Tpico Especial

Tratamento Interdiciplinar I: Consideraes

Clnicas e Biolgicas na Verticalizao de Molares
Interdisciplinary Treatment I. Clinical and Biologiacal Considerations in
Molar Uprighting

RESUMO
O presente trabalho tem por finalidade
mostrar diferentes abordagens na
verticalizao de molares com aparelhos
fixos e discutir, baseado em casos clnicos,
Reinaldo dos
o tratamento ortodntico integrado com
Marcos dos
R. P. Janson R. P. Janson outras especialidades.
A verticalizao de molares uma
terapia ortodntica, muito utilizada em
pacientes adultos, de grande validade para
os procedimentos de prtese, periodontia e
implante. Importantes benefcios podem ser
conseguidos durante a movimentao de
molares inclinados devido perda
Paulo Martins
Ferreira prematura de dentes posteriores, dos quais
podemos citar: paralelismo dos dentes que
serviro de apoio prtese fixa ou
removvel, obteno de espao edntulo
adequado, eliminao ou reduo de defeitos
sseos verticais sem necessidade de
procedimentos cirrgicos e melhora na
proporo coroa-raiz em molares com
envolvimento periodontal. Confeccionando-
se a prtese sobre dentes verticalizados, seja
ela fixa ou removvel, restaura-se a funo
normal da mastigao, pois se mantm as
foras oclusais direcionadas ao longo eixo
dos dentes preservando dessa forma a sade
periodontal(1, 2).
INTRODUO
A clnica ortodntica cada vez mais vem
sendo requisitada para trabalhar em
conjunto com outras especialidades devido
s imensas possibilidades de melhoria no
prognstico de tratamentos integrados que
a movimentao dentria proporciona. Cabe
ao ortodontista cada vez mais procurar
conhecimentos relacionados com as outras
especialidades, principalmente com a
periodontia, a prtese e a implantodontia,
para que possa traar o melhor plano de
tratamento para os pacientes. As
oportunidades so muitas; pois alm da
correo das ms ocluses de Cl I, Cl II e Cl
III, dentrias ou esquelticas, que constituem
a grande maioria dos tratamentos
ortodnticos, pode-se com movimentos
especficos, como por exemplo, com o
tracionamento coronal radicular, corrigir
defeitos sseos isolados, restaurar as
distncias biolgicas periodontais,
possibilitar a restaurao de dentes
traumatizados assim como preparar o futuro
local para um implante aproveitando-se um
dente comprometido periodontalmente. Da
mesma maneira, com a intruso possvel
a reabilitao do segmento posterior
antagnico em reas de perda precoce de

Marcos dos Reis Pereira Janson *

Palavras-chave:
Tratamento interdisci-
plinar, Verticalizao de
molares; Pequenos movi-
mentos ortodnticos;
Orto-perio.
Reinaldo dos Reis Pereira Janson **
Paulo Martins Ferreira ***
* Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.
** Mestre em Reabilitao Oral pela FOB-USP-BAURU; Especialista em Periodontia pela
FOB-USP-BAURU.
*** Master of Sciences em Periodontia pela Universidade de Boston, USA; Professor
Doutor do Departamento de Prtese da FOB-USP-BAURU.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001 1

dentes posteriores e correo da
topografia gengival de coroas de
dentes anteriores quando estas se
encontram desniveladas e desta
maneira, enumera-se uma grande
lista de movimentos especficos que
podem ser decisivos no planejamento
de tratamentos integrados. Neste
primeiro artigo ser abordada a
verticalizao de molares, tpico
extremamente interessante tanto pela
movimentao em si como tambm
pelos benefcios advindos desta, e que
apresenta grande incidncia no dia
a dia do ortodontista.
FATORES RELACIONADOS:
Geralmente os molares inclinados
apresentam etiologia semelhante, ou
seja, em um determinado perodo o
paciente teve um ou mais dentes
posteriores extrados, freqentemente
primeiros molares inferiores, por
causas diversas tais como doena
periodontal, fraturas, cries
extensas, iatrogenias e outros fatores
e o espao resultante no foi
restaurado. Como conseqncia, os
dentes mais posteriores migram para
mesial e os dentes mais anteriores
migram para distal criando um
quadro tpico que envolve as seguintes
caractersticas:
- Modificao da anatomia
ssea por mesial dos molares: o
dente deve ser entendido (quando o
periodonto est saudvel) como uma
unidade dente-periodonto-osso, o
que significa que qualquer
modificao em seu posicionamento
acarreta as mesmas modificaes em
seu periodonto; assim sendo quando
este se inclina, leva para um ponto
mais apical a sua insero
conjuntiva e esta leva consigo a
crista ssea e conseqentemente a
margem gengival, delineando
situao anatmica bem particular
(figs 1 e 2).
- reas de impaco alimentar
na regio entre os pr-molares: com
a distalizao que ocorre nos pr-
molares, abrem-se espaos entre
estes e os alimentos so impactados
2 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001
entrando assim em contato direto
com a regio das papilas, podendo
acarretar inflamaes gengivais e
futuras perdas sseas.
- Cries nas superfcies de
contato distal do segundo molar:
devido dificuldade de higienizao,
decorrente do posicionamento
dentrio, comum encontrar-se cries
interproximais. (fig. 2)
- Extruso do dente
antagonista: os dentes sem contato
oclusal tendem a extruir, dificultando
a reconstruo prottica.(fig. 3)
- Alterao do espao edntulo:
com a mesializao dos molares,
obviamente h diminuio do espao
edntulo, e desde que este no seja
reconquistado, as prteses ficaro
esteticamente inadequadas. (figs. 4 e 5)
- Colapso oclusal, principalmente
quando as perdas so bilaterais,
ocasionando trauma na regio dos
dentes anteriores superiores: Para
cada 1mm perdido de contato
posterior d-se, em mdia, a
diminuio de 3 mm na regio
anterior(3); observa-se tambm que na
perda bilateral, os contatos dentrios
migram para mesial, pelo
posicionamento anterior da
mandbula, ocasionando toque dos
dentes anteriores inferiores com os
dentes anteriores superiores,
determinando situao de trauma
oclusal primrio com risco potencial
de causar perdas sseas na regio
anterior se este persistir por perodos
de tempo prolongados. (figs. 6 e7)
BENEFCIOS DA VERTICA-
LIZAO DOS DENTES
POSTERIORES:
Como j foi amplamente
divulgado na literatura(4,5), as reas
de tenso e presso do ligamento
periodontal norteiam as modificaes
sseas induzidas pelo movimento
ortodntico ocasionando reabsoro
e neoformao sseas subseqentes.
Na verticalizao obtm-se benefcios
advindos destas modificaes
peculiares, e o processo facilmente
visualizado se novamente levar-se em
considerao o aspecto de unidade
dente-periodonto-osso alveolar.
Durante a verticalizao
freqentemente obtm-se duas
variveis de fora: uma no sentido
distal e outra de extruso, sendo esta
responsvel pela reduo da bolsa
periodontal quando presente. (Figs
8,9,10,11,12AB,13,14). Durante a
extruso dentria, desde que haja
sade periodontal, com ausncia de
inflamao e controle da placa
bacteriana(6), tanto o osso alveolar
quanto o periodonto tendem a
acompanhar o dente no sentido
oclusal(7, 8, 9,10, 11 ). Brown(12), em 1973,
realizou trabalho para avaliar o
comportamento de bolsas
periodontais localizadas na mesial de
dentes inclinados aps a
movimentao ortodntica. Foram
selecionados pacientes que
apresentavam defeitos sseos por
mesial de molares inclinados, com
profundidade mdia de 8,0 mm,
medidos da margem gengival ao
osso, exibindo deposio de placa
bacteriana, inflamao gengival e
modificaes proliferativas da
arquitetura gengival. Dois grupos
foram utilizados na pesquisa: no
primeiro, chamado grupo controle, no
qual a profundidade mdia da bolsa
era de 6 mm, foram realizados
procedimentos de raspagem e
alisamento radicular inicial e
posteriormente controlados pelos
mesmos procedimentos a cada 2
semanas, durante 7 meses. No
segundo grupo, foram realizados os
mesmos procedimentos iniciais,
porm em seguida foram iniciadas as
verticalizaes destes dentes com
aparelhos fixos. Os resultados
encontrados foram empolgantes. No
grupo controle houve reduo da
bolsa em mdia de 1,0mm, enquanto
que no grupo experimental houve
uma reduo de 0,38mm com os
procedimentos iniciais e mais 3,12
mm aps a movimentao
ortodntica, totalizando reduo de
3,5 mm. A verticalizao foi realizada
em mdia no tempo de 3 a 4 meses,
FIGURAS 1 e 2 - Inclinao dos molares para mesial, com modificao topogrfica gengival, que demonstra o conceito
de unidade dente-osso-periodonto, ou seja, de acordo com o movimento dentrio, o osso e todo o periodonto de
sustentao tende a acompanh-lo. Nota-se que o mesmo desenho delineado no osso (Rx) pode ser visualizado no
delineamento das margens gengivais (setas maiores). A seta menor demonstra presena de crie incipiente nas super-
fcies distal e mesial do ponto de contato dos molares.

FIGURA 3 - Extruso do primeiro molar superior direito,

decorrente da ausncia do antagonista inferior.

FIGURAS 4, 5 - Prtese de tamanho inadequado, deficiente esteticamente e adaptada sobre dentes inclinados. O ideal
seria a verticalizao dos elementos inclinados, para posteriormente realizar a prtese.

FIGURAS 6, 7 - As perdas mltiplas bilaterais posteriores ocasionaram a migrao do contato oclusal para a regio
anterior, causando trauma de ocluso nos dentes anteriores superiores e abertura de espaos entre eles.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001 3

FIGURA 8 - Topografia ssea modifi-
cada devido inclinao mesial do
molar. Nota-se que o incio da inser-
o conjuntiva (IC), que pode ser
dectectada com a sonda periodontal
(SP), delineia a posio do osso.
FIGURA 9 - Durante a verticalizao
ocorrem dois vetores de fora, no sen-
tido distal e de extruso,
tensionando as fibras nestas direes
e conseqentemente induzindo nova
conformao do tecido sseo.(rea
em destaque no osso)
FIGURA 10 - No final do movimento
observa-se a topografia ssea modi-
ficada pelo osso neoformado (ON) e
a estabilidade da insero conjuntiva
na mesma posio do incio (IC), no
havendo alterao na distncia em
relao juno cemento-esmalte
(JCE), demonstrando o conceito de
unidade dente-periodonto-osso
alveolar.
Diagramas modificados a partir de Wise
and Kramer(24)

FIGURA 11 - Radiografia de segundo e terceiro molar in-

clinados, com modificao da topografia ssea e defeito
vertical na mesial do segundo molar (seta peq.) e no
terceiro molar leso de furca (seta gde) e na distal (seta
clara).

A B
FIGURA 12 - A) Rx da mesma rea no final do movimento de verticalizao dos molares. Notar o aumento da leso no
terceiro molar, e incio de neoformao na mesial do segundo molar.(setas) B) Rx 8 meses aps final do movimento e
j com a prtese definitiva. O terceiro molar foi extrado. Observar o nivelamento que ocorreu no delineamento sseo e
eliminao do defeito na mesial do segundo molar, resultado exclusivo da movimentao dentria. No houve interven-
o cirrgica. Obs: Neste caso o ideal teria sido extrair o terceiro molar antes da movimentao, pois poderia ter ocorrido
abscesso periodontal no decorrer do tratamento.

4 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001

FIGURA 13 - Vista lateral do caso antes do tratamento. FIGURA 14 - Vista lateral do caso finalizado onde pode-se
notar o tamanho adequado para os pnticos, paralelismo
entre as razes, e modificao da topografia gengival similar
ao que ocorreu no tecido sseo.

permanecendo em conteno por
mais 3 meses. Concluiu-se, com base
na pesquisa, que as modificaes
favorveis na topografia ssea e
gengival se deu devido ao movimento
tanto no plano horizontal (distal),
quanto no vertical (extruso), e que
bolsas infra-sseas de oito mm
podem ser reduzidas em 3,5mm com
movimentos de verticalizao.
interessante frisar que na
presena de inflamao, a relao
osso alveolar juno cemento/
esmalte pode no ser mantida,
resultando na perda de insero com
aumento da proporo coroa/raiz,
podendo ainda criar ou agravar
problemas de furca em dentes
multirradiculares. (2) Burch (13), em
1992, realizou trabalho estudando o
comportamento de 20 molares
inferiores com leso de furca
submetidos ao movimento de
verticalizao, por meio de medies
de 40 locais especficos (20 no
aspecto lingual e 20 no aspecto
vestibular) pr e ps-ortodontia. No
aspecto vestibular, nove tiveram
agravamento do quadro, um teve
melhora e dez no demonstraram
alteraes e no aspecto lingual, nove
tiveram agravamento do quadro e
onze permaneceram inalterados. Em
relao aos resultados o autor
relaciona como possveis causadores
do agravamento a higiene
inadequada, presena de placa
bacteriana na regio de furca e foras
ortodnticas inadequadas, com
grandes componentes de extruso.
Por isso, a terapia periodontal prvia
ocupa papel de extrema importncia
nestas situaes, pois o preparo
inicial, com reduo ou eliminao
total da inflamao, condiciona a
resposta favorvel que pode ser
atingida com o movimento
ortodntico. O reconhecimento de
arquitetura ssea patolgica
essencial no correto planejamento
dos casos; e embora no seja comum
encontrar bolsas profundas e defeitos
sseos nas superfcies distais de
molares inclinados para mesial, com
ausncia de dentes em sua rea distal,
quando estes estiverem presentes e
esta situao ocorrer, efeitos
indesejados da verticalizao podem
incluir o agravamento destes defeitos.
Ao detectar-se essas condies e
decidir-se pela execuo do
tratamento deve-se manter rgido
controle da sade periodontal nesta
rea, com raspagem e alisamento
radicular freqentes, no intuito de
evitar abscessos e edemas que
porventura possam ocorrer.(14)
Avaliando o Periodonto
Doena periodontal um termo
geralmente usado para descrever
doenas inflamatrias provocadas
por bactrias e que afetam as
estruturas de suporte dos dentes:
gengiva, insero conjuntiva e osso
alveolar.15
As duas principais caractersticas
da periodontite, em contraste com a
gengivite so, pelo menos do ponto
de vista clnico, a perda de insero
conjuntiva e a perda ssea. Para se
obter avaliao satisfatria, deve-se
medir a severidade da inflamao
(sangramento durante a sondagem)
e as mudanas nos nveis de insero
dos tecidos moles (recesses,
sondagem da profundidade de bolsa,
sondagem do nvel de insero
conjuntiva). De uma maneira indireta
pode-se tambm avaliar a situao
periodontal radiograficamente;
Akesson et al,16 para testarem a
confiabilidade do exame radiogrfico
no diagnstico de doenas
periodontais, realizaram estudo em
237 focos de leses periodontais, em
23 pacientes, utilizando radiografias
panormicas, periapicais e
interproximais, e posteriormente
essas reas foram sondadas com
campo cirrgico aberto para medir a
distncia do osso ao plano oclusal.
Tomadas as medidas nas radiografias
e no prprio local durante a
curetagem, concluiu-se que a perda
ssea era subestimada em 13% a
32% nas radiografias panormicas,
11% a 23% nas interproximais e 9%
a 20% nas radiografias periapicais,
ou seja, pelas radiografias as perdas
sseas parecem menores do que
realmente so, sendo portanto
necessrio complementar-se sempre
o diagnstico radiogrfico com a
sondagem clnica, antes do
planejamento definitivo. Para obter-
se tima avaliao das condies

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001 5

periodontais, a sondagem do aspecto
mesial e distal do dente deve ser
realizada, em conjunto com a tomada
de Rx periapical. Com fora de
sondagem normal, a ponta da
sonda penetra at exatamente ou bem
prxima das fibras mais coronais da
insero conjuntiva, dependendo das
condies de sade do periodonto,
como demonstrado por Listgarten e
cols(17). Considerando a melhora no
aspecto vertical da crista ssea aps
o movimento de verticalizao, a
determinao do nvel exato da
insero conjuntiva extremamente
importante no intuito de antecipar as
modificaes subseqentes ao
tratamento.
Cirurgias periodontais: Quando
realizar?
Cirurgias gengivais: Com respeito
ao movimento de verticalizao,
poucas so as situaes onde,
previamente, torna-se necessrio
intervir cirurgicamente no tecido
gengival. H consenso na literatura(18,
19, 20, 21,)
, em relao necessidade de
enxerto gengival antes da
movimentao ortodntica, que
preconiza este procedimento
periodontal em reas que apresentam
ausncia ou quantidade mnima de
gengiva inserida (menos de 2,0 mm)
desde que alguns fatores
predisponentes estejam presentes, tais
como: a) higiene bucal deficiente:
reas com pequena quantidade de
gengiva inserida esto mais
propensas a apresentarem
inflamaes, com conseqente perda
de insero conjuntiva e recesso
gengival. Durante o tratamento
ortodntico a higienizao dificultada
devido presena de fios, bandas,
braquetes e demais acessrios,
piorando o prognstico dessas reas.
B) direo do movimento: durante a
inclinao do dente para vestibular,
pode ocorrer deiscncia ssea .
Quando reas que apresentam
quantidade mnima de gengiva
inserida perdem seu suporte sseo, o
risco de recesso gengival grande;
6 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001
c) dentes com razes proeminentes,
esto mais sujeitos recesso, devido
ao trauma mecnico durante a
escovao; d) reas que j apresentam
discreta recesso gengival, tendem a
se agravar durante a movimentao
ortodntica. Portanto deve-se prestar
ateno a esses fatores para evitar
problemas durante ou aps o
tratamento. Se por acaso houver a
necessidade de interveno cirrgica
gengival, deve-se aguardar um
perodo de pelo menos 60 dias para
incio da terapia ortodntica.
Correo cirrgica de defeitos
sseos: Na verticalizao de molares
a ateno em relao a defeitos sseos Defeitos de furca requerem cuidados
pr-existentes recai sobre estes dentes.
Dentre os possveis defeitos que podem
ocorrer, os mais comuns so: a)
defeitos de furca: defeitos de furca
podem ser classificados (22) como
incipientes ou Classe I, em que a perda
horizontal no excede um tero da
largura do dente; moderados ou
Classe II, em que a perda horizontal
dos tecidos periodontais de
sustentao excede um tero da
largura do dente, mas no abrange a
largura total da rea da bifurcao;
ou avanados ou Classe III, em que a
destruio periodontal horizontal
abrange toda a rea de bifurcao de
lado a lado. Estas leses requerem
cuidados especiais em pacientes sob
tratamento ortodntico. (20)
Freqentemente, os molares
necessitam de bandas com tubos e
outros acessrios que impedem o
acesso furca durante a higiene
pessoal e instrumentao periodontal
de controle. As leses de Classe I
respondem bem correo ssea
cirrgica. Os defeitos de Classe II
podem ser tratados com enxerto sseo
e terapia regenerativa com
membranas. importante salientar
que o sucesso destas modalidades de
tratamento de furca est condicionado
altura do osso na mesial e distal do
dente envolvido. Se o osso na mesial
e distal se apresentar nos nveis de
normalidade o prognstico favorvel.
J os defeitos de Classe III so mais
difceis de serem tratados, com
respostas imprevisveis quando
submetidos ao tratamento
regenerativo. As solues para os
problemas de furca Classe III, no arco
inferior, vo da confeco de tneis
de higienizao entre as razes,
separao dessas e confeco de
prteses unitrias. No arco superior,
leses de Classes II e III podem ser
tratadas com amputao de uma das
razes, geralmente a mais afetada. A
desvantagem desta alternativa que
o tratamento envolver ainda o
tratamento endodntico dos canais e
restaurao prottica do dente.
especiais durante a terapia
ortodntica, pois podem apresentar
agravamento do quadro. Baseado
nisto, o ideal manter visitas
constantes ao periodontista a cada 2
ou 3 meses dependendo da gravidade.
Realizando controle adequado, esses
defeitos tendem a se manter
inalterados e podem e devem ser
corrigidos depois de atingida a posio
final e ideal do dente.
b) Defeitos de trs paredes sseas:
podem ser tratados com terapia
regenerativa, realizando-se enxerto
sseo autgeno ou algeno com
membranas reabsorvveis ou
no (24) (figs.15A,B,C,D). Quando
ocorrer na mesial do dente que ser
movimentado, e optar-se pela cirurgia,
previamente ao movimento
ortodntico, no caso de defeitos muito
profundos, conveniente aguardar de
8 a 12 meses para completa
maturao ssea e reorganizao dos
tecidos periodontais e a ento iniciar
a movimentao dentria.(20). Nestas
situaes, a deciso de cirurgia antes
ou aps a movimentao deve ser
tomada analisando, junto com o
periodontista, cada caso individualmente.
c) Defeitos hemiseptais: So defeitos
de uma ou duas paredes, freqentemente
localizados ao redor de dentes
inclinados ou extrudos. Esses defeitos
podem ser corrigidos pela
movimentao ortodntica, como o
movimento de verticalizao de
molares acompanhado de extruso,
que melhora ou restabelece
totalmente o nvel sseo (12,24) .
Portanto, na presena de defeitos
hemiseptais em dentes que sero
movimentados, adequado aguardar
o final do tratamento ortodntico, que
invariavelmente propiciar melhoras
nas condies periodontais,
estabilizar os dentes por pelo menos
8 meses nas novas posies, para
ento partir para procedimentos
periodontais cirrgicos que por
ventura se faam necessrios.
Seleo do Aparelho:
No processo de seleo do
aparelho, deve-se levar em
considerao o tamanho do espao
edntulo, quantos dentes necessitam
movimentao, se o tratamento uni
ou bi lateral, se existem outros
espaos no arco e se o objetivo
somente verticalizar determinados
dentes ou modificar todo o contorno
e relacionamento interarcos. Desta
forma pode-se criar um protocolo
para a seleo do aparelho
baseando-se nas seguintes
variaes:
1) Quanto ancoragem:
1.1) Movimentos unilaterais:
Partindo-se do pressuposto do uso de
aparelhos fixos, (independente da
tcnica) convm utilizar-se como
ancoragem at o canino do lado oposto,
pois desta forma, envolve-se 3 planos
do arco e tem-se maior estabilidade dos
dentes de ancoragem. recomendado
realizar colagem passiva nos dentes de
ancoragem e colagem artstica
(diagrama 1) somente nos elementos
que sero movimentados, limitando a
movimentao queles que
necessitam. Para maior estabilidade
e evitar efeitos colaterais,
recomendado tambm a colagem de
fio .028 3x3 inferior.
Se houver diastemas entre pr-
molares ou entre pr-molares e
caninos, pode-se envolver menos
dentes no movimento, pois lana-se
mo de molas de seco aberta que
trabalharo nos dois sentidos, para
mesial fechando-se os espaos
anteriores e para distal no movimento
de verticalizao. Enquanto os
espaos anteriores estiverem sendo
fechados a fora no se dissipa atravs
dos pontos de contato, portanto no
se corre o risco dos caninos sarem
pela tangente. (figs.17 C,D)
1.2) Movimentos bilaterais: A
movimentao sendo bilateral envolve
todo o arco dentrio, tomando-se o
cuidado de realizar colagem passiva
nos dentes de ancoragem, quando o
tratamento se restringir ao
movimento de verticalizao.
(fig.20B)
2) Quanto mecnica utilizada:
2.1) Espaos pequenos (1 molar,
1 molar e 1 pr-molar ou 2 pr-
molares): Nestes casos podem ser
utilizados fios contnuos, iniciando-
se com NiTi .014 por exemplo,
dependendo da gravidade das
inclinaes, e quando chega-se ao fio
de ao inox .016 utilizam-se as molas
de seco aberta. Gradativamente, ao
mesmo tempo em que se aumenta o

A B

C D
FIGURA 15 - A) Radiografia de defeito sseo na mesial do segundo molar inferior direito. B) campo cirrgico aberto,
demonstrando a presena de defeito sseo de 3 paredes (vestibular, lingual e mesial). C) enxerto sseo autgeno na
rea do defeito D) evidncia radiogrfica da correo do defeito aps 9 meses.

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CP

CA

DIAGRAMA 1 - CP) Na colagem pas-

siva os braquetes so posicionados
de maneira que o fio utilizado entre
passivamente nos braquetes no sen-
tido vertical, sem provocar tenses,
para que no ocorra movimentos
indesejados nos dentes de ancora-
gem. Se os dentes apresentarem
apinhamentos ou rotaes, pode-se
colar os braquetes fora do centro
mesio-distal da coroa ou, se neces-
srio, realizar dobras de primeira or-
dem para manter a passividade do
fio tambm no sentido horizontal. CA)
3
Na colagem artstica, os braquetes so
colados de acordo com certas regras, DIAGRAMA - 2) Fio segmentado com ala em u. O fio deve ser confecciona-
meio da coroa clnica por exemplo, no do de modo que as dobras mesial e distal estejam bem prximas dos dentes,
intuito de alinhar e nivelar todos os com a finalidade de evitar que alguma poro do fio fique suspensa no espa-
dentes do arco. Neste caso, h movi- o edntulo, evitando-se desta forma tores e quebras durante a mastigao.
mentao de todos os dentes mal po- 3) As pores mesial e distal do fio devem estar no mesmo nvel, de modo que
sicionados, e portanto o tratamento quando o fio for flexionado para dentro do tubo (em preto), as tenses gera-
torna-se mais longo. das provoquem movimento de verticalizao do molar (em vermelho).

calibre dos fios , troca-se tambm as
molas. Em mdia, so usadas molas
de 6 a 7 mm maiores que a distncia
inter braquetes e as ativaes
realizadas a cada 20 dias ou mais.
(casos 1,2 e 3)
2.2) Espaos grandes (Ausncia
de 2 molares ou mais): Nestes casos
a grande dificuldade de se utilizar fios
contnuos reside na interferncia
oclusal que invariavelmente acarreta
quebras e tores nos fios. Por este
motivo a opo mecnica recai sobre
os fios segmentados, com ala em
u (Diagramas 2 e 3 e figs.19C e
20C.), que permitem movimentao
efetiva, com poucas trocas de fios e
sem quebras e perda de tempo. Na
escolha do fio inicial, deve ser levado
em considerao a gravidade do mal
posicionamento dos dentes que sero
verticalizados (geralmente segundos
e terceiros molares). Fios redondos
de grosso calibre (.018 ou .020)
podem ser utilizados j de incio, uma
8 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001
vez que a ativao dada pela
extremidade do fio, e os dentes de
ancoragem receberam colagem
passiva. A inteno nesses casos
entrar o quanto antes com fios
retangulares, pois com esses
possvel realizar torque lingual de
coroa nos dentes de ancoragem
anteriores, minimizando efeitos
colaterais que porventura possam
ocorrer. importante salientar
tambm que um segundo ou terceiro
molar isolado, alm de inclinado para
mesial, costuma estar tambm girado
para mesial e inclinado lingualmente.
Portanto, para se ter um bom controle
desta movimentao, o fio retangular
o mais adequado. Os calibres
variam, podendo ser utilizados desde
os mais finos .017x.025 at mais
grossos .019x.025 em slots de
.022x.030 O fio .021x.025 no
recomendado porque ficaria difcil
manter a passividade nos elementos
de ancoragem. (casos 4 e 5)
Aps a movimentao ortodntica,
em todos os casos, o aparelho deve
permanecer como conteno at o
momento da confeco dos
provisrios. O ideal remover o
aparelho imediatamente antes do
preparo dos dentes, para no dar
tempo para que haja recidiva. No existe
um tempo determinado que se deve
esperar, aps o final do movimento,
para confeccionar os provisrios,
porm recomenda-se um perodo de 30
dias aproximadamente para que os
dentes movimentados fiquem mais
firmes, pois estes costumam apresentar
mobilidade s vezes excessiva no final
do tratamento.
CASOS CLNICOS:
Os casos clnicos aqui apresentados
apresentavam como prioridade o
restabelecimento da ocluso com
tratamento prottico, e foram tratados
ortodonticamente com a finalidade de
melhorar o posicionamento dentrio
dos pilares das prteses, no havendo
portanto a inteno de correo de ms
ocluses pr-existentes. Deve ficar claro
que se houvesse disfunes envolvidas
ou mesmo desejo por parte do paciente
de fazer um tratamento mais extenso,
com correo integral de toda ocluso,
este poderia ser institudo da mesma
forma, com pequenas modificaes
principalmente referente colagem dos
braquetes nos dentes de ancoragem,
que receberiam desta forma colagem
artstica.
CASO 1
Paciente de 40 anos, com
segundo molar inferior direito
mesializado devido ausncia do 46
e coroa fraturada do 45 (Fig. 16
A,B). Foi realizada colagem passiva
dos braquetes at o canino do lado
oposto e iniciado o tratamento com
fio segmentado .018 com ala em
L (Fig.16 C,D). Aps 2 meses foi
modificada a mecnica com o uso
de mola de seco aberta para
completar o movimento (Fig.16
E,F,G). O tratamento possibilitou a
confeco de prtese sobre os
elementos 47 e 44, com as razes
paralelas e no houve necessidade
de endodontia em nenhum
dente(Fig. 16 H-J).
CASO 2
Neste caso, o paciente de 48 anos
havia perdido o primeiro molar
permanente ainda na infncia e talvez
por isso, a disposio dentria
ligeiramente diferente do usual, com
espao entre os pr molares e o
segundo pr-molar disposto ao lado
do segundo molar (Fig.17A). Havia
uma prtese entre os dentes, porm
quando foi realizada, na ausncia de
espao edntulo adequado, um
cantilever foi disposto entre os dois
pr-molares inclinados, conferindo
aspecto esttico desagradvel, e risco
de fratura do primeiro pr-
molar(Fig.17B). O objetivo portanto
era recuperar o espao adequado para
confeco de dentes de tamanhos
harmnicos, assim como verticalizar
as razes para que a fora oclusal
incidisse sobre o longo eixo dos dentes.
Como havia espaos entre o primeiro
pr-molar e o canino (Fig.17 C,D), no
houve necessidade de ancoragem nos
dentes anteriores, uma vez que a fora
derivada da mola de seco aberta para
anterior, movimenta o pr-molar para
frente e no exerce presso sobre o
canino que, por estar na curvatura do
arco, teria tendncia de se deslocar
pela tangente. O tratamento durou 3
meses e possibilitou a confeco da
prtese com tamanho ideal dos seus
elementos (Fig. 17F). Foi necessrio
realizar o tratamento endodntico do
segundo pr-molar devido
sensibilidade excessiva relatada pelo
paciente.(Fig.17E)
CASO 3
Paciente de 25 anos, relatou
ausncia de mastigao do lado
direito, devido a ocluso insatisfatria
que se fazia presente. Os segundo e
terceiro molares apresentavam-se
inclinados para mesial e
extremamente voltados para lingual,
com os antagonistas superiores
ocluindo nas superfcies

A B
FIGURA 16 A, B - Segundo molar inclinado para mesial devido perda do primeiro molar.

C D
FIGURA 16 - C) Vista frontal do aparelho instalado at o canino do lado oposto ao movimento; D) vista lateral onde
pode-se notar a mecnica utilizada no incio do tratamento (ala em L) e colagem passiva no canino inferior direito.

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 E F
FIGURA 16 - E) Vista lateral da complementao do movimento com molas de seco aberta (movimento) e de seco
fechada (ancoragem) para no agravar a rotao do canino. F) vista oclusal.

G H
FIGURA 16 - G) Final da verticalizao imediatamente antes do preparo para prtese; H) vista lateral da prtese finaliza-
da. Nota-se que no houve alterao na ocluso devido utilizao de colagem passiva nos dentes de ancoragem.

I J
FIGURA 16 - I) Vista frontal do trabalho finalizado e; J) radiografia periapical , onde observa-se o paralelismo entre as
razes e topografia ssea plana entre as mesmas. A raiz do segundo pr-molar foi extrada.

A B
FIGURA 17 - A) Rx demonstrando inclinao dos pr-molares e; B) prtese de tamanho inadequado colocada sobre
dentes inclinados.

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 C D
FIGURA 17 - C e D) Remoo das coroas e confeco de provisrios para facilitar a colagem dos acessrios. Como havia
espaos entre o primeiro pr-molar e canino, foi possvel utilizar quantidade mnima de ancoragem, pois a fora para
anterior gerada pela mola no atinge o canino, eliminando a tendncia de sada deste pela tangente que ocorreria se
ambos estivessem em contato.

E F
FIGURA 17 - E) Rx aps final do movimento,com paralelismo entre as razes e; F) nova prtese confeccionada com
tamanho adequado dos dentes.

vestibulares.(Fig. 18A,B,C). Para a
correo, primeiramente foi institudo
o uso de elsticos intermaxilares 3/
16 por quatro meses (Fig 18D) at
possibilitar a instalao de aparelhos
fixos (Fig 18E,F) . Uma vez instalado
o aparelho fixo, colado passivo nos
dentes de ancoragem, prosseguiu-se
com o nivelamento at possibilitar o
uso de fio retangular .018x.025,
necessrio para conferir torque
vestibular de coroa nos dentes. No
final foi atingido bom
posicionamento dentrio, (Fig 18G)
e um pntico suspenso foi adaptado
para servir de conteno at a
confeco do trabalho final. As
radiografias demonstram as
modificaes do perfil sseo que
ocorreram entre a posio inicial
(Fig.18I), final do movimento
(Fig.18J), 7 meses aps (Fig.18L) e
1 ano ps tratamento, ficando
evidente a demora com que ocorre
a remodelao e mineralizao do
osso na mesial do dente
verticalizado e porque deve-se
aguardar de 8 a 12 meses antes de
realizar procedimentos cirrgicos
nestas reas.
CASO 4
Paciente de 49 anos, apresentava
perda dos primeiros e segundos mola-
res inferiores, bilateralmente, ocorridas
h aproximadamente 10 anos. Os ter-
ceiros molares apresentavam-se acen-
tuadamente inclinados para mesial com
os segundos molares superiores
ocluindo nas suas faces distais
(figs.19A-H). O caso foi indicado pelo
protesista que pediu avaliao quanto
possibilidade de verticalizao dos
terceiros molares, salientando que os
mesmos constituam peas fundamen-
tais na concluso do trabalho por es-
tarem posicionados na extremidade do
arco aps os espaos edntulos . Ava-
liando-se clnica e radiograficamente,
observou-se que os dentes apresenta-
vam boas condies periodontais tan-
to no aspecto gengival, sem
sangramento e com boa faixa de gen-
giva inserida, quanto sseo, no apre-
sentando defeitos verticais profundos
na face mesial. A preocupao maior,
quanto ao movimento que seria reali-
zado, era o posicionamento da furca
em relao ao osso, pois de ambos os
lados j se apresentavam ao nvel s-
seo (figs 19B-M), podendo-se supor
que com a pequena extruso que ca-
racteriza o movimento de
verticalizao pudesse haver exposi-
o das mesmas. Porm, se h osso e
insero conjuntiva na furca, estes
sempre acompanharo o movimen-
to. Mecanicamente, optou-se por re-
alizar a movimentao primeiramen-
te de um lado e depois do outro, pro-
piciando mais conforto e evitando-se
o descolamento de braquetes e que-
bra do fio, pois como a mastigao
d-se justamente nesta rea foi poss-
vel orientar paciente realizar
mastigao unilateral enquanto se tra-
balhava no lado oposto, com isso o
tratamento transcorreu sem consul-

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001 11

tas intermedirias para reparos, dimi-
nuindo deste modo o tempo de cadei-
ra. A mecnica utilizada consistiu no
uso de fio NiTi .014 para iniciar o
processo de movimentao e posteri-
ormente fio .017 x .025 de ao ino-
xidvel com ala em u , que oferece
a possibilidade de pequenas ativaes
na sua extremidade e tambm a van-
tagem de fugir do plano oclusal evi-
tando-se tores e quebras
indesejadas. A existncia de provis-
rios na regio ntero-inferior, unin-
do-se o canino inferior esquerdo ao
direito e portanto formando um bloco
para ancoragem perfeito (fig19L), pos-
sibilitou a utilizao de fios segmenta-
dos com colagem de braquetes somen-
te nos caninos, pr-molares e tercei-
ros molares, facilitando sobremanei-
ra a confeco e ativao dos fios. O
tempo de tratamento para cada lado
foi de 3 meses. Logo aps constatado
o posicionamento ideal, avaliado tam-
bm pelo protesista, foram confeccio-
nados provisrios unindo-se os tercei-
ros molares aos pr-molares dando
com isso estabilidade aos novos posi-
cionamentos dentrios. Durante a
movimentao foi realizado periodica-
mente o desgaste na superfcie distal
dos molares para evitar o trauma
oclusal (fig19D.)
CASO 5:
A paciente W.S., 27 anos,
procurou tratamento odontolgico
devido a dores constantes na regio
da ATM. Durante o exame clnico
observou-se a presena de mordida
aberta anterior esqueltica e ausncia
dos primeiros e segundos molares
inferiores bilateralmente e
diagnosticou-se desvio funcional da
mandbula para o lado esquerdo
devido ao contato prematuro no
segundo pr-molar inferior esquerdo
como causa provvel da disfuno da
ATM. O tratamento foi iniciado com
ajuste oclusal para estabilizar a
ocluso e sanar o problema da dor e
posteriormente foi institudo plano de
tratamento integrado com vrias
especialidades. A princpio foi
planejado preparo ortodntico para
cirurgia ortogntica, com objetivo de
sanar a mordida aberta anterior e
estabelecer as guias anterior e canino,
e posteriormente restaurao
prottica, porm a paciente declinou
quanto cirurgia ortogntica devido
a motivos financeiros e optou por
realizar somente a correo
ortodntica do posicionamento dos
molares e as prteses.
O tratamento ortodntico consis-
tiu na bandagem dos molares e
colagem direta de todos os dentes
inferiores(fig.20B), sendo que reali-
zou-se colagem passiva do segundo
pr-molar inferior esquerdo ao segun-
do pr-molar inferior direito para que
a movimentao nos elementos de
ancoragem fosse a menor possvel.
A princpio utilizou-se fio redondo de
ao inoxidvel .016 e .020, e pos-
teriormente fio retangular
.018x.025, todos com alas em u

A B
FIGURA 18 A, B - Vista lateral e oclusal de segundo e terceiro molares inclinados para mesial e lingual.

C D
FIGURA 18 - C) No modelo pode-se observar a gravidade da inclinao para lingual e um fator favorvel para a mecnica
ortodntica que foi utilizada, que a inclinao para vestibular dos molares antagonistas superiores. D) Incio do
reposicionamento dos molares com utilizao de elsticos intermaxilares 3/16 cruzados entre os molares antagonistas.

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 E F
FIGURA 18 - E) Posio conseguida s com o uso de elsticos (4 meses). Foi possvel um bom posicionamento vestbulo
lingual, porm ainda permaneciam inclinados para mesial. F) Incio da utilizao de aparelhos fixos, que durou mais 4
meses. No final foi necessrio acrescentar torque vestibular de coroa.

G H
FIGURA 18 - G e H) vista lateral da posio final dos dentes, com os molares verticalizados e dente de estoque usado
como conteno provisria.

I J

L M
FIGURA 18 - I) Rx inicial (radiografia teve parte digitalizada devido manchas presentes na original). J) final do
movimento ortodntico., L) 7 meses de conteno, M) 1 ano de conteno. importante observar nestas radiografias, a
evoluo do processo reparador da neoformao ssea na mesial do segundo molar. A total maturao ssea na regio
ocorreu 1 ano aps a estabilizao, demonstrado claramente a necessidade de esperar um perodo de conteno de 8
a 12 meses antes de qualquer interveno cirrgica na rea, pois do contrrio no se aproveita o potencial reparador do
movimento de verticalizao dos molares.

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 A B
FIGURA 19 - A) Vista oclusal de terceiro molar inclinado devido perda do primeiro e segundo molares; B) Rx do dente.
A seta indica o nvel da insero conjuntiva.

C D
FIGURA 19 - C) Incio da movimentao com utilizao de ala em u com fio retangular .017 x .025 e D) aps 3
meses, com o dente j verticalizado. Notar o ajuste oclusal necessrio durante a movimentao, devido ao componente
extrusivo do movimento.

E F
FIGURA 19 - E) Provisrio confeccionado; F) Rx de controle de 6 meses aps o movimento. Notar a posio da insero
conjuntiva (seta) em comparao com a inicial. No houve deslocamento, a insero do dente no se modifica.

G H
FIGURA 19 - G) Dente do lado oposto na mesma situao; H) notar a severidade da inclinao, com o antagonista
ocluindo sobre sua superfcie distal.

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 I J
FIGURA 19 - I) Incio do movimento, com utilizao de fios contnuos e posteriormente foi utilizada ala em u no fio
retangular. O amlgama pr-existente foi trocado por resina para possibilitar melhor adaptao da banda; J) final do
movimento, com o dente verticalizado (4 meses).

L
FIGURA 19 L - Vista oclusal dos provisrios confeccionados.

M N
FIGURA 19 M, N - Radiografias inicial e final (aps 6 meses). Houve necrose no dente 48, e portanto foi necessrio o
tratamento endodntico. As setas indicam o posicionamento da insero conjuntiva, que permanece a mesma.

A B
FIGURA 20 - A) Modelo inicial com perdas bilaterais dos primeiros e segundos molares. B) Vista oclusal do aparelho
ancorado em todo o arco inferior. Colagem passiva nos dentes anteriores.

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 C D
FIGURA 20 - C) Vista lateral da mecnica utilizada desde o incio bilateralmente (ala em u). Foram utilizados somente
dois fios redondos de calibre .016 e.020 D) Posio final do dente do lado direito, imediatamente antes da confeco
dos provisrios.O tempo de movimentao foi de 3 meses, porm o aparelho ficou como conteno mais 5 meses, por
motivos financeiros.

E F
FIGURA 20 E, F - Vista lateral direita e esquerda da prtese final. A mordida aberta anterior esqueltica foi discutida no
plano de tratamento, porm como havia necessidade de interveno cirrgica, a paciente descartou a possibilidade.

G H

I J
FIGURA 20 - Radiografias do lado direito G) Inicial; H) final do movimento, 3 meses; I) conteno, 6 meses; J) 10
meses, antes de a prtese ser definitivamente cimentada. Notar a evoluo da neoformao ssea, com a formao do
tringulo de osso neoformado caracterstico deste tipo de movimento.

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bilaterais (Fig.20C) A verticalizao
dos terceiros molares demorou 3
meses, porm o aparelho permane-
ceu na boca por mais 5 meses, aguar-
dando a poca de confeco dos pro-
visrios. A reabilitao prottica do
plano posterior foi finalizada, e no
intuito de reduzir ao mximo a mor-
dida aberta anterior, foram desgas-
tados os dentes posteriores, da a
necessidade do tratamento endodn-
tico dos terceiros molares.(Fig.20J)
CONSIDERAES FINAIS
Como pde ser avaliado por meio
da literatura e apresentao dos casos
clnicos, a verticalizao de molares
uma terapia ortodntica muito til no
tratamento interdisciplinar, possibilitan-
do melhora nas condies periodontais
dos dentes inclinados tais como: a di-
minuio ou eliminao de defeitos s-
seos de 1 ou 2 paredes, melhora na
proporo coroa-raiz nos dentes com-
prometidos periodontalmente, delinea-
mento correto da topografia ssea e
gengival e melhor acesso para contro- ses pr-existentes nos arcos superior
le da higienizao por parte do pacien- e inferior, pode-se utilizar a mesma
te e tambm do periodontista. Em rela- mecnica, porm a colagem dos bra-
o ao tratamento restaurador, possi- quetes obedecer as regras normais
bilita confeco de pnticos de tama- necessrias para o alinhamento e
nhos adequados e pilares de prteses nivelamento de todos os dentes.
paralelos e verticais, permitindo que as Em relao integrao com
foras oclusais incidam sobre o longo as outras especialidades, todos devem
eixo dos dentes e diminuindo a neces- estar envolvidos durante a fase de pla-
sidade de desvitalizao pulpar. Foi de- nejamento, ortodontista, periodontis-
monstrado, de acordo com os casos ta, protesista e implantodontista, para
clnicos apresentados, que a movimen- que se possa estabelecer o melhor pla-
tao ortodntica necessria requer um no de tratamento possvel. Porm
perodo de tempo relativamente curto, quando os dentes a serem movimen-
de 3 a 6 meses em mdia, e a mecni- tados apresentarem comprometimento
ca utilizada bastante simples, no periodontal, a interao com o perio-
requerendo muito tempo de cadeira. A dontista deve ser intensificada, tanto
opo pela colagem passiva nos ele- no ato do planejamento, precisando
mentos de ancoragem quando se tem a necessidade de intervenes cirr-
por finalidade somente a verticalizao gicas antes ou depois de iniciar o tra-
de determinados dentes, decorre da tamento ortodntico, como no prepa-
possibilidade de manter a movimenta- ro inicial e controle periodontal duran-
o em locais especficos, diminuindo te a movimentao, sendo que o in-
o tempo de tratamento e os efeitos tervalo entre as consultas ser esta-
colaterais. No caso de tratamentos ex- belecido de acordo com a gravidade
tensos, onde sero tratadas ms oclu- de cada caso.

Abstract
The present paper is intended to
show different ways to accomplish the
molar uprighting movement with fixed
appliances, and discuss, based on the
literature and clinical cases, the interdis-
ciplinary treatment.
Molar uprighting is an orthodontic
therapy, very useful in adult patients, and
important for prosthetic, periodontal
and implant procedures. Many im-
provements can be accomplished dur-
ing molar uprighting, like obtaining
parallelism of the roots that will sup-
port prosthesis, the gaining of proper
edentulous space, elimination or re-
duction of vertical bone defects with-
out the need of surgical procedures
in this way also obtaining a better
crown-root ratio of periodontally in-
volved molars. With parallel roots, the
oclusal forces are directed to the long
axes of the teeth, allowing good func-
tion and preserving the periodontium.
Key-words: Interdisciplinary treat-
ment, molar uprighting, minor tooth
movement, limited orthodontics.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001 17

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