Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):275-282.

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Diagrama ortodntico individualizado Trevisi

Trevisi individualized orthodontic arch form diagram
Hugo Jos Trevisi1 Renata Chicarelli Trevisi2

Resumo
As pesquisas sobre formas de arcos vm demonstrando, desde o incio do sculo 20, que um dos fatores para manter a estabilidade ps-tratamento ortodntico no alterar consideravelmente a forma do arco mandibular do paciente, a distncia intercaninos e a distncia intermolares. A proposta dessa investigao foi idealizar uma forma de arco ortodntica ideal ao paciente, observando a forma original, analisando a necessidade ou no de fazer algumas modificaes, considerando a forma, o dimetro anterior e o dimetro posterior do arco mandibular. A recomendao manter a forma do arco, caso este no apresente alteraes significativas. A metodologia proposta prtica, sobrepondo os templates sobre o modelo de gesso inferior do paciente na regio anterior pela vestibular de canino a canino e na regio de molares no tero cervical, exatamente no sulco gengival. Uma vez selecionada a forma apropriada do arco ortodntico ao paciente, confeccionar os arcos de ao sobre o diagrama apropriado que sero utilizados no final do alinhamento, na fase da biomecnica (fechamento de espaos) e na fase de detalhe e acabamento. Descritores: Estabilidade, templates, diagrama, ocluso.

Abstract
Research on arch form since the early 20th century has shown that a successful stability after orthodontic treatment can be achieved if the orthodontist refrains from significantly altering the patients mandibular arch form, intercanine width and intermolar width. Thus, this research aimed to devise an ideal archwire form for the patient about to undergo orthodontic treatment. An archwire form that could prove ideal for the patient based on his/her original dental arch form, while determining whether or not changes are required in light of the form, anterior diameter and posterior diameter of the mandibular dental arch. The authors recommendation is that the patients original dental arch form be preserved, unless it has undergone significant changes. The proposed methodology is straightforward. It consists in superimposing the templates buccally over the patients mandibular cast, from canine to canine, and in the molar region in the cervical third, precisely on the gingival sulcus.Once an arch form suitable to the patient has been found, the orthodontist can then proceed to produce - guided by the appropriate template - the steel archwires that will be used at the end of the alignment phase, in the biomechanics phase (space closure) and in the detailing and finishing phase. Descriptors: Stability, templates, diagram, occlusion.

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Correspondncia com o autor: hugo@trevisi.com.br Recebido para publicao: 09/08/2012 Aceito para publicao: 12/08/2012

Trevisi HJ, Trevisi RC.

Graduado em Odontologia, Especialista em Ortodontia. Graduada em Odontologia, Mestre em Ortodontia.

Tpico especial

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Com o desenvolvimento dos aparelhos pr-ajustados, surgiu a possibilidade de idealizar um diagrama ortodntico apropriado aos pacientes, definindo as formas das arcadas dentrias. Os in-out incorporados nos brquetes pr-ajustados possibilitam idealizar formas de arcos sem a necessidade de introduzir dobras de primeira ordem nos tratamentos ortodnticos1. O sistema proposto pelos autores definir um diagrama ortodntico preservando as caractersticas individuais de cada paciente a partir do formato triangular, oval ou quadrado e definir a curvatura anterior de canino a canino, a distncia intercaninos, a distncia intermolares e o permetro do arco1. Por meio deste sistema, o profissional poder utilizar os arcos pr-formados de memria, triangular, oval ou quadrado, na fase de alinhamento e idealizar o diagrama apropriado ao paciente, confeccionando os arcos de ao na fase final de

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nivelamento, na fase de trabalho (fechamento de espaos) e na fase de detalhes e acabamentos8. A pesquisa encontrou 48 formas de arcadas dentrias para as quais o profissional, por meio de templates, idealizar de forma simples e coordenada o diagrama ideal ao paciente.

Metodologia
Este trabalho foi obtido por um estudo de 120 modelos de gesso da arcada dentria inferior de pacientes que se submeteriam a tratamento ortodntico e, nos quais, na avaliao do autor, no havia alteraes significativas nos segmentos de incisivos, de caninos, de pr-molares e de molares (Figura 1). O primeiro estudo da pesquisa verificou a curvatura do arco dentrio de canino a canino, por meio das faces vestibulares dos dentes que, na continuidade dessa curvatura, conclua uma circunferncia (Figura 2).

Figura 1 - Foto de um modelo de gesso com viso oclusal, escolhido para a pesquisa, o qual apresenta boa forma de arco, mnimo apinhamento anterior, boa distncia intercaninos, inter pr-molares e intermolares. A relao entre a linha do arco e borda Wala boa, e a curva de Wilson est plana.

Figura 2 - Foto de um modelo de gesso selecionado para a pesquisa que apresenta uma boa curvatura anterior de canino a canino.

Nessa investigao das curvaturas de arcos dos dentes anteriores foram obtidos os raios das circunferncias e os modelos foram separados em grupos. Foram encontradas oito curvaturas de canino a canino, com raios que variaram de 18 mm a 26 mm, assim classificadas: - Curvatura com raio de 18 mm: diagrama nmero 1; - Curvatura com raio de 19 mm: diagrama nmero 2; - Curvatura com raio de 20 mm: diagrama nmero 3;

- Curvatura com raio de 21 mm: diagrama nmero 4; - Curvatura com raio de 22 mm: diagrama nmero 5; - Curvatura com raio de 23 mm: diagrama nmero 6; - Curvatura com raio de 24 mm: diagrama nmero 7; - Curvatura com raio de 26 mm: diagrama nmero 8 (Figura 3). Esses modelos foram divididos de acordo com a numerao, obtendo-se oito grupos separadamente.

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Figura 3 - Estudo das curvaturas anteriores de canino a canino. Foram encontradas oito curvaturas com raios que variaram de 18 mm a 25 mm e receberam numeraes de 1 a 8.

O segundo estudo da pesquisa mediu individualmente o dimetro (largura) do arco mandibular na regio de primeiros e segundos molares de cada grupo. Foram feitas as medidas de primeiro molar do lado direito ao primeiro molar do lado esquerdo na regio cervical e repetido o procedi-

mento para os segundos molares. Neste estudo, obtiveram-se vrias distncias, mas para efeito de idealizao do diagrama, levaram-se em considerao a mxima e a mnima distncia encontrada para cada grupo (Figuras 4 e 5).

Figura 4 e 5 - As figuras mostram as tomadas das distncias interprimeiros e segundos molares atravs das faces vestibulares no tero gengival das coroas clnicas.

O terceiro estudo da pesquisa encontrou um ponto geomtrico que, por meio de uma curvatura, unia as curvaturas dos dentes anteriores na regio de caninos s larguras mximas e mnimas obtidas dos molares. Criaram-se mais quatro curvaturas intermedirias entre a distncia mxima e

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a mnima dos molares. Essa curvatura que une a distal dos caninos regio dos molares define automaticamente as distncias interprimeiros e segundos pr-molares (Figura 6).

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Figura 6 - Foram criados pontos geomtricos (ponto X) que uniram a distal dos caninos ao dimetro mximo e mnimo das distncias intermolares dos grupos individualizados. Por meio desse ponto geomtrico, idealizaram-se a curvatura e as formas dos arcos. Foram criadas mais quatros linhas intermedirias entre a mxima e mnima, totalizando seis aberturas posteriores para cada nmero de diagrama.

O quarto estudo da pesquisa definiu o permetro (comprimento) das arcadas dentrias inferiores e superiores a partir da vestibular dos incisivos centrais at a distal dos segundos molares. Criou-se uma escala vertical lateral nos diagramas

de modo que permite ao profissional confeccionar os arcos com o comprimento mais aproximado ao comprimento do arco dentrio do paciente (Figura 7).

Figura 7 - Foi idealizada uma escala vertical na lateral dos arcos com objetivo de propiciar o permetro (comprimento) do arco para facilitar a diagramao e o trabalho do profissional na boca do paciente.

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bular de canino a canino, representado pelos nmeros 1 a 8 (Figura 8); 2: Depois de selecionado o nmero correspondente que representa a curvatura anterior de canino a canino, verificar o dimetro posterior que representado pelas letras A, B, C, D, E, F. O dimetro posterior dever coincidir com o tero cervical da face vestibular dos primeiros e segundos molares (Figura 8); 3: Selecionar o diagrama apropriado ao paciente que encontra-se nas cartelas individuais de formas de arcos (Figura 9); Figura 9 - A foto mostra o diagrama individualizado apropriado ao paciente que foi selecionado por meio dos templates. 4: Verificar o permetro (comprimento) do arco inferior observando a escala vertical, aumentando 3 mm a partir da distal do primeiro ou segundo molar e colocando a letra I dos lados direito e esquerdo no diagrama apropriado do paciente (Figura 10);

Forma de utilizao do diagrama e forma de confeco dos arcos individualizados ao paciente

A primeira fase para idealizar o diagrama apropriado ao paciente ser realizar uma anlise detalhada da arcada dentria do paciente por meio do modelo de gesso inferior7,8. Nessa avaliao, o profissional dever verificar se existem alteraes significativas da forma da arcada, da distncia intercaninos, da distncia inter pr-molares e a distncia intermolares3. Nessa avaliao, poder ser considerada, tambm, a distncia existente entre o ponto central das coroas clnicas e a borda Wala (Figura 1). Caso a forma do arco dentrio do paciente no apresente alguma alterao sagital transversal anterior ou posterior, o profissional dever seguir a sequncia de uso por meio dos templates (diagrama individualizado do paciente): 1: Verificar no modelo inferior do paciente qual o diagrama que melhor se adapta pela vesti-

Figura 8 - A foto mostra a seleo do diagrama individualizado do paciente superpondo o template no modelo de gesso inferior. Primeiramente, verifica-se qual o nmero que melhor se adapta por meio das faces vestibulares de canino a canino. Escolhido o nmero, verifica-se qual letra melhor se adapta para abertura posterior intermolar que dever ser no tero gengival das faces vestibulares.

Figura 9 - A foto mostra o diagrama individualizado apropriado ao paciente que foi selecionado por meio dos templates.

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4: Verificar o permetro (comprimento) do arco superior com o mesmo diagrama por meio da escala vertical, aumentando 3 mm a partir dos primeiros ou segundos molares e colocando a letra S do lado direito e esquerdo no diagrama apropriado do paciente (Figuras 10 e 11); Obs.: O diagrama individualizado no se adapta ao modelo superior; esse procedimento dever ser feito a fim de verificar o comprimento do arco

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para que seja confeccionado sem causar desconforto ao paciente. 5: Confeccionar o arco inferior sobre o diagrama escolhido e confeccionar o arco superior 2 mm maior em relao ao arco inferior (Figura 12); Obs.: Em casos de extraes de pr-molares, recomenda-se utilizar um diagrama com o nmero maior na letra correspondente.

Figura 10 - A foto mostra o diagrama apropriado ao paciente, foi colocado a letra I do lado direito e esquerdo, o que significa o permetro (comprimento) do arco inferior do paciente, aumentando 3 mm a partir da distal dos primeiros ou segundos molares.

Figura 11 - A foto mostra a superposio do template no modelo superior do paciente para verificar somente o comprimento do arco superior. Na Figura 10, mostra a letra S marcada nos lados direito e esquerdo, que representa o comprimento ideal do arco superior.

Figura 12 - A foto mostra a confeco do arco de ao inferior sobre a linha do diagrama e a confeco do arco superior 2 mm maior em toda extenso em relao ao arco inferior.

Seleo do diagrama individualizado em casos ortodnticos considerados atpicos

Em casos com fortes apinhamentos anteriores: Em casos que existe muito apinhamento inferior com desalinhamento das faces vestibulares dos incisivos e caninos, recomenda-se selecionar o diagrama por meio do rebordo alveolar inferior1. Caso no existam alteraes significativas, o rebordo alveolar mantm a forma do arco mandibu-

lar do paciente (triangular, oval ou quadrada) e o dimetro posterior (largura) dos molares na regio cervical (Figura 13). Em casos de atresia mandibular: Em casos de arcos dentrios atrsicos, recomenda-se selecionar um diagrama de tamanho maior para confeco dos arcos individualizados do paciente. Cinco pontos sero importantes na

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Casos com mordidas cruzadas posteriores Aos pacientes que apresentam mordidas cruzadas posteriores ou aqueles que se submetero disjuno maxilar, recomenda-se utilizar o diagrama superior maior para manter os dentes posteriores descruzados no perodo do tratamento corretivo. O arco dentrio mandibular deve ser diagramado de acordo com o diagrama selecionado e o arco superior dever ser expandido. Na fase de utilizao do arco retangular de ao, recomenda-se, aps a expanso do arco superior, introduzir torque vestibular progressivo a partir da distal dos caninos at o ltimo molar (Figura 16).

seleo do diagrama: a) forma da arcada; b) distncia intercaninos; c) distncia intermolares; d) curva de Wilson e e) relao da forma do arco e a borda Wala. Nos casos em que os caninos no permitem expanso, selecionar um diagrama que possibilite a expanso somente na regio posterior (Figura 14). Nos casos em que os caninos permitem expanso, selecionar um diagrama que possa expandir na regio anterior e posterior (Figura 15).

Figura 13 - A foto mostra um modelo com forte apinhamento na regio anterior. Aconselha-se a escolha do diagrama por meio do contorno anterior do rebordo alveolar.

Figura 14 - Modelo de gesso de paciente que apresenta boa distncia intercaninos com atresia da distncia intermolares, com a curva de Wilson inclinada para lingual e a relao do arco com a borda Wala insatisfatria. Neste caso, recomenda-se idealizar um diagrama com o objetivo de definir as distncias intermolares e manter a distncia intercaninos.

Figura 15 - A foto mostra um modelo que apresenta inclinao dos caninos e dos molares para lingual e no apresenta boa relao entre a linha do arco e a borda Wala na regio de molares. Neste caso, recomenda-se expandir na regio de caninos e na regio de molares.

Figura 16 - Diagramao e coordenao entre os arcos inferiores e superiores para um caso que apresenta mordida cruzada posterior ou foi submetido a expanso ou disjuno maxilar.

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282 Discusso
Visando a estabilidade ps-tratamentos ortodnticos, os autores pesquisados tinham a grande preocupao de estabelecer uma forma de arco ideal para todos os pacientes que iriam se submeter a tratamentos ortodnticos1,3,4,5,6. Com os estudos pesquisados, verificou-se que todos os autores tinham como objetivo finalizar os tratamentos ortodnticos com a forma de arco o mais prximo possvel da forma inicial do tratamento. Analisando a evoluo da cincia ortodntica de aparelhos pr-ajustados, definiram padres mnimos de arcos sem se preocupar com formas de arcos individualizados. A partir das investigaes, os autores propem trabalhar com os aparelhos pr-ajustados, utilizando arcos com boa elasticidade na fase de alinhamento e nivelamento e na fase de trabalho e detalhes de acabamentos, utilizar diagramao nos arcos de aos para restabelecer padres de formas, dimetro sagital anterior e posterior o mais prximo possvel s formas dos arcos originais dos pacientes.

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alizado atribui critrios cientficos suficientes para estabilidade a longo prazo dos tratamentos ortodnticos.

Referncias bibliogrficas
1. Andrews L.F. The straightwire appliance explained and compared. Journal of Clinical Orthodontics. 1976;10:174195. 2. Bennett J.C., McLaughlin R.P. O tratamento ortodntico da dentio com aparelho pr-ajustado. So Paulo: Artes Mdicas; 1998. 3. Douglas C W. Comparative changes in mandibular canine and first molar widths. The Angle Orthodontist. 1962;32(4): 232-241. 4. Hawley C.A. Determination of the normal arch and its application to orthodontics. Dental Cosmos, 1905;47:541552. 5. Interlandi S. Ortodontia Mecnica do arco de canto - introduo tcnica. Rio de Janeiro: Editora Sarvier; 1986. 6. Little R.M. Stability and relapse of dental arch alignment. British Journal of Orthodontics.1990;17:235-241. 7. McLaughlin R.P., Bennett J.C. Arch form considerations for stability and esthetics. Revista Espaola de Ortodoncia. 1999;29:4663. 8. McLaughlin R.P., Bennett J.C., Trevisi H. Mecnica sistematizada de tratamento ortodntico. So Paulo: Artes Mdicas; 2004. 9. Tecco S. et al. Maxillary arch width changes during orthodontic treatment with fixed self-ligating and traditional straightwire appliances. World Journal of Orthodontics. 2009;10(4):290-4. 10. Trevisi H. SmartClip: tratamento ortodntico com sistema de aparelho autoligado conceito e biomecnica. Rio de Janeiro: Editora Sarvier; 2007. 11. Trevisi H., Zanelato R.T. State-of-the-art orthodontics. Mosby Elsevier; 2011.

Consideraes finais
Para o sucesso do tratamento ortodntico corretivo, devem ser considerados os seguintes fatores6,9: - Bom diagnstico e plano de tratamento; - Restabelecer a dinmica funcional por meio da obteno da ocluso em relao cntrica, e os movimentos funcionais por meio das guias dos incisivos e dos caninos; - Conseguir um posicionamento anteroposterior ideal dos incisivos inferiores com bom equilbrio muscular; - Determinar uma forma da arcada dentria ideal ao tratamento ortodntico. A experincia clnica de muitos anos vem demonstrando que a estabilidade em longo prazo obtida nos tratamentos ortodnticos est intimamente ligada a esses fatores relacionados. Alteraes desordenadas de formas de arcos dentrios dos pacientes podem comprometer o tratamento, ocasionando recidivas das distncias intermolares, inter pr-molares e intercaninos com apinhamento dos incisivos. Desde 1979, o autor2,11, procura selecionar criteriosamente a forma e o dimetro do arco dentrio aos pacientes, porque considera tal procedimento um dos fatores primordiais para o sucesso do tratamento. Portanto, a proposta deste diagrama individu-