2 de Angle; DM inferior nula; sobressalincia de 4mm; sobremordida de 40%; exposio excessiva de incisivo superior; tero inferior da face aumentado; e ausncia dos dentes 35 e 45 (ausentes congenitamente), 14 e 24 (extrados em tratamento prvio). A paciente tinha como queixa principal a esttica dentria e facial. As possveis solues para resoluo desse caso seriam a utilizao de recursos para distalizao de dentes superiores obtendo-se apenas correo

dentria e, provavelmente, tornando a esttica facial pior ou a eliminao da compensao das inclinaes dentrias para posterior realizao de cirurgia ortogntica com impaco da maxila e avano mandibular. Com base na queixa da paciente, optou-se pelo tratamento ortocirrgico com alinhamento e nivelamento, eliminando-se as compensaes dentrias; extraes dos dentes 18, 38 e 48; impaco de maxila; avano de mandbula e mentoplastia. Os resultados obtidos foram a harmonizao das relaes oclusais, com bom posicionamento dos dentes em suas bases sseas, e a correo das desarmonias esquelticas (Fig. 17, 18). assImeTRIa DeNTRIa A avaliao das estticas dentria e facial item importante no processo de diagnstico e planejamento do tratamento ortodntico. Um dos maiores desafios nesse binmio o correto posicionamento das linhas medianas dentrias superior e inferior entre si e em relao face4. Segundo Strang19, o posicionamento harmonioso das linhas medianas dentrias entre si e dessas com a facial caracterstica da ocluso normal, sendo que qualquer variao nessa combinao indicativa de relacionamento inadequado entre os dentes ou arcadas dentrias. Dessa maneira, requer ateno em seu diagnstico, pois a avaliao adequada da causa dos desvios permite ao profissional usar mecnicas diferenciadas e extraes assimtricas21. Segundo Lewis13, vrias maneiras so propostas para se fazer o diagnstico de desvios das linhas medianas. Chiche e Pinault6 relataram que a avaliao deve ser baseada em trs fatores: centro do lbio superior, posio da papila e inclinao dos incisivos centrais. O diagnstico pode ser realizado tambm por meio de modelos de gesso bem recortados5, marcando-se dois ou trs pontos na regio mais posterior da rafe palatina mediana e posicionando a placa reticulada superpondo esses pontos16.

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FiguRA 15 - Caso clnico 5: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

1.Sn = 94 Anb = 7

Sn.gogn = 46

iMPA = 82

FiguRA 16 - Traado cefalomtrico inicial.

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FiguRA 17 - Caso clnico 5: fotografias faciais e intrabucais finais.

1.Sn = 102 Anb = 4

Sn.gogn = 42

iMPA = 86

A FiguRA 18 - A) Traado cefalomtrico final e B) sobreposio total.

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Nas ms ocluses de Classe II, subdiviso, que apresentam simetria de bases sseas, porm assimetria dentria, o ortodontista deve determinar qual segmento dentrio responsvel pelo desvio e avaliar a linha mediana dentria em relao face para elaborao do plano de tratamento compatvel com a situao apresentada25. Em pacientes que apresentem acentuado desvio da linha mdia dentria em relao facial (principalmente na arcada inferior), tornase necessria a realizao de exodontias dentrias. Pequenas assimetrias podem ser corrigidas com elsticos intermaxilares ou mini-implantes (em alguns casos, com mecnica unilateral), extraes assimtricas, desgastes interproximais e, em poucas situaes, aceitar finalizar o tratamento ortodntico com pequeno desvio da linha mediana. A ausncia de coincidncia entre as linhas mdias dentria e facial mais notada na arcada superior, sendo esteticamente desagradvel. Esse desvio pode representar o motivo principal de muitos pacientes para a procura por tratamentos ortodnticos. Para ilustrar essa situao, ser apresentado o caso clnico 6, de uma paciente com 18 anos de idade que apresentava m ocluso de Classe II esqueltica (ANB = 8), incisivos superiores e inferiores bem posicionados (1.SN = 104 e IMPA = 92), perfil facial reto (LS-S = 2mm e LI-S = 1mm). No que concerne ao relacionamento dentrio, o caso apresentava-se com grande assimetria inferior devido a um tratamento prvio com extrao apenas do elemento 44, DM inferior de -3mm, sobressalincia de 2mm e sobremordida de 50% (Fig. 19, 20). Com base nos referidos dados de diagnstico, optou-se pela extrao do dente 34 para corrigir a assimetria inferior. No entanto, apenas a extrao desse dente corrigiria a assimetria inferior, mas levaria a relao de caninos do lado esquerdo para Classe II. Para evitar tal efeito indesejado, foram necessrias extraes superiores dos segundos pr-molares (15 e 25).

A extrao do dente 25 propiciou manuteno da relao de chave de ocluso nos caninos do lado esquerdo, e a do elemento 15 manteve a simetria na arcada superior. Inicialmente, uma dvida pode surgir ao avaliar esse caso clnico. Como fazer para que as extraes dentrias no piorem o perfil da paciente, que estava adequado no incio do tratamento? Para se evitar a piora no perfil, foram utilizados recursos mecnicos de torque resistente, vestibular de coroa nos incisivos inferiores e megas justos aos tubos dos segundos molares, para que no ocorresse reposio lingual do incisivo inferior, alm de apoio em mini-implante para perder ancoragem na hemiarcada inferior direita. Desse modo obteve-se, ao final do tratamento, correo da m ocluso de Classe II dentria sem comprometimento do perfil facial (Fig. 21, 22). Vale ressaltar que, aps finalizao do tratamento, a paciente submeteu-se a uma cirurgia de rinoplastia, para melhor compor a esttica do perfil. PaDRO faCIal Pacientes com diferentes padres faciais requerem mecnicas diferenciadas e as respostas ao tratamento ortodntico no so semelhantes. Pacientes dolicofaciais so aqueles que apresentam a altura da face maior do que a largura, evidenciando uma face longa, estreita e protrusiva. Alm disso, possuem musculatura facial hipotnica no sentido vertical, podendo apresentar mordida aberta anterior8. Nesses pacientes, normalmente ocorre maior perda de ancoragem, o que auxilia no fechamento de espaos, porm, necessita-se de maior controle para evitar a perda excessiva de ancoragem e a consequente falta de espao para a devida correo planejada. Mecnicas extrusivas devem ser evitadas, bem como o movimento distal de dentes posteriores. Os pacientes braquifaciais apresentam a largura da face maior do que a altura, evidenciando-se uma face larga, curta e globular8. Nesses pacientes, a perda de ancoragem, geralmente,

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FiguRA 19 - Caso clnico 6: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

1.Sn = 104

Anb = 8

iMPA = 92

FiguRA 20 - Traado cefalomtrico inicial.

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FiguRA 21 - Caso clnico 6: fotografias faciais e intrabucais finais.

Anb = 6 1.Sn = 97

iMPA = 92

A FiguRA 22 - A) Traado cefalomtrico final e B) sobreposio total.

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mais difcil de ocorrer devido s caractersticas de sua musculatura (msculos da mastigao hipertnicos), o que dificulta a movimentao dentria. Muitos pacientes braquiceflicos apresentam mordida profunda. Nesses casos, extraes dentrias tenderiam a piorar esse trespasse vertical, necessitando de um bom controle mecnico. Apesar de normalmente ocorrer maior perda de ancoragem no dolicoceflico e menor no braquiceflico, nem sempre isso acontece. Portanto, cuidado adicional deve ser tomado durante a fase de fechamento de espaos. A literatura sugere a remoo de dentes permanentes posteriores e subsequente perda de ancoragem para correo da mordida aberta anterior pela rotao anti-horria da mandbula1,15. Por outro lado, h autores10 que questionam essa associao entre diminuio do crescimento vertical e extraes. Entretanto, a experincia clnica evidencia que o movimento dos dentes posteriores para distal provoca tendncia abertura do plano mandibular, principalmente em pacientes que j passaram o surto de crescimento ou que tenham padro de crescimento desfavorvel (predominantemente vertical), o que remete maior necessidade de extraes. Por outro lado, a realizao de extraes associada ao controle vertical (uso de mentoneira vertical, AEB trao alta, mini-implantes, sem utilizao de mecnicas extrusivas) pode resultar no fechamento do plano mandibular e/ou controle do crescimento vertical da face com diminuio do tero inferior e melhora do selamento labial (Fig. 7 a 10). Para elucidar essa situao, apresentamos o caso clnico 7 (Fig. 23), onde foi realizado o tratamento ortodntico em paciente com padro facial vertical. No exame clnico, foi identificada mordida aberta anterior e posterior. O planejamento indicou extraes dos segundos molares superiores, aproveitamento dos elementos 18 e 28, alm da colocao de mini-implantes ortodnticos para intruir os molares superiores,

moviment-los para distal e para manuteno da ancoragem durante a retrao dentria. O apinhamento inferior foi resolvido com stripping, principalmente nos incisivos que apresentavam formato triangular, com presena de espaos negros, quando alinhados. Os resultados obtidos, nesse caso, foram a correo da relao dentria de Classe II com fechamento da mordida atravs de intruso de molares superiores (Fig. 24). A sobreposio total evidencia a intruso do molar superior, diminuio do plano mandibular pela rotao anti-horria da mandbula e consequente fechamento da mordida aberta (Fig. 25). PaTOlOgIas Algumas patologias tm grande contribuio na definio do planejamento do tratamento ortodntico. Os pacientes podem apresentar dentes que interromperam sua formao, agenesias, ectopias, anomalias de forma ou, at mesmo, processos cariosos e leses endodnticas que indiquem a extrao do dente. No diagnstico, essas patologias devem ser consideradas, podendo alterar, em determinadas situaes, o planejamento do dente a ser extrado. Em pacientes com indicao de extraes de pr-molares devido acentuada discrepncia negativa de modelo, mas que apresentam os primeiros molares permanentes acometidos por crie extensa, esses ltimos dentes tornam-se alternativa vivel de extrao ao invs dos pr-molares22. Em ms ocluses assimtricas, onde apenas um dente deve ser extrado e o paciente apresenta um elemento anmalo, esse deve ser o escolhido. Muitas outras situaes patolgicas como cistos, anomalias radiculares e problemas periodontais indicam a extrao de elementos dentrios. Dessa forma, as patologias contribuem bastante para tratamentos ortodnticos com extrao. O caso clnico 8, de uma paciente com 10 anos de idade, ilustra a importncia das patologias na deciso de qual dente extrair. A mesma encontrava-se na fase de dentio mista, apresentava m

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FiguRA 23 - Caso clnico 7: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

ocluso de Classe I de Angle, mordida aberta anterior de 3mm, respirao bucal, linha mdia superior desviada em virtude da falta do elemento 21 e relao de Classe II esqueltica. A maxila estava ligeiramente contrada com ausncia de mordida cruzada e discrepncia de modelo negativa da arcada inferior de 6mm (Fig. 26, 27). A anlise da telerradiografia lateral (Fig. 27B) demonstrou Classe II esqueltica (ANB = 6), padro vertical de crescimento facial (SnGoGn = 42 e Eixo Y-SN = 74), incisivos superiores retroinclinados (1.NA = 16) e em linguoverso (1-NA = 3mm) e inferiores projetados e em vestibuloverso (1.NB = 29 e 1-NB = 5mm), apesar dos mesmos estarem

bem implantados na mandbula (IMPA = 89). O perfil se mostrava reto (S-LS = +1 / S-LI = +1). Verificou-se, na radiografia panormica (Fig. 27A), um posicionamento invertido do elemento 21 intrasseo, com irregularidade na poro radicular sugestiva de dilacerao. O ngulo entre a raiz e a coroa do incisivo central mostrava amplitude de cerca de 90 na radiografia cefalomtrica lateral. A paciente apresentava hbito prvio de suco de polegar, causa da mordida aberta anterior mantida, posteriormente, pela postura anterior da lngua. O padro vertical excessivo, associado DM negativa seriam fatores decisivos para extraes de quatro pr-molares. Entretanto, a

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FiguRA 24 - Caso clnico 7: fotografias faciais e intrabucais finais.

FiguRA 25 - Sobreposio total.

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FiguRA 26 - Caso clnico 8: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

1.Sn = 100 Anb = 6

Sn.gogn = 42

iMPA = 89

A FiguRA 27 - A) Radiografia panormica inicial e B) traado cefalomtrico inicial.

patologia (ectopia e dilacerao) do 21 determinou a necessidade de sua extrao ao invs do elemento 24. Realizou-se a transposio do elemento 23 para o local do 21. Dessa forma, o caso foi conduzido com extraes dos elementos 14, 21, 34 e 44. Ao final do tratamento, o padro vertical da paciente foi mantido (SnGoGn = 40, Eixo

YSn = 73) s custas das extraes dentrias e da utilizao de aparelho extrabucal de trao combinada, minimizando-se, com essa mecnica, o vetor extrusivo. Com o aparelho extrabucal, obteve-se melhor relao anteroposterior das bases sseas (ANB = 2), levando a paciente de uma relao de Classe II esqueltica para Classe I (Fig. 28, 29).

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FiguRA 28 - Caso clnico 8: fotografias faciais e intrabucais finais.

1.Sn = 104

Anb = 2

Sn.gogn = 40

iMPA = 89

A FiguRA 29 - A) Traado cefalomtrico final e B) sobreposio total.

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CONClUsO A deciso quanto necessidade de extraes de dentes durante a teraputica ortodntica no est apenas na dependncia da falta ou presena

de espaos nas arcadas. Outros aspectos devem ser avaliados para se conseguir correo adequada da m ocluso, manuteno ou melhora da esttica facial e estabilidade dos resultados obtidos.

Tooth extraction in orthodontics: an evaluation of diagnostic elements

abstract Certain malocclusions require orthodontists to be capable of establishing a diagnosis in order to determine the best approach to treatment. The purpose of this article was to present clinical cases and discuss some diagnostic elements used in drawing up a treatment plan to support tooth extraction. All diagnostic elements have been highlighted: Issues concerning compliance, model discrepancy, cephalometric discrepancy and facial profile, skeletal age (growth) and anteroposterior relationships, dental asymmetry, facial pattern and pathologies. We suggest that sound decision-making is dependent on the factors mentioned above. Sometimes, however, one single characteristic can, by itself, determine a treatment plan. Keywords: Corrective Orthodontics. Diagnosis. Tooth extraction. Orthodontic planning.

RefeRNCIas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aras A. Vertical changes following orthodontic treatment in skeletal open bite subjects. Eur J Orthod. 2002;24(2):407-16. Bernstein L, Edward H. Angle versus Calvin S. Case: extraction versus nonextraction. Historical revisionism. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;102(7):546-61. Boley JC, Pontier JP, Smith S, Fulbright M. Facial changes in extraction and nonextraction patients. Angle Orthod. 1998;68(1):539-46. Burstone CJ. Diagnosis and treatment planning of patients with asymmetries. Semin Orthod. 1998;4(4):153-64. Camargo ES, Mucha JN. Moldagem e modelagem em Ortodontia. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 1999;4(2):37-50. Chiche GJ, Pinault A. Esttica em prteses fixas anteriores. So Paulo: Quintessence; 1996. 202 p. Dewel BF. Second premolar extraction in orthodontics. Principles procedures and case analysis. Am J Orthod. 1955;41(2):107-20. Enlow DH. Crescimento facial. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1993. 553 p. Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod. 1982;52(3):88-112. Hans MG, Groisser G, Damon C, Amberman D, Nelson S, Palomo JM. Cephalometric changes in overbite and vertical facial height after removal of 4 first molars or first premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(6):183-8. Keedy LR. Indications and contra indications for extraction in orthodontics treatment. Am J Orthod. 1975;68(1):554-63. Kusnoto J, Kusnoto H. The effect of anterior tooth retraction on lip position of orthodontically treated adult Indonesians. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(2):304-7. Lewis P. The deviated midline. Am J Orthod. 1976;70(3):601-18. Massahud NV, Totti JIS. Estudo cefalomtrico comparativo das alteraes no perfil mole facial pr e ps-tratamento ortodntico com extraes de pr-molares. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2004;9(2):109-19. Moreira TC. A frequncia de exodontias em tratamentos ortodnticos realizados na clnica do curso de mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFRJ. [dissertao]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1993. 16. Proffit WR, Fields JRW. Ortodontia contempornea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 17. Ramos AL, Sakima MT, Pinto AS, Bowman J. Upper lip changes correlated to maxillary incisor retraction a metallic implant study. Angle Orthod. 2005;75(3):435-41. 18. Roberts CA, Subtelny JD. Use of the face mask in treatment of maxillary skeletal retrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;93(4):388-94. 19. Strang RHW. A text-book of Orthodontia. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1950. 825 p. 20. Talass MF, Tollaae L, Baker RC. Soft-tissue profile changes resulting from retraction of maxillary incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(7):385-94. 21. Tanaka OM. Avaliao e comparao de mtodos de diagnstico do posicionamento das linhas medianas dentrias no exame clnico e nos modelos em gesso ortodntico. [tese]. Curitiba: Pontifcia Universidade Catlica do Paran, 2000. 22. Telles CS, Urrea BEE, Barbosa CAT, Jorge EVF, Prietsch JR, Menezes LM, et al. Diferentes extraes em Ortodontia (sinopse). Rev SBO. 1995;2(2):194-9. 23. Vaden JL, Dale JG, Klontz HA. O aparelho tipo Edgewise de Tweed-Merrifield: filosofia, diagnstico e tratamento. In: Graber TM, Vanarsdall RL. Ortodontia: princpios e tcnicas atuais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 897 p. 24. Vilella OV. Manual de cefalometria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 25. Wertz RA. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II malocclusions. Angle Orthod. 1975;45(4):85-94. 26. Williams DR. The effect of different extraction sites upon incisor retraction. Am J Orthod. 1976;69(2):388-410.

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Enviado em: maro de 2010 Revisado e aceito: abril de 2010

15.

endereo para correspondncia Antnio Carlos de Oliveira Ruellas Rua Expedicionrios n 437, ap. 51 Centro CEP: 37.701-041 Poos de Caldas / MG Email: antonioruellas@yahoo.com.br

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