Artigo Indito

Caninos Superiores Retidos: Preceitos Clnicos e Radiogrficos

Impacted Maxillary Canines: Clinical and Radiographic Norms

Resumo

Daniela Gamba Garib

Este trabalho visa abordar os aspectos relacionados aos caninos superiores retidos, incluindo a epidemiologia, a etiologia, o diagnstico e as opes de tratamento. Apesar do canino superior representar o dente que mais freqentemente apresenta anomalias de irrupo, depois dos terceiros molares, a prevalncia da reteno de caninos, na populao, baixa. Sua etiologia multifatorial envolve fatores gerais e locais. Atribui-se grande importncia realizao do diagnstico precoce, na tentativa de prevenir a reteno do canino superior com trajeto ectpico de irrupo, interagindo, para este fim, aspectos clnicos e radiogrficos. Existem vrias condutas para o tratamento da reteno, selecionadas segundo o posicionamento dos caninos, a presena de alteraes patolgicas locais, as caractersticas da m ocluso, e a idade e disponibilidade do paciente.
Introduo

talmente para a esttica, alm de constiturem dentes chave para a funo do sistema estomatogntico. Portanto, diante de um caso de reteno de caninos, o ortodontista preocupa-se em realizar o mximo esforo com intuito de posicion-los no arco dentrio, contando, para isto, com a interao de outras reas da Odontologia como a Radiologia, a Cirurgia e a Periodontia.
I - Definio

Considera-se um canino retido aquele que, passada a poca normal de irrupo, no encontra-se presente no arco dentrio, e no entanto no apresenta mais potencial de irrupo, pois sua raiz est completamente formada; ou quando o dente homlogo est irrompido a pelo menos 6 meses, com formao radicular completa9.
II - Prevalncia

A presena dos caninos superiores no arco dentrio contribui fundamen-

Os caninos superiores so os dentes que mais freqentemente apresentam anomalias eruptivas depois dos terceiros molares13, 16, 17, 18. Esta assertiva justifica-

Daniela Gamba Garib A Jos Fernando Castanha Henriques B Marcos Roberto de Freitas C Guilherme dos Reis Pereira Janson D
A

Unitermos: Caninos superiores; Dente impactado; Irrupo ectpica.

Aluna de ps-graduao, ao nvel de Mestrado, do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Professor Titular e coordenador do curso de Doutorado do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Professor Associado e coordenador do curso de Mestrado do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Professor Associado do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e coordenador do curso de especializao FUNBEO

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se pelo fato dos caninos se desenvolverem em uma posio alta no processo alveolar, acima de todos os outros dentes permanentes em formao. Assim, descreve um trajeto de irrupo mais longo e duradouro, que o torna mais susceptvel a fatores etiolgicos diversos e a uma trajetria ectpica de irrupo. A prevalncia da reteno de caninos superiores varia, segundo os autores, de 0,9 a 2,5% 2, 6, 9, 13, 16, 17, 18, 19. Esta anomalia manifesta-se com mais freqncia unilateralmente, em 75 a 95% dos casos2, 13, 16, 17, 18; no sexo feminino, duas a trs vezes mais que no sexo masculino 2, 16, 17; e por palatino, em 60 a 80% dos casos7, 13, 16, 18.
III - Etiologia

A etiologia da reteno de caninos superiores multifatorial, incluindo fatores gerais e locais.

III.1 - Fatores gerais

As principais causas de ordem geral abrangem fatores hereditrios, distrbios endcrinos e sndromes com malformaes craniofaciais 2, 17, 18.
III.2 - Fatores locais

H uma diversidade de causas locais, citadas na literatura, que podem alterar o trajeto de irrupo e

reter os caninos superiores: o fato de possurem um trajeto de irrupo longo e tortuoso, e serem um dos ltimos dentes, por mesial dos primeiros molares, a irromper na cavidade bucal 2, 5, 16, 17 ; a falta de espao no arco dentrio2, 7, 17, 18; os distrbios na seqncia de irrupo dos dentes permanentes2, 17; o trauma dos dentes decduos2, 17; a agenesia dos incisivos laterais permanentes2, 7, 13, 17 ; a m posio do germe dentrio, a dilacerao radicular e a anquilose dos caninos permanentes2, 17; a reteno prolongada (usualmente considerada conseqncia e no a causa da reteno do canino permanente)18 ou a perda prematura do canino decduo predecessor17; a presena de cistos, tumores ou supranumerrios na regio, servindo como obstculos17, 18; e a fissura alveolar2,17. Um estudo de JACOBY7 demonstrou que a falta de espao no arco apresenta uma maior relao com a reteno dos caninos por vestibular, j que 85% dos caninos retidos por palatino possuem espao suficiente no arco dentrio, enquanto em 83% dos casos de caninos retidos por vestibular, h uma discrepncia dente-osso negativa. O posicionamento dos germes dos dentes permanentes no processo alveolar explica estas correla-

es. Os germes do incisivo lateral e do primeiro pr-molar localizam-se atrs da face palatina do germe do canino superior. Desta maneira, a deficincia de espao no arco dentrio no permite que os caninos assumam um trajeto de irrupo em direo ao palato. Portanto, o canino superior somente poder ficar retido por palatino se houver espao disponvel.
IV - Diagnstico

O diagnstico da reteno de caninos realizado pela interao entre aspectos clnicos e radiogrficos.
IV.1 - Exame Clnico

Quando o paciente possui a dentadura permanente completa, e contudo, um ou ambos caninos permanentes esto ausentes, com persistncia ou no dos caninos decduos, provavelmente os caninos encontram-se retidos, visto que a prevalncia de agenesia destes dentes muito baixa. Neste caso, o exame radiogrfico apenas confirmaria o diagnstico clnico. Porm, ainda na fase de dentadura mista, h sinais clnicos e radiogrficos que possibilitam a realizao de um diagnstico precoce da irrupo ectpica dos caninos superiores2, 5, 6, 16, 17 . Um dos sinais clnicos mais

FIGURA 1 - No diagnstico precoce da irrupo ectpica dos caninos superiores, atribui-se grande importncia ao posicionamento dos incisivos laterais permanentes superiores, a partir do perodo intertransitrio da dentadura mista. Neste caso, em que o incisivo lateral esquerdo apresenta-se muito inclinado para distovestibular em comparao com seu homlogo, deve-se requisitar um exame radiogrfico para verificar o trajeto de irrupo dos caninos superiores permanentes.

FIGURA 2 - Palpao digital da bossa dos caninos, na superfcie vestibular do processo alveolar, acima dos caninos superiores decduos.

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evidentes relaciona-se ao posicionamento dos incisivos laterais permanentes. A inclinao exagerada de sua coroa para distal e/ou vestibular, durante a fase do patinho feio, sugere um trajeto ectpico de irrupo do canino permanente5, 6, 16 (FIG. 1). Um segundo sinal clnico, de grande importncia, a ausncia da salincia (bossa) do canino permanente durante a palpao digital da superfcie vestibular do processo alveolar, por distal do incisivo lateral (FIG. 2). A presena de uma salincia nessa regio, correspondente coroa do canino, a partir do final do perodo intertransitrio da dentadura mista16, traduz um prognstico favorvel para a sua irrupo5, 6. Portanto, se os caninos no puderem ser palpados nesta fase, ou se forem palpados por palatino, um exame radiogrfico ser necessrio para a complementao do diagnstico.
IV.2 - Exame radiogrfico

Usualmente, os exames radiogrficos necessrios para o diagnstico e localizao dos caninos superiores retidos so as radiografias panormica e periapicais pela tcnica de Clark. Na radiografia panormica, localiza-se o canino retido no processo alveolar, tanto no sentido mesiodistal

como vertical, alm de visualizarmos a angulao de seu longo eixo em relao linha mdia, o grau de desenvolvimento radicular e sua relao com os dentes vizinhos (FIG. 3). LINDAUER9 e colaboradores identificaram precocemente, durante a dentadura mista, 78% dos caninos destinados a ficar retidos, pela anlise da relao entre a ponta de cspide do canino no irrompido e a raiz do incisivo lateral permanente, na radiografia panormica. Concluram que, quando a ponta de cspide dos caninos se localizava por mesial do longo eixo do incisivo lateral irrompido, ocorria reteno palatina dos caninos (FIG. 4A). Quando a ponta de cspide encontrava-se sobreposta metade distal da raiz do incisivo lateral, a reteno palatina dos caninos poderia ocorrer (FIG. 4B). No entanto, quando a ponta de cspide estava por distal do incisivo lateral, no sobreposta, a grande maioria dos caninos irrompia normalmente no arco dentrio (FIG. 4C). Para completar o diagnstico do posicionamento dos caninos retidos, estes so localizados no sentido vestibulolingual por meio de duas radiografias periapicais, com o ngulo horizontal de incidncia dos raios-X modificado na segunda radiografia (tcnica de localizao radiogrfica de

Clark). Durante a interpretao das periapicais, a radiografia orto-radial (ngulo horizontal de incidncia dos raios-X paralelo s faces proximais) deve ser utilizada para analisar a relao do canino retido com os dentes vizinhos, a presena de reabsoro radicular nos incisivos laterais permanentes ou a presena de qualquer outra alterao patolgica local. Na segunda radiografia periapical, meso ou disto-radial, analisa-se a posio do canino em relao aos dentes vizinhos, comparativamente a sua posio na tomada orto-radial. Se o canino no irrompido movimenta-se na

C
FIGURA 4 - Ainda na dentadura mista, analisando-se a relao entre a ponta de cspide do canino no irrompido com a raiz do incisivo lateral permanente, na radiografia panormica, pode-se predizer a reteno dos caninos superiores permanentes. A) a ponta de cspide do canino localizada por mesial do longo eixo do incisivo lateral traduz uma grande chance dos caninos permanecerem retidos. B) quando a ponta de cspide do canino aparece sobreposta poro distal da raiz do incisivo lateral, a reteno dos caninos pode ocorrer. C) a ponta de cspide no sobreposta raiz do incisivo lateral sugere um prognstico favorvel para irrupo dos caninos permanentes.

FIGURA 3 - Esta radiografia panormica demonstra a reteno bilateral dos caninos superiores permanentes, possibilitando a localizao destes dentes tanto no sentido mesiodistal como vertical, a visualizao da angulao de seus longos eixos em relao linha mdia, o grau de desenvolvimento radicular e a suas relaes com os dentes vizinhos.

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mesma direo do feixe de raios-X, ele encontra-se por palatino, e se movimenta-se em direo oposta, encontra-se por vestibular2,16 (FIG. 5 e 6).
V - Tratamento V.1 - Tratamento Precoce

tratamento consiste em posicion-los no arco dentrio. Segundo BISHARA2, a extrao do canino retido deve se restringir apenas aos seguintes casos: a) Se estiver anquilosado e no puder ser transplantado;

b) Se apresentar reabsoro externa e/ou interna; c) Se sua raiz estiver com uma grande dilacerao; d) Se a impaco for severa, ou seja, se a posio do canino for desfavorvel, com risco de reabsoro radicular

Quando diagnostica-se precocemente a irrupo ectpica dos caninos superiores, o profissional poder implementar medidas teraputicas, na tentativa de prevenir a reteno do dente envolvido. A extrao do canino decduo predecessor, quando o canino permanente apresentar metade a dois teros de sua raiz formada, poder normalizar seu trajeto de irrupo2, 4, 16, 17. ERICSON & KUROL4, em 1988, avaliaram longitudinalmente o efeito da extrao precoce do canino decduo, sobre o trajeto de irrupo de caninos superiores com desvio para palatino, mostrando que em 78% dos casos, obteve-se sucesso com esta abordagem precoce. Segundo este estudo, a alterao positiva no trajeto irruptivo ocorreu at 12 meses aps a exodontia do canino decduo, e portanto, se aps esse prazo no for notada nenhuma alterao, deve-se realizar um tratamento alternativo, como o tracionamento ortodntico. Contra-indica-se este tipo de conduta precoce em casos de diagnstico tardio (pice completo), em que o canino permanente no apresenta mais potencial de irrupo; em casos que demonstram reabsores radiculares dos incisivos; ou ainda quando os caninos assumem um trajeto de irrupo muito horizontal4. Na dentadura permanente, ou perante o insucesso do tratamento precoce, existem duas atitudes teraputicas possveis, a extrao do canino retido, ou sua colocao no arco dentrio, por meio de procedimentos cirrgico-ortodnticos ou puramente cirrgicos.
V.2 - Extrao do canino retido

Image

Filme Objeto

Raios-X
FIGURA 5 - Desenho esquemtico da tcnica de localizao radiogrfica de Clark. importante notar que, na imagem, a estrutura localizada por palatino (mais prxima ao filme) acompanha o deslocamento do feixe de raios-X, enquanto a estrutura localizada por vestibular, desloca-se para o lado oposto.

Devido importncia esttica e, principalmente funcional dos caninos superiores, a primeira opo de

Orto-radial

Meso-radial

FIGURA 6 - Radiografias periapicais pela tcnica de Clark: na segunda radiografia (meso-radial), a coroa do canino apresenta-se deslocada para mesial em comparao tomada orto-radial, denunciando que a coroa do canino retido encontra-se por lingual.

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dos incisivos adjacentes durante o tracionamento ortodntico; e) Se a ocluso for aceitvel com os primeiros pr-molares na posio dos caninos; f) Se houver alteraes patolgicas locais que impeam o tracionamento dentrio; g) Se o paciente no desejar se submeter ao tratamento ortodntico. Ainda, enfatizou que, nos casos planejados com extrao de pr-molares superiores, se possvel, importante postergar a remoo destes dentes at que os caninos comecem a ser tracionados. Assim, diante do fracasso do tracionamento, o planejamento pode ser alterado, com a extrao dos prmolares sendo substituda pela extrao dos caninos retidos. Quando indica-se a extrao dos caninos retidos, o procedimento subseqente incluir uma das seguintes opes: mesializao ortodntica dos dentes posteriores para fechar o espao dos caninos; osteotomia para mesializar todo o segmento posterior; ou a reposio prottica do canino com prtese fixa convencional, adesiva ou prtese sobre implante. Alm dos fatores relacionados prpria m ocluso, como a posio do canino retido e a discrepncia de modelo, outros fatores deveriam ser considerados na deciso pela extrao do dente envolvido: no s a idade e disponibilidade para realizar um tratamento longo, mas tambm as condies econmicas, periodontais, dentrias e de sade geral do paciente16.

V.3 - Exposio cirrgica seguida de tracionamento ortodntico do canino retido

Este procedimento representa o tratamento preferencial. Consiste no acesso cirrgico ao canino retido para fixao de um acessrio ortodntico, por meio do qual aplica-se uma fora para realizar o seu tracionamento, at posicion-lo corretamente no arco dentrio. Obviamente, sempre que necessrio, antes da cirurgia, o paciente dever ser submetido a uma interveno ortodntica prvia, com vistas a se obter espao suficiente para o futuro alinhamento do canino no arco dentrio.
a) Tcnica cirrgica

A escolha da tcnica cirrgica para expor os caninos retidos fundamenta-se, principalmente, nas condies periodontais esperadas ao final do tratamento. O melhor procedimento cirrgico , pois, aquele que possibilita a obteno de uma largura suficiente de mucosa ceratinizada, sem recesso gengival ou perda de insero ssea alveolar ao trmino do tracionamento ortodntico. A tcnica do retalho reposicionado em sua posio original (FIG.7 e 8)

envolve o levantamento do retalho gengival, a remoo do tecido sseo at expor a coroa do canino retido, a fixao de um acessrio neste dente e o reposicionamento do retalho, cobrindo totalmente a rea cirrgica. Desta forma, apenas o amarrilho tranado ficar visvel na cavidade bucal, sendo o tracionamento do dente realizado em campo fechado. prioritrio que o amarrilho de tracionamento fique posicionado no centro do processo alveolar, para determinar uma quantidade adequada de mucosa ceratinizada por vestibular, quando o dente atravessar a mucosa bucal 3. Se o dente irromper na cavidade bucal atravs da mucosa alveolar, alm do prejuzo esttico, o periodonto de proteo ficar comprometido, necessitando, provavelmente, de um enxerto gengival ao final do tratamento. Outro procedimento cirrgico consiste na tcnica do retalho reposicionado apicalmente (FIG. 9), em que um retalho gengival levantado, remove-se o tecido sseo que recobre o dente retido, e ento, o retalho suturado apicalmente, deixando a coroa dentria exposta. Aps duas semanas, fixa-se o acessrio na coroa dentria para o incio do tracionamento ortodntico, em campo aberto.

FIGURA 7 - Retalho reposicionado em sua posio original, cobrindo a coroa do canino retido aps a fixao do acessrio para o tracionamento.

FIGURA 8 - Seqncia clnica da tcnica do retalho reposicionado em sua posio original.

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A literatura tem demostrado resultados mais favorveis para o tracionamento realizado em campo fechado, tanto em relao esttica, como em relao s caractersticas anatomo-funcionais do periodonto ao final do tratamento1, 3, 15 .
b) Mtodos para fixao do acessrio

O laamento ao nvel do colo dental com fio de amarrilho constitui um mtodo pouco utilizado atualmente, pois apresenta muitas desvantagens: necessita extensa osteotomia para amarrar o fio na poro cervical do dente, comprometendo as condies periodontais ao final do tratamento; pode causar reabsoro externa na poro cervical da raiz, pelo trauma mecnico que imprime sobre as clulas do periodonto; e permite um menor controle da direo de tracionamento, podendo implicar na alterao da posio do incisivo lateral adjacente2, 16, 17. Hodiernamente, o mtodo mais utilizado, com vantagens indiscutveis, a colagem direta do acessrio ortodntico ao esmalte do dente retido. Necessita de mnima osteotomia, apenas o suficiente para expor uma parte do esmalte para a realizao da colagem. Possibilita, tambm, a seleo do local a ser colado, de acordo com a direo do movimento desejado pelo ortodontista, isto , quanto mais horizontal o canino encontrar-se, mais para incisal o acessrio deve ser colado, visando a verticalizao do dente 2,16. Outro mtodo de fixao consiste na perfurao vestibulolingual do tero incisal da coroa para fixao do fio de amarrilho. Est indicado quando no possvel a manuteno de um campo seco para a realizao da colagem direta de um acessrio ortodntico11.
c) Tracionamento ortodntico

tria, enquanto os aparelhos removveis se ancoram nos dentes e em todo o palato e processo alveolar (ancoragem dentomucossuportada), podendo ser usados inclusive no arco inferior com esta finalidade12. H algumas desvantagens no uso dos aparelhos removveis, pois necessitam de muita cooperao do paciente, utilizam foras intermitentes e proporcionam um controle mais limitado da movimentao dentria. No entanto, constituem a nica opo em casos com ancoragem dentria deficitria, com perdas mltiplas de dentes e/ou suporte sseo reduzido devido doena periodontal16. A fora de tracionamento deve ser suave, ou seja, no ultrapassando 60 gramas (2 onas)2, e pode ser produzida por molas, elsticos ou magnetos14. A fora possui direo predominantemente extrusiva, mas os componentes horizontais de fora (distal e vestibular) podero ser associados de acordo com a posio do canino retido. Quando a coroa do dente estiver

suficientemente exposta na cavidade bucal, substitui-se o acessrio ortodntico de tracionamento por um brquete, com o objetivo de posicionar o canino corretamente no arco dentrio.
d) Prognstico e riscos do tracionamento ortodntico

O prognstico do tracionamento depende da posio do canino retido em relao aos dentes adjacentes, da angulao de seu longo eixo, de sua altura no rebordo alveolar, da presena de dilacerao radicular e possvel presena de anquilose2, 8, 16, 17. Quanto mais horizontal e medialmente localizado, mais pobre o prognstico do tracionamento2, 8. Quando inicia-se o tracionamento na fase final da rizognese, porm antes do fechamento do pice radicular, o prognstico mais favorvel, pois h menos chances de ocorrer anquilose apical e dilacerao radicular10. A opo pelo tracionamento ortodntico do canino retido envolve riscos como anquilose, descolorao,

FIGURA 9 - Retalho reposicionado apicalmente, aps o qual traciona-se o canino retido em campo aberto.

FIGURA 10 - O aparelho fixo pode ser utilizado para o tracionamento de caninos retidos. O fio de ligadura, fixado ao canino, amarrado ao arco de nivelamento para proporcionar a fora extrusiva. A ancoragem permanece apenas dentosuportada.

O tracionamento dos caninos pode ser realizado com uma diversidade de aparelhos fixos ou removveis (FIG. 10 e 11). Os aparelhos fixos proporcionam ancoragem exclusivamente den-

FIGURA 11 - Um tipo de aparelho removvel utilizado para o tracionamento de caninos retidos. Apresentam ancoragem dentomucossuportada, porm aplicam foras intermitentes, uma vez que so removidos durante as refeies.

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desvitalizao e reabsoro radicular do dente retido e dos dentes adjacentes, recesso gengival e deficincia de mucosa ceratinizada16. Portanto, no incio do tratamento, fundamental que o paciente seja informado sobre estes riscos.
V. 4 - Transplante Autgeno

O transplante dentrio, um procedimento exclusivamente cirrgico, constitui outra alternativa para a co-

locao do canino retido no arco dentrio. Consiste na extrao do canino retido, que imediatamente transplantado para um alvolo artificial realizado no rebordo alveolar. O transplante pode ser indicado quando a posio do canino inviabiliza o tracionamento ortodntico. Porm, o profissional dever estar ciente das desvantagens desta conduta, j que a necrose pulpar e as reabsores radiculares so freqentes,

havendo risco de perda do elemento dentrio transplantado11. Agradecemos ao Dr. Osny Ferreira Jnior, professor de Cirurgia do Departamento de Estomatologia, e Dra. Mrcia Yuri Kawauchi, aluna do curso de ps-graduao em Ortodontia ao Nvel de Doutorado, ambos da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, pela colaborao na ilustrao deste artigo.

Abstract

This study aims to approach the aspects related with impacted maxillary canines, including the epidemiology, etiology, diagnosis and treatment procedures. In despite of maxillary canines most frequently display anomaly of eruption after the third molars, the incidence of cuspid

impaction is low. Its etiology is multifatorial, involving generalized and localized causes. Its important to make the early diagnosis, to prevent the impaction of maxillary canine with eruption ectopic trajetory, integreting to this both clinical and radiographic aspects. There are several treatment

alternatives, chosen according to the dental position, presence of localized patologic changes, features of malocclusion, and patient age and disponibility.
Uniterms: Ectopic eruption; impacted

teeth; Maxillary canines.

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