Artigo de Divulgação

Bionator e as Desordens Temporomandibulares

(DTM): Mito ou Realidade?
Bionator and Temporomandibular Disorders: Fact or Fiction?

Resumo como fator etiológico contribuinte para

A utilização de aparelhos ortopédicos
funcionais na correção da má oclusão de
Classe II, têm sido rotina na prática orto-
dôntica. Considerando o modo de ação
Marcos Roberto Ana Cláudia de
destes aparelhos que são construídos em
de Freitas Castro F. Conti uma posição anteriorizada de mandíbula,
a participação ou não destes aparelhos na
etiologia das desordens temporomandibu-
lares consiste no objetivo deste artigo. Foi
realizada uma revisão de literatura perti-
nente ao uso do bionator e sua influência
nas desordens temporomandibulares. A
anteriorização dos côndilos, apontada
como um fator de risco, e a possível indi-
cação deste aparelho no tratamento de pa-
cientes com deslocamento anterior do dis-
co articular também foram discutidas.
INTRODUÇÃO
A possível relação entre a posição con-
dilar, o tratamento ortodôntico-ortopédi-
co, e as Desordens Temporomandibulares
tem chamado a atenção de pesquisadores
já há algum tempo. Considerado como te-
rapia das desordens da ATM por alguns e
outros, a protrusão mandibular tem sido
largamente utilizada em nossos dias.
Com o objetivo de, estimular o cresci-
mento na região do côndilo e fossa man-
dibular, tal procedimento pode ser utili-
zado como terapia de pacientes Classe II,
divisão 1, de origem esquelética, causa-
da pela retrusão mandibular.
Balters em 1960 desenvolveu um apa-
relho ortopédico baseado nos trabalhos de
Robin, Andresen e Haupl, que por ser me-
nor e mais elástico comparado aos
ativadores, aumentava sua eficiência e fa-
cilitava seu uso durante o dia. Este apare-
lho foi chamado de bionator, e seu dese-
nho visava aproveitar a postura lingual,
construído em uma posição anteriorizada
da mandíbula com os incisivos de topo a
topo. Devido à construção do aparelho com
a mandíbula anteriorizada, os côndilos são
retirados de sua posição para uma posição
mais anterior, sendo que alguns auto-
res4,14,26 preconizam a utilização deste tipo
de aparelho como terapia nos casos de dis-
função da ATM. Outros autores consideram

Marcos Roberto de Freitas *

Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti **
Paulo César Rodrigues Conti ***
José Fernando Castanha Henriques ****
Guilherme dos Reis Pereira Janson *****

*
Professor Associado e coordenador do curso de Mestrado do Departamento de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP
**
Aluna do Curso de Pós-graduação em Ortodontia ao nível de Mestrado pela Faculdade de Odontologia de Bauru-
Unitermos: USP e Docente de Ortodontia da Universidade Paulista- Campus Bauru.
***
Professor Doutor do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP
Bionator; Desordens ****
Professor Titular e coordenador do curso de Doutorado do Departamento de Ortodontia da Faculdade de
Temporomandibula- Odontologia de Bauru-USP
*****
res; Etiologia. Professor Associado do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e coordenador
do curso de especialização FUNBEO

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 80-84, set./out. 2000 80

a possível participação desta modalida-
de terapêutica como fator etiológico das
desordens da ATM, já que estas desor-
dens apresentam uma etiologia de ca-
ráter multifatorial12, muitas vezes asso-
ciadas com fatores psicossociais (hábi-
tos parafuncionais, estresse, etc.).
Devido à falta de unanimidade na
literatura pertinente aos efeitos do bi-
onator na articulação temporomandi-
bular, faz-se necessário a realização
desta revisão de literatura, uma vez
que o bionator faz parte da rotina or-
todôntica, e o conhecimento dos efei-
tos desta terapia adquire um papel im-
portante tanto no diagnóstico destas
desordens como para fins legais.
REVISÃO DE LITERATURA
Os efeitos causados na ATM com o
uso de aparelhos ortopédicos vem sendo
estudados desde que estes aparelhos fo-
ram introduzidos para a correção das de-
sarmonias sagitais dos arcos dentários.
A falta de consenso em relação à capaci-
dade adaptativa da ATM diante de alte-
rações estruturais e de caráter funcional
motivou os pesquisadores a investigar
sobre os efeitos destes aparelhos, que
agem deslocando os côndilos para ante-
rior e inferior, possivelmente gerando um
desequilíbrio na articulação.
Em 1971, STOCKLI22 se propôs a
desvendar a capacidade adaptativa da
mandíbula no período de crescimento,
quando submetida a tratamento orto-
pédico funcional, utilizando 8 macacos
(Macaca irus) em fase de crescimento.
De acordo com seu trabalho, observou-
se um grau de adaptação com 25 dias,
sendo que a nova posição mandibular
não apresentava recidiva mesmo com
90 dias após a remoção do aparelho,
quando este foi utilizado por um perío-
do de 180 dias. Não foram observadas
alterações histopatológicas.
A capacidade adaptativa histológi-
ca da ATM foi estudada por McNAMA-
RA Jr e CARLSON8 em 1979. Eles utili-
zaram 28 animais (Macaca mulatta),
divididos em 14 com protrusão man-
dibular e 14 do grupo controle, sem ne-
nhum tratamento. Os animais foram
sacrificados de 2 a 24 semanas após a
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instalação dos aparelhos. Foram ana-
lisadas as respostas da ATM em cará-
ter quantitativo e qualitativo. A adap-
tação da ATM foi expressa pelas alte-
rações nas camadas de crescimento da
cartilagem condilar, mostrando-se evi-
dentes a partir da segunda semana,
atingindo o seu pico entre 4 e 6 sema-
nas. Estas respostas adaptativas foram
observadas na borda posterior e
póstero-superior do côndilo. Os resul-
tados demonstraram que a ATM pos-
sui uma alta capacidade adaptativa em
resposta a alterações biofísicas e quí-
micas durante o crescimento.
Um estudo similar foi concluído por
McNAMARA Jr., HINTON e HOFFMAN9,
em 1982, sendo que, desta vez, a ca-
pacidade adaptativa da ATM foi ava-
liada em animais após o período de
crescimento. Das 12 macacas (Rhesus)
do estudo, apenas 6 exibiram respos-
tas qualitativas semelhantes aos ani-
mais jovens do estudo anterior, sendo
que estas respostas eram quantitativa-
mente inferiores. De acordo com os
autores, a adaptação da ATM ocorre
mesmo em animais adultos, porém es-
tas respostas são variáveis e limitadas.
Os efeitos induzidos pelo ativador que
causam o deslocamento da mandíbula
não se atribuem apenas a um crescimen-
to maior e uma mudança na direção de
crescimento do côndilo, mas também a
remodelação que ocorre na cavidade
glenóide. Estes efeitos foram encontra-
dos por BIRKEBAEK, MELSEN e TERP1,
em 1984, baseados num estudo em 23
crianças que se submeteram a tratamen-
to com aparelho ortopédico, e que rece-
beram implantes metálicos nos maxila-
res. A avaliação dos dados foi realizada
em radiografias e em laminografias an-
tes e após 10 meses de tratamento.
SCHNEIDERMAN e CARLSON20, em
1985, também encontraram remodela-
ção condilar em estudo radiográfico rea-
lizado com macacos, e afirmaram que a
capacidade de adaptação da ATM pode
ocorrer em animais adultos, dependen-
do da presença ou não de tecido con-
juntivo nas superfícies da articulação.
O emprego de aparelhos ortopédicos
como coadjuvantes no tratamento de pa-
cientes com desordens temporomandibu-
lares foi divulgado por WILLIAMSON25
em 1986. Uma paciente com 20 anos de
idade que apresentava dor, estalido e li-
mitação de abertura foi tratada com apa-
relho ortopédico. Esta terapia proporcio-
nou um avanço mandibular e um alívio
dos sintomas da paciente.
Outros autores que indicaram o em-
prego de aparelhos ortopédicos no tra-
tamento de pacientes com DTM foram
GRABER e NEWMAN5, em 1987. Esta
indicação também é válida para pacien-
tes adultos, creditando ao bionator um
efeito de relaxamento muscular quan-
do utilizado para dormir.
Em 1987, PULLINGER et al.16 ava-
liou a posição condilar em relação a alte-
rações oclusais, em 44 jovens que não
haviam se submetido a tratamento orto-
dôntico prévio e nem apresentavam si-
nais de DTM. Constatou-se com o em-
prego de tomografias que os jovens com
má oclusão de Classe II, divisão 1, apre-
sentaram os côndilos mais anterioriza-
dos, e que a distribuição das más oclu-
sões ocorre em proporções similares em
pacientes de DTM e numa população as-
sintomática.
Neste mesmo ano, McNAMARA Jr.
e BRYAN10 controlaram cefalometrica-
mente 11 macacos (Rhesus), que uti-
lizaram aparelhos protrusivos, para
verificar a resposta mandibular e com-
parar com um grupo controle de 12
animais. Demonstrou-se que os ani-
mais do grupo com aparelho apresen-
taram um crescimento de 5 a 6 mm a
mais que os do grupo controle, con-
trariando a hipótese de que a mandí-
bula apresenta um crescimento deter-
minado geneticamente.
Ainda em 1987, WITZIG e SPAHL26
detectaram que, com o uso do bionator,
a mandíbula é protruída e abaixada con-
tribuindo para uma descompressão da
ATM e prevenindo os problemas de
artrose. A utilização deste aparelho ain-
da elimina a dor e o desconforto, contri-
buindo no tratamento de pacientes com
disfunção da ATM. Os autores ainda
afirmam que a nova posição mandibular
deve ser estabilizada com os desgastes
seletivos realizados no acrílico do apa-
81
relho, possibilitando a intercuspidação
dos dentes posteriores, e que esta nova
posição mandibular vai ser compensa-
da com o crescimento do côndilo.
Em 1988, OWEN14 relatou o empre-
go do bionator nos pacientes que não
respondem bem à terapia com placas
miorelaxantes. O aparelho só foi con-
feccionado com avanço mandibular nos
casos com deslocamento anterior do
disco. Apesar deste aparelho funcionar
bem para muitos pacientes, em outro
trabalho publicado neste mesmo ano,
OWEN15 relatou que alguns pacientes
que utilizaram aparelhos ortopédicos
funcionais continuavam a apresentar
os côndilos posteriorizados. Quando os
aparelhos ortopédicos funcionais eram
utilizados em pacientes com estalido
recíproco, de 2 a 3% dos pacientes ain-
da apresentavam o estalido após o tér-
mino do tratamento.
OP HEIJ, CALLAERT e OPDEBEECK13,
em 1989, compararam os efeitos do bi-
onator quando este era construído em
máxima propulsão funcional e com os
incisivos em topo a topo. Segundo os
resultados obtidos com a utilização de
radiografias antes e 1 ano pós tratamen-
to, a natureza e a magnitude dos efei-
tos do tratamento diferem significante-
mente quando o grau de protrusão é al-
terado. O aumento do avanço mandi-
bular além da posição de topo a topo
não aumenta o crescimento do ramo,
mas torna-se mais efetivo na correção
da relação sagital, provavelmente devi-
do ao maior abaixamento do côndilo.
Estes resultados demonstraram um di-
morfismo sexual, pois os efeitos do tra-
tamento foram mais significantes nos
meninos comparando com as meninas
do grupo de maior propulsão funcional.
A restrição de crescimento maxilar tam-
bém foi avaliada, e o grupo com avanço
até a posição de topo a topo exibiu re-
sultados melhores em relação ao de
maior propulsão funcional.
Em 1990, MAMANDRAS e ALLEN7,
realizaram um estudo comparando 2
grupos de 20 pacientes que se submete-
ram à terapia com bionator, em condi-
ções similares de quantidade de avan-
ço, tempo de tratamento e previsão do
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potencial de crescimento. Os grupos fo-
ram definidos de acordo com o sucesso
no tratamento, sendo o grupo que obte-
ve 3.5mm ou mais de avanço do
pogônio considerado de melhor respos-
ta do que o grupo que obteve menos de
3mm. Os autores encontraram que os
pacientes de melhor resposta ao trata-
mento apresentavam um crescimento
atrasado da mandíbula antes do trata-
mento, e o aparelho ortopédico elimi-
nava os fatores que implicavam neste
atraso, favorecendo o crescimento man-
dibular. Conclui-se que os indivíduos
que exibiam uma mandíbula menor ti-
nham mais chances de se beneficiar com
a utilização de aparelhos ortopédicos.
De acordo com um estudo realiza-
do neste mesmo ano por WARD,
BEHRENTS e GOLDBERG24, a pressão
do fluído sinovial após a protrusão
mandibular aumenta mas retorna em
duas horas ao nível normal, enquan-
to na situação de retrusão mandibular
este aumento na pressão retorna ape-
nas parcialmente ao nível normal.
THOMPSON23, em 1994, avaliou o
crescimento condilar de pacientes du-
rante o tratamento ortodôntico e con-
cluiu que tanto os casos onde ocorreu
um crescimento evidente como os ca-
sos onde quase não se observou cres-
cimento, apresentavam as mesmas
chances de desencadear DTM. Isto por-
que quando não ocorrer crescimento
no côndilo durante a movimentação
dentária, o espaço funcional livre é
ocupado e ocorre uma rotação mandi-
bular para trás e para baixo, podendo
ocasionar estalidos e outros sintomas
na ATM. Nos casos onde a movimen-
tação dentária não invade o espaço
funcional livre e ocorre crescimento
condilar, e mesmo assim observa-se a
presença do estalido, pode ser que a
rapidez na movimentação dentária
tenha impedido a compensação.
A alteração na função da ATM pode
estimular uma alteração na sua forma.
Esta conclusão de CLARK e GRABER2,
em 1995, foi baseada na utilização de
aparelhos ortopédicos reposicionadores
da mandíbula durante a fase de cresci-
mento. Este fato sugere o emprego do
“twin block” como alternativa de trata-
mento para pacientes com DTM devido
ao deslocamento anterior do disco. Este
aparelho promove um deslocamento da
mandíbula para anterior o que poderia
ocasionar a recaptura do disco, alivian-
do o processo de dor na ATM.
Neste mesmo ano, McNAMARA Jr.,
SELIGMAN e OKESON11, realizaram
uma revisão de literatura sobre os fa-
tores oclusais e ortodônticos como pos-
síveis fatores etiológicos das DTM. Fo-
ram considerados fatores como: sobre-
mordida, mordida aberta, trespasse ho-
rizontal acentuado, mordida cruzada,
perda de suporte dentário posterior, con-
tatos prematuros em relação cêntrica
(RC), contatos em lado de trabalho e
balanceio, deslize de RC para a máxima
intercuspidação habitual (MIH), guias de
desoclusão e a presença de hábitos
parafuncionais. Os autores citam cinco
destes fatores que conjuntamente do-
bram as chances de um paciente apre-
sentar DTM:
- Mordida aberta anterior esquelé-
tica
- Diferença de RC e MIH > 4mm
- Trespasse horizontal > 6mm
- Mordida cruzada unilateral
- Ausência de 5 ou 6 dentes poste-
riores
Os primeiros três fatores podem
estar associados à artropatias, como
um resultado de alterações ósseas ou
ligamentosas da ATM. Estes fatores
representam de 10 a 20% da etiologia
das DTM. Os autores ainda relatam que
sinais e sintomas de DTM desenvolvi-
dos durante o tratamento ortodôntico
estão mais relacionados ao fator idade
do que com os mecanismos emprega-
dos na prática ortodôntica ou extrações.
Ainda em 1995, KEELING et al.6 rea-
lizaram um estudo comparando a pre-
sença de sinais e sintomas de DTM em
191 pacientes Classe II, divididos em três
grupos, sendo um grupo controle e os
outros dois tratados precocemente com
bionator ou com aparelhos extrabucais.
De acordo com os resultados, a proba-
bilidade de um indivíduo apresentar dor
na articulação era 2.3 vezes maior para
os indivíduos que já relataram esta dor
82
no início, 2.4 vezes maior para o grupo
controle e para o grupo tratado com
aparelho extrabucal comparados com o
grupo do bionator, e 2.3 vezes maior
para os indivíduos com Classe II mode-
rada ou grave (maior que 1/2 cúspide).
Nos indivíduos que já apresentavam a
dor articular no início, as chances dos
mesmos apresentarem a dor após o tra-
tamento era 7 vezes maior para o grupo
controle e grupo do aparelho extrabu-
cal comparados com o grupo do biona-
tor.
DISCUSSÃO
Os aspectos oclusais foram conside-
rados os principais fatores etiológicos das
Desordens Temporomandibulares por
muito tempo. Apesar do grande número
de publicações pertinentes a esta área li-
mitando a participação destes fatores na
etiologia das DTM, ainda permanece a
controvérsia no grau de participação des-
tes fatores. Esta controvérsia influenciou
a classe ortodôntica na busca de respos-
tas claras entre a relação ortodontia/
DTM, instigada pelo grande número de
processos judiciais que creditavam ao tra-
tamento ortodôntico, a causa do desen-
volvimento das DTM na metade da dé-
cada de 80. Nesta época surgiram algu-
mas questões sobre se o tratamento or-
todôntico causava, curava, ou não alte-
rava o quadro das DTM.
Se o tratamento ortodôntico real-
mente pudesse aumentar a incidência
de sinais e sintomas de DTM na po-
pulação tratada, surgia então uma
nova questão: O tipo de técnica ou de
dispositivos ortodônticos deveria ser
considerado?
Neste âmbito se encontram os apa-
relhos ortopédicos funcionais, que
agem modificando a função para que
a forma seja corrigida. No caso do bi-
onator, a construção do aparelho em
uma posição anteriorizada da mandí-
bula, ocasionaria um estímulo e uma
conseqüente alteração da forma dos
côndilos e fossa articular2. Estes efei-
tos estão na dependência da idade do
paciente, já que a idade mais propícia
para a utilização dos aparelhos orto-
pédicos coincide com a fase de cresci-
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mento. A utilização destes aparelhos
altera as relações do compartimento
côndilo-disco-cavidade glenóide, que
para a manutenção da normalidade
depende da capacidade adaptativa da
ATM, apresentando-se muito maior
nos indivíduos em crescimento com-
parados com indivíduos adultos9.
A correção das discrepâncias sagi-
tais ocasionada pela protrusão mandi-
bular promovida pelos aparelhos orto-
pédicos não ocorre apenas às custas de
adaptações na região da articulação,
mas principalmente por alterações den-
toalveolares, favorecendo o retorno ao
equilíbrio das relações côndilo-disco-fos-
sa articular. E mesmo que ao final do
tratamento os côndilos se encontrem
mais anteriorizados, não se pode afir-
mar que este paciente está mais suscep-
tível a desenvolver qualquer sinal ou
sintoma das DTM comparado com indi-
víduos não tratados ortodonticamente.
O aumento da pressão intraarticular
quando da protrusão mandibular
retorna rapidamente ao nível normal,
ao passo que em condições de retrusão
mandibular esta pressão não mais
retorna aos seus valores iniciais24.
O simples fato dos côndilos não se
encontrarem na posição mais posterior
da fossa articular, conceito tão defen-
dido por alguns autores como pré-re-
quisito para a prevenção de problemas
articulares, não indica uma predispo-
sição maior para problemas de origem
articular11. Em contrapartida, os apa-
relhos funcionais têm sido também
empregados para tratar pacientes com
deslocamento de disco para anterior,
quando acompanhado de sintomas do-
lorosos14. Tal filosofia de tratamento é
baseada no fato que a dor na ATM pode
ser causada pela compressão de estru-
turas retrodiscais, expostas à pressão
anormal devido à perda da proteção
natural do disco articular. Porém, atual-
mente, indica-se a utilização destes
aparelhos protrusivos por tempo limi-
tado 3, apenas para proporcionar uma
adaptação da região retrodiscal12,18,19.
Neste contexto, os aparelhos ortopédi-
cos não visam recuperar o disco per-
manentemente, mantendo-os desloca-
dos, porém sem dor, condição esta en-
contrada em aproximadamente 30% de
uma população assintomática 17. Esse
fato reforça ainda mais a contra-indi-
cação de um posicionamento posterior
do côndilo como objetivo de tratamen-
to, pois tal condição poderia passar a
pressionar uma área já adaptada, ini-
ciando processos de dor articular4.
Um outro tópico também sugerido
como conseqüência da protrusão man-
dibular, seria a presença de dores na
musculatura mastigatória devido a um
posicionamento anormal da mandíbu-
la, porém clinicamente este não é um
fato comumente encontrado em pacien-
tes com protrusão mandibular. Meca-
nismos de adaptação muscular (mio-
plasticidade) diante de novas posições
mandibulares tem sido descritos na li-
teratura. SFONDRINI et al.21 relataram
um aumento de fibras musculares re-
sistentes à fadiga e diminuição de fi-
bras sensíveis à fadiga em experimen-
to de protrusão mandibular em ratos.
Esses autores sugeriram que tal even-
to também poderia acontecer em hu-
manos, o que explicaria a baixa fre-
qüência de dores musculares em pa-
cientes tratados com ortopedia funcio-
nal. Dessa forma, parece-nos que a uti-
lização de aparelhos de protrusão man-
dibular não aumentaria o risco de sur-
gimento de sinais e sintomas de DTM.
Por outro lado, sua utilização como
terapia de recaptura permanente de
disco articular em pacientes com do-
res articulares também não encontra
suporte científico até este momento.
CONCLUSÃO
Baseado no exposto acima, conclui-
se que a utilização de aparelhos pro-
trusivos como terapia ortopédica na
correção das más oclusões de Classe II,
não aumenta os riscos de desenvolvi-
mento das DTM. A ausência de partici-
pação desta terapia na etiologia das
DTM também não indica o emprego
destes aparelhos no tratamento de pa-
cientes com desordens intra-articulares.
A adoção desta modalidade terapêuti-
ca não se baseia em achados científi-
cos que comprovem sua eficácia.
83
Abstract
The aim of this paper was to dis-
cuss the possible role of orthopedic
appliances as predisposing factor for
Temporomandibular Disorders (TMD).
The anterior condyle position usually
established for these patients used to
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Endereço para correspondência
Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti
Rua Azarias Leite, 10-38 apt. 91
Centro - Bauru-SP
CEP 17015-210
Telefax: (14) 223-5217
e-mail: anaconti@techno.com.br
not find scientific evidence to support a
relationship between orthopedic therapy
and signs and symptoms of TMD.
Key-words: Bionator; Temporo-
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associated with malposition of the
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