Cefalograma de Bimler

Interpretação da Análise Simplificada de Bimler

Código Compacto Cores (CCC)

Dr. Elvira Gomes Camardella *

Resumo

A autora interpreta a Análise Simplificada de Bimler CCC como meio

auxiliar de diagnóstico ortodôntico através de um código compacto de
cores, em tamanhos representados por valores médios, angulares e lineares,
antes, durante e depois do tratamento de correções dento-maxilo-faciais.
Indica a fórmula facial que analisa o perfil ósseo anterior, os ângulos clivo-
basal e gnato –basal e o tipo facial.
Faz referência ao triângulo incisal, ao plano fundamental de Steiner SN,
ao sistema esférico de referência e centro mastigatório, a profundidade da
mandíbula, através das cores por tamanhos; esta análise nos permite uma
visualização rápida do que está ocorrendo no crânio e na face do paciente.

Palavras-chave: Cefalometria. Cefalograma de Bimler Codificado.

Tradução: Ms. Marta Balbinder

Páginação: Graciela Porta
Introdução

As diferenças individuais e a necessidade de obter uma melhor estabilidade

na estética facial, induziram os pesquisadores a busca de soluções. Assim,
Bimler na sua análise nos dá a conhecer as seguintes propostas:

a) Em sua fórmula facial trata do perfil ósseo anterior (se é côncavo, reto
ou convexo) dos factores básicos estruturais, do ângulo clivo-basal C/ e
gnatobasal /B que tratam da estrutura óssea interna superior e inferior, si se
relacionam entre si ou não; do índice facial suborbital, a altura e a
profundidade total da face, se é do tipo mais profundo e menos alto, com o
crescimento horizontal designado por Dolico, Eury ou Dolichocran, de
profundidade igual à altura, com crescimento neutro, Meso, Mesochran de
profundidade menor que a altura e do tipo Lepto Brachicran com
crescimento vertical.

b) A fórmula dos fatores basais estruturais que relacionam as inclinações da

maxila, mandíbula, clivo basal, plano SN de Steiner, centro mastigatório,
plano horizontal de Frankfurt, pelo centro da fissura pterigomaxilar.

c) Estabelece a análise entre as inclinações incisais em suas respectivas

bases apicais ósseas, dos primeiros pré-molares superiores em seu ponto
apical AP com o centro mastigatório e a classe dos primeiros molares,
segundo a classificação de Angle.

d) Mede a profundidade do maxilar superior AT, a posição posterior

TTM, a longitude transversal da mandíbula e o degrau ósseo anterior A
"B", com a finalidade de obter uma visão rápida do que está acontecendo
com o crânio e face a do paciente.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão sucinta da Análise

Cefalométrica Simplificada proposta por Bimler, objetivo possivel graças
a autorização do próprio autor.
Revisão da Bibliografia
Bimler 2,3,4,5,6 apresentou diversos trabalhos baseados em amostras de
ambos os sexos, acompanhando o crescimento crânio facial, para o que
usou valores médios angulares e lineares, tratou os biótipos; estabeleceu
uma fórmula estrutural para a determinação do perfil anterior, das
estruturas ósseas superiores e inferiores, do índice facial suborbital;
classificou as displasias em microrino, leptoide, microte e asociadas;
estudou as mordidas abertas e profundas relacionadas com as Classes I, II,
II de Angle; relacionou medidas lineares para a longitude do maxilar,
mandíbula, posição temporal da articulação, desnível sagital horizontal AB
de Downs, "overjet" anterior, altura vertical da face e longitude transversal
da mandíbula; formulou fatores basais estruturais que relacionam as
inclinações dos incisivos em suas respectivas bases apicais AP, com o
centro mastigatório, e o primeiro molar permanente, segundo Angle.
Camardella 7-8-9-10 através de estudos realizados em amostras de ambos os
sexos, analisou o ângulo gnato-basal / B em função dos três biótipos,
observou três prováveis direções de crescimento na região do mento,
discreta para baixo e para a frente, acentuada para baixo e para frente e
discretíssima para abaixo e para trás. Referindo-se a uma amostra havia
tendência negativa no sexo feminino e positiva no sexo masculino, e que
na mesma idade o crescimento foi maior no sexo feminino do que foi no
sexo masculino; a abertura da mordida no sexo masculino que tinha
sobremordida exagerada foi mais rápida que no feminino; no feminino
também nas mesmas idades com mordida aberta, o fechamento da mesma
era mais rápida do que no sexo masculino.

Material e método
As telerradiografías foram feitas na distância filme-foco e filme-plano
médio cranial, no cefalostato com chassis e ecran de reforço no aparelho
de Rx. Phillips Practix, de acordo com as normas internacionais. Papel
vegetal, polígrafo Stábilo 196 P, negatoscópio e correlómetro.

Método
Para o traçado utilizamos pontos sagitais e laterais, planos, linhas e
ângulos de referência.
 Pontos Sagitais:

—Ponto extremo anteriores Pontos Sagitais:

ENA (espinha nasal —Ponto extremo anterior do maxilar.

anterior) —Ponto extremo da espinha nasal posterior do osso palatino.
ENP (espinha nasal —Ponto mais anterior do contorno do mento.
posterior) —Ponto mais anterior e inferior do contorno do mento entre o
Pg (polônio) pogônio e o mentoniano.
Gn (gnation) —Ponto mais inferior da imagem correspondente a sínfises da
mandíbula, na parte anterior do corpo da mandíbula.
M (mentoniano)
S (sela túrcica) __Ponto central da sela túrca.
N (nasion) —Ponto mais anterior da sutura naso-frontal.
A (subespinal) —Ponto de maior concavidade entre a espinha nasal e o próstion.
B (supramental) —Ponto de maior concavidade entre o infradental e o pogônio.
—Ponto de maior concavidade na porção superior do clivus
Cls (clivio superior)
posterior.
—Posto de maior concavidade do clivus posterior na porção
Cli (clivio inferior)
inferior.

Pontos Laterais:
Po (porion) —Ponto mais superior e externo do conduto auditivo externo
Or (orbitale) —Ponto mais inferior e externo da borda inferior da órbita
T (tuber point) —Ponto central da fissura ptérigo maxilar.
AGO o no (antegonion
— Ponto mais depressivo e posterior do corpo da mandíbula
o notch)
Go (gonion) —Ponto mais exterior e inferior do ângulo goníaco.
ME (mentale) —Ponto mentoniano interno.
CM (centro
—Ponto referente ao centro mastigatório eixo de força.
masticatório)
Cd (condylion) —Ponto médio entre a parte mais superior e posterior da cabeça
do côndilo.
C (capitular) —Ponto arbitrario no centro da cabeça del cóndilo.
AP (apical) —Ponto ápice do primeiro premolar superior.

Pontos de Referência fig. 1

Pontos craniométricos e cefalométricos: ENA, ENP, PG, Gn, M, S, N,

A, B, Cls, Cli, Po, Or, T, AGO-no, GoMe, CM, Cd. C y AP.

Planos e linhas

Plano horizontal de Frankfurt —Plano formado pela união dos pontos

pório e orbital.
Línha vertical T —Línha perpendicular ao plano
horizontal de Frankfurt, passando pelo
centro da fissura ptérigo maxilar, o ponto
T.
Plano do maxilar —Plano formado pela união dos pontos
espinha nasal anterior e posterior.
Plano da mandíbula —Plano formado pela união dos pontos

Plano tangente ao clivus posterior-
superior e inferior.
Plano fundamental de Steiner SN
Plano CM (centro mastigatório)
Línha do incisivo central superior
Línha do incisivo central inferior
Línha biespinal
mentoniano e antegonion ou notch.
—Plano formado pela união dos pontos
clivus posterior, superior e inferior.
—Ângulo SN com FH
Plano formado pela união dos pontos S y
N.
—Plano formado pela união dos pontos
CM y ME.
___longo eixo do incisivo central
superior.
—longo eixo do incisivo central
inferior.
—Formada por ENA - ENP

Planos e linhas fig. 2

Plano de Frankfurt ou FH, Línha vertical T. Plano da maxila ou MS, Plano da mandíbula ou
Ml, Plano do clivus posterior, Plano SN, Plano CM, línha do incisivo central superior e
inferior.

Ângulos
Ângulo /B (maxilo-mandibular) - Ângulo formado pela união dos planos da maxila e da
mandíbula.
Ângulo C/ ângulo (Clivo-basal) - Ângulo formado pela união dos planos do maxilar e
tangente aos clivus posterior- superior e inferior..
 Ângulo da maxila com FH - Ângulo formado pela união do plano maxilar com Frankfurt.
Ângulo da mandíbula com FH - Ângulo formado pela união do plano da mandibula com
Frankfurt.
Ângulo do clivus com FH - Ângulo formado pela união do clivus posterior superior e
inferior com Frankfurt.
Ângulo SN com FH - Ângulo formado pela união do plano SN com Frankfurt
Ângulo do Incisivo superior com FH - Ângulo externo formado pela união do longo eixo
do incisivo central superior com plano de Frankfurt.
Ângulo do incisivo central inferior com FH - Ângulo externo formado pela união do
longo eixo do incisivo central inferior com o plano de Frankfurt F
Ângulo interincisal - Ângulo externo formado pela união do longo eixo do incisivo
central superior com o longo eixo do incisivo central inferior .
Ângulo CM com FH - Ângulo formado por CM-ME com o plano de Frankfurt.

Ângulos - fig. 3, 4 e 5
Ángulo / B.

Ángulo C/.

Ángulo del MS com FH.

Ángulo del Ml com FH.

Ángulo del Clivus com FH.

Ángulo SN com FH.

Ángulo I.S. com FH.

Ángulo I.I com F.H.

Ángulo interincisivo.

Ángulo CM com FH.

Curva de Spee
.

Ângulos - fig. 4

Ângulos - fig. 5
Para nossa interpretação estabelecemos valores angulares e lineares, como representantes dos
componentes das estruturas faciais. Os valores angulares expressados por valores médios,
tratam das inclinações da maxila, mandíbula, clívus, plano SN, centro inferior, ou interincisal.
Fig.: 6-7-8 e 9.
Os valores lineares também expressos por valores médios tratam do desnível ósseo anterior
A'B 'ou "overjet" de profundidade da maxila TTM, e da longitude transversal da mandíbula
Gn-Cd .

Exposição

As inclinações da maxila, mandíbula e clivus, estruturas basais são representadas pelos fatores,
4 , 3 e 5.
O fator 4, quando tem uma inclinação de menos - 4° para cima "up" cor amarela, de 0°
ortoinclinado, cor vermelho, e de 0° a 4° com inclinaçãol para baixo "down” cor verde trata da
inclinação da maxila com o plano de Frankfurt. Fig. 6.

O fator 3, de 0° a 14° com inclinação plana "flat" tipo dolicognata, cor verde, de 15 a 29
graos com inclinação discreta para baixo e para adiante do tipo mesognata, cor vermelha e de
30 a 45 graos, acentuado para baixo e adiante do tipo leptognata, cor amarela. Trata da
inclinação da mandíbula com o plano de Frankfurt Fig.7.

Inclinação da Maxila Superior (MS) ENA-ENP

Factor 4 (componente de estrutura facial)
 Inclinação do Plano Mandibular (M1) M-NO
Fator 3 ( componente da estrutura FACIAL)

Fig. 7 – Inclinação horizontal: cor verde. Neutro: cor vermelho. Inclinação vertical:
cor amarelo.

Inclinação do Clivus
Fator 5 (componente da estrutura facial)

Fig. 8 – Inclinação horizontal: cor verde, neutra: cor vermelha, inclinação vertical:
cor amarelo
 Inclinação da linha SN
Fator 7 (componente da estrutura facial )

Fig. 9 – Inclinação horizontal: cor verde, neutra: cor vermelho, inclinação vertical:
cor amarelo

O fator 5, de 70° a 80 graus de inclinação muito acentuada do tipo leptobasal cor amarela,
de 60° a 70° a inclinação média mesobasal cor vermelho, e de 50° a 60 ° a inclimação é mais
plana do tipo dolicobasal, cor verde, trata da inclinação do clivus posterior com o plano de
Frankfurt. Fig. 8

O fator 7 representado pelo plano SN de controle da rotação do sistema de referência, trata da

inclinação do plano SN com o plano de Frankfurt, de 0° a 6° é baixa "low" cor verde, de 7 °
média "normal" cor vermelho e 8° a 14° é considerado alta "high", cor amarela fig. 9.

O fator de 6 é o centro mastigatório "CM" que relaciona o ponto apical "AP" do primeiro pré-
molar, trata do perfil que pode ser côncavo, se o centro mastigatório CM estiver adiante do
ponto AP, designamos PRE e usamos a cor amarela.Quando CM coincide com AP estamos diante
de uma face harmomiosa com um perfil reto, designamos de PER, usamos a cor vermelha.
Quando CM está atrás do AP estamos frente a uma face convexa, designamos post e usamos a cor
azul. Ainda o fator 6 pode estar relacionado com a análise correlativa com respeito a classificação
de Angle: I cor vermelha; II cor azul; III cor amarela . Fig.10.
O triângulo incisal de Bimler formado pelo longo eixo do incisivo central superior e inferior com
o plano de Frankfurt, devem formar um valor de 360 graos Fig. 11.
O incisivo central superior com o plano de Frankfurt, de 80 a 109 graos cor verde, de 110 a 119
graus cor vermelha e de 120 a 140 cor azul e de 140 a 160 graos cor verde. Fig.12.
 Medidas Lineares

Fig.10 - Medidas lineares: A-T / TTM / S-N / A'-B' / Cd-Gn / A'-Tm / T-M

Medidas lineares

Fig.10 - Medidas lineares: AT / TTM / SN / A'-B '/ Cd-Gn / A'-Tm / TM

Medidas lineares

Trata do desnível ósseo horizontal "overjet"do ponto A 'até o B' no plano de

Frankfurt, com base em milímetros, expressa em cores: 20 a 0 mm (B'A ') de
cor amarela ; de 0 a 10 mm (A'B ') de cor vermelho e de 10 a 30 mm (A'B ')
da cor azul . Fig. 13.
Da profundidade da maxila do ponto A. ao T no plano de Frankfurt que,
através de valores médios em milímetros expressos em cores, por exemplo,
dizem se temos um maxilar pequena, média ou grande (Fig. 14)

Fórmula facial

É uma representação objetiva de valores angulares e lineares. Trata do perfil

ósseo anterior (A'B ') "overjet" em milímetros, o qual determina se o perfil é
côncavo, reto ou convexo, com as cores já descritas. Dos fatores básicos ou
basais representados pelas letras C / B, sendo C / ângulo Clivo - basal
descrevendo se estamos diante de um tipo dolicho D, meso M, ou Leptobasal
L em função da inclinação dos clivus com o maxilar. O importante é que
sabemos se estamos diante com combinações harmoniosas como D / D, que
representa os tipos de faces pequenas e baixas. M / M tipo médio ou o tipo L /
L com faces altas e planas. Ou se há variações no tipo de estrutura facial: D /
M e D / L, M / D e M / L, M / L e L / D. Variantes extremas na combinação
acima representados pelos símbolos D / L e L / D, já demonstram diagnóstico
desfavorável.
A fórmula D / L é uma constante nas mordidas abertas, progênie,
biprotrusões dentárias e mordida aberta distal. Há indicação de uma evolução
no sentido da mordida aberta, ainda que esta tenha sido evidente desde o
começo devido as condições dentárias existentes. Na progênie isto
desempenha um papel importante e exige um máximo cuidado com o
prognóstico. Já a fórmula L/D demonstra uma sobremordida profunda
qualificada como estrutural. Fig.3

O índice facial já descrito representado por cores trata dos tipos de

crescimento horizontal, neutro e vertical.

Os pontos A´T no plano de Frankfutt são lidos A´T e quando encontramos o

valor de 44 a 47 mm empregamos a cor amarela¨small¨,de 48 a 52mm a cor
vermelha ¨medium¨ de 53 at´60mm cor verde ¨large

Da posição temporal TTM ¨temporal position¨que é a posição sagital posterior

da articulação, leitura milimétrica do ponto T ao TM ( projeção do plano C no
plano de Frankfurt)representados por valores médios e por cores, de 24 a 27
mm da média "médium" de cor vermelha e de 33 a 36 mm grande "large"de
cor verde .
A longitude da mandíbula se estende desde o condylium Cd até gnatio Gn
cuja leitura em milímetros está representada por valores médios e expressos
em cores. Se 80 a 90 mm pequeno "smal"de cor amarelo , 100 a 119 mm,
médio ou "medium" de cor vermelha , e 120-140 mm, grande "large"de
cor verde .

O índice facial¨facial type¨e a direção de crescimento ¨growth direction¨trata

da diferença de altura para a profundidade representada por valores médios e
expressos em cores. Quando a profundidade for maior que a altura em até
mais +9 mm a cor será verde e o tipo facial dolicho (D) com crescimento
horizontal. Se é de 0 até 9mm, cor vermelha e o tipo facial meso (M) com
crescimento neutro ¨neutral¨ , e se a profundidade for menor que a altura em +
de 9mm, a cor será amarela e o tipo facial Lepto (L) face estreita com
crescimento vertical.
A diferença entre a profundidade e a altura é colocada dentro de um quadrado
duplo, com a letra respectiva a esquerda, na parte inferior e esquerda do
cefalograma, tanto como ao final da fórmula, na parte superior do traçado.
Discussão
Comparando com outras análises, podemos observar que ao longo do tempo
os estudiosos em cefalometria foram deixando outros subsídios para os
demais. E, indubitavelmente o estudo cefalométrico é um meio auxiliar de
diagnóstico muito bom.
Do Índice de Kollman no seu estudo feito nas telerradiografias de frente,
através da diferença entre a largura de ZY-ZY e a altura total da face de N-Gn
chegou a três biótipos: largura (horizontal), médio (neutro) e estreito
(vertical). a partir desta valiosa informação, a necessidade de outros dados, fez
com que Bimler, na sua análise do perfil, pudesse obter os três biótipos,
agregando a direção de crescimento horizontal, neutra e vertical em função da
face larga, média e estreita,além de outros dados.

Da análise de Wyllie que usou medidas lineares estáveis em suas amostras e,

em pacientes de ambos os sexos com 11 anos de idade, tendo como base o
plano de Frankfurt fez estudos ântero-posterior e vertical. No Antero-posterior
para chegar ao prognatismo e retrognatismo. E,no vertical para estabelecer
proporções da altura anterior. Com suas medidas lidas no plano de Frankfurt
combinou pontos laterais com pontos únicos (cavidade glenóide-sela, sela-
centro da fissura pterigomaxilar, desta até a espinha nasal anterior e da fissura
pterigomaxilar até o sulco médio do primeiro molar superior) e constatamos
que uma leitura de pontos laterais, através de valores médios representados
por cores, com leitura na cruz ortogonal de Bimler (plano de Frankfurt e
perpendicular a Frankfurt pelo centro da fissura ptérigo maxilar) nos conduziu
a um melhor resultado; analisamos se a posição temporal correponde: a
grande, pequena ou média, com as respectivas classes: I, II e III .
Do cefalograma de Downs que analisou a face superior, dentes em sua zona
alveolar e face inferior da mandíbula, o tipo facial que divide a cabeça em
crânio e face, formando um polígono com os planos integrantes do mesmo.
Relacionou o plano oclusal com o de Frankfurt. Estabeleceu um ângulo
interincisal, o incisivo central inferior com o plano mandibular e o plano
oclusal, descreveu a protrusão do incisivo central superior com o plano A Pg.
Frente a esses valores não estão vinculados aos três biotipos e o plano oclusal
não está vinculado com o plano maxilar e mandibular, Bimler referenciou as
inclinações dos respectivos planos, tanto como o ângulo formado por ambos
podendo chegar a sua fórmula estrutural básica C/B onde analisa as estruturas
ósseas internas superior e inferior em função dos três biotipos. Quando há
combinações harmoniosas como D / D, M / M, L / L, D / D, M / D e L / M o
diagnóstico é favorável, ainda que tivéssemos D / L com progenie, bi-
protrusão dentária, posição temporal TTM encurtado, maxilar com inclinação
negativa para cima, e o caso estivesse na dentição mista ocorreria a
mesialização dos dentes posteriores, mordida aberta estrutural, ou displasia
microrrino, e L / D, que caracteriza o sobremordida estrutural, ambos são de
diagnóstico sombrio e desfavorável . O triângulo incisal de Bimler com o
mesmo ângulo interincisal de Downs e Schwarz, facilita o diagnóstico, pois,
de acordo com suas inclinações no plano de Frankfurt em função de valores
médios é possível saber o que nós queremos dar de inclinação no incisivo
superior e incisivo inferior com plano de Frankfurt.
De Steiner que estabeleceu seu plano fundamental SN, por considera-lo
imovivel, por ocupar o plano médio sagital da cabeça, variando em proporção
mínima, sempre que a mesma se desvia da verdadeira e exata posição do
perfil. Através dos pontos A e B, de Downs, estabeleceu as diferenças de suas
bases apicais ósseas e chegou as classes: I, II e III de Angle, etc. Seus modelos
tem origem em ganhadores de concurso de beleza no Sul da Califórnia de
raça branca nos anos 50. Além de não ser fundamentada em valores médios
nem em biotipos, foram realizados diversos estudos em vários países inclusive
no Brasil e as medidas encontradas por Steiner são diferentes das encontras
pelos diversos autores. Sua análise representa um grande marco no
desenvolvimento dos estudos cefalométricos. Seu palno fundamental SN é
usado na análise de Bimler que com o plano de Frankfurt chegou a uma
inclinação muito alta, média ou baixa que as vezes são constantes em algumas
displasias. Consideráramos atualmente esta análise de Bimler CCC como o
mis completo por sintetizar e sedimentar com simplicidade o que os demais
autores foram realizando através de estudos sérios, o que ocorre no crânio e na
face do paciente, antes, durante e depois do tratamento de correções dento-
maxilo-faciais.

Conclusão
Com base na fórmula facial cujos valores médios angulares e lineares
possibilitam uma visão rápida e objetiva do que está ocorrendo no crânio e na
face do paciente, a cefalometria se nos apresenta como meio auxiliar de
diagnóstico, sabemos se o perfil ósseo anterior é do tipo côncavo, reto ou
convexo. Se os ângulos básicos ou basais são harmoniosos entre si ou se na
mistura existem variantes extremas D / L característica da mordida aberta
estrutural, ou como a L / D típica da sobremordida estrutural; se o tipo facial
é profundo dolichoprosopo D próprio da face larga, com crescimento
horizontal, se do tipo facial médio mesoprosopo M com crescimento normal
ou neutro, e se a face é estreita do tipo leptoprosopo ou brachitipo L com
crescimento vertical será possível obter bom equilíbrio na correção com o
centro mastigatório e o fator seis coincidindo com o ponto apical do primeiro
pré-molar e as medidas lineares harmoniosas depois do tratamento, isto é, o
maxilar com a mandíbula e a posição temporal assim com o desnível ósseo
anterior överjet¨ igualmente, se os ângulos dos incisivos superior e inferior e o
ângulo interincisal são harmoniosos e equilibrados entre si.
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